孤独症儿童饮食行为与营养问题

中国实用儿科杂志 2011年3月第26卷第3期 of hepatic veno-occlusive disease in pediatric patients undergo- ing hematopoietic stem cell transplantation attributed to a com- bination of intravenous heparin，oral glutamine，and ursodiol at a single transplant institution［J］. Pediatr Transplant，2010，14 （5）：618-621. ［20］ Crowther M. Hot topics in parenteral nutrition. A review of the use of glutamine supplementation in the nutritional support of patients undergoing bone-marrow transplantation and tradition- al cancer therapy［J］. Proc Nutr Soc，2009，68（3）：269-273. 2011 - 01 - 10收稿 本文编辑：陈 婕 基金项目：广州市残联孤独症流行病调查项目（穗残联函 [2008]185号） 作者单位：中山大学公共卫生学院妇幼系，广州 510080 电子信箱：jingjin@mail.sysu.edu.cn 文章编号：1005 - 2224（2011）03 - 0171 - 03 孤独症儿童饮食 行为与营养问题 静 进，刘步云 中图分类号：Ｒ72 文献标志码：B 静进，教授、博士生导师。现工作于 中山大学公共卫生学院妇幼卫生系。兼 任中华预防医学会儿童保健分会副主 任、中华预防医学会儿童少年卫生学分 会副主任等。宋庆龄儿科医学奖获得 者。 关键词：孤独症；饮食行为；营养素 Keywords：autism; eating behaviors；nutrient 1 孤独症的饮食行为问题 孤独症（autism）的病因至今不很清楚，不同类型和发 病程度上很可能存在着不同的起因和不同的问题，一些未 知的环境因素对发病可能起着某种诱导或“催化”作用，甚 至有研究认为饮食结构和某些营养素可能是孤独症发病 的潜在因素之一［1］。而且孤独症儿童较多出现饮食行为问 题，如极端偏食、拒绝食物和贪食。孤独症的不良饮食行 为可能在发育早期就显现出来，这不仅影响患儿的营养状 况与体格发育，通常也使父母束手无策而产生焦虑和困 惑，从而姑息和放任其饮食偏好。孤独症的偏食原因可能 与其嗅觉和味觉异常（迟滞或异常敏感）有关，也可能是重 复刻板行为的泛化表现，亦不排除胃肠道功能失调导致儿 童饮食异常。姑息放任或喂食不当往往导致孤独症的不 良饮食行为变得相当顽固［2］。 临床报道和相关基础研究表明，孤独症儿童对食物具 有较强的选择偏食性，他们对某些食物的种类、性状、质地 异常执着地偏好，而对另些食物则极度抗拒。如他们大多 偏爱米饭、面食、奶类、冷饮及膨化食品等，但不喜欢肉类、 水产、蔬菜水果等。有些孤独症儿童倾向只吃素不吃荤， 有的只吃面条拒吃其它食物，有的只吃深颜色蔬菜，有的 每天只吃1种蔬菜。有研究发现，孤独症儿童接受谷类食 物中的2/3，对其他食物只接受1/2，并且他们对食物的摆 放、器皿及温度等也格外关注［3］。Dominick等［4］报道，有3/4 的孤独症患儿存在饮食行为异常，超过半数以上患儿存在 食谱狭窄，1/3的儿童是通过质地选择食物。Ahearn等［3］认 为，孤独症儿童对食物具有高度选择性是他们对食物在新 环境、新事物及新形式上的抗拒，这与他们的刻板与抗拒 改变的行为特质同出一辙，是刻板行为的体现。另外，许 多孤独症儿童母亲描述患儿自幼吸吮母奶无力、喂食困 难、寻觅食物缺乏主动、吃饭速度过慢、较少吃水果、甜食 和碳酸饮料等。临床研究还发现，孤独症儿童较多出现胃 肠道异常现象，一项前瞻性研究报道孤独症儿童70%伴随 有胃肠疾病，如肠道淋巴结增大、肠黏膜异常、反流性食管 炎、慢性胃炎、慢性十二指肠炎及分解醣类不足等［5］，认为 这些合并问题可能与这类儿童肠道菌群失调、食物过敏以 及肠道消化酶水平低下有关。肠道淋巴结增大还可导致 患儿便秘或腹泻。肠道淋巴结增大被公认与食物过敏相 关，食物过敏常表现为便秘与腹泻［5］。 2 某些营养素问题 饮食结构异常可导致营养素摄入不足，严重的偏食、 挑食或贪食已经成为影响孤独症儿童生长发育的重要问 题。并且，营养素的摄取障碍又反过来影响疾病的进展， 不但影响儿童的生长发育，也可能加重孤独症的某些症 状，形成恶性循环［6］。国内研究发现，虽然孤独症儿童的生 长发育水平与正常儿童无明显差异，但是普遍存在营养素 摄入不足的问题，尤其是锌、叶酸、维生素B6、维生素A等 影响智力发育的营养素［7］。研究还发现，孤独症患儿血浆 长链多聚不饱和脂肪酸（long-chain polyunsaturated fatty ac- id，LCn-PUFA）较无孤独症的智力发育迟滞同龄患儿血浆 PUFA明显降低，而PUFA在脑发育过程中扮演关键角色， 提示孤独症存在基因水平的PUFA代谢困难［1，5，8］。 早在20世纪70年代，有学者通过个案观察发现，限制 麸质和牛奶饮食会使孤独症行为有所改善，提出该类食品 可能会加重孤独症的行为障碍；后来Knivsberg等［6］的研究 也称，麸质和酪蛋白限制饮食对孤独症的行为障碍恢复有 疗效。意大利学者观察牛奶喂养的孤独症儿童时发现，停 ··171 Chinese Journal of Practical Pediatrics Mar. 2011 Vol. 26 No. 3 用牛奶8周后其异常行为有所改善，同时测得其血浆IgA抗 体（抗酪蛋白、乳白蛋白和β乳球蛋白）和IgM抗体（抗酪蛋 白）水平高于正常儿童，由此提出了孤独症可能与食物（如 牛奶）过敏有关的假说［7］。Knivsberg等［6］对孤独症儿童给 予不含谷蛋白和（或）酪蛋白（GFCF）及普通饮食的随机单 盲研究发现，观察组的行为及某些非言语认知水平较对照 组得到了明显改善。研究还发现，孤独症患者尿中存在短 肽片段，推测谷蛋白和（或）酪蛋白引起胃肠道炎症或过 敏，产生病理改变，不能将谷蛋白或酪蛋白彻底分解，形成 过多的具有阿片活性的短肽片段。短肽片段通过血液和 血脑屏障影响到脑功能，同时也可能伴有谷蛋白和（或）酪 蛋白引起的自身免疫反应，对大脑直接造成损伤而引发孤 独症症状［5］。然而这些研究迄今尚未得到真正的循证依 据［9］。至于麻疹-腮腺炎-风疹疫苗（MMR疫苗）中的汞与 孤独症之间是否存在关系，目前仍存在争议。有报道称， 美国早在1994年以后去除了疫苗中的汞，而后来仍在上升 的孤独症发病率则与此结果相悖［5］。还有研究报道，给予 大剂量维生素B6可使患儿目光对视增加、语言交流增加、 情绪稳定等［9］，但其可重复性存在质疑。无论如何，一些营 养素可能影响着孤独症症状的发生和发展，但确切的机制 目前仍不很清楚。 3 存在的争议 正因为孤独症的致病原因至今不明，许多干预或替代 疗法效果不一、良莠不齐，有些甚至根本无任何效果。在 美国约75%的孤独症儿童接受非传统医疗方式的所谓“替 代疗法”，但这些疗法至今没有任何循证依据或安全测试， 费用不但昂贵、有些甚至有害［10］。在我国同样，每年有数 十万家长渴望能够找到任何可能的治疗方法来缓解孤独 症孩子的症状，一些未经检验和费用不菲的疗法大行其 道，结果看来并不乐观。以美国为例，孤独症患儿接受高 压氧舱治疗每小时花费100美元，感觉统合治疗种类繁多， 每小时约花费200美元，维生素、保健品疗法和实验室检测 更是高达1千美元以上，即使被认为有一定作用的行为分 析疗法一年的花费也在3万美元以上［8，10］。 早在20世纪90年代末，有研究报道，被观察的孤独症 儿童因胃肠疾病接受分泌素（secretin）治疗后，其眼神交 流、灵活性以及语言表达得到改善；以至于这种分泌素在 美国一时变得炙手可热。但是后来的若干重复试验并未 表明分泌素有何疗效，公众对其逐渐失去兴趣［5，8］。螯合剂 曾经用于孤独症重金属中毒治疗，认为可以将体内铅、汞 等转化为无活性的化合物由尿排除。但是，螯合剂有导致 肾功能衰竭的风险，静脉注射尤其危险，美国官方报道螯 合剂治疗孤独症并没有明显疗效［10］。2007年一个独立的 医疗评估组织Cochrane协作网对无酪蛋白和无谷蛋白饮食 的作用进行了评估，结果显示观察组孤独症儿童的注意功 能、睡眠、行为特征及大便行为没有任何改变［10］。深海鱼 油中含有叫做ω3的多不饱和脂肪酸，是组成细胞膜的主 要成分之一，也是神经发育及神经传导不可欠缺的生物成 分；有报道称，具有强迫刻板行为和自伤的孤独症儿童服 用含有ω3主要成分二十二碳六烯酸（DHA）和二十碳五烯 酸（EPA）的鱼油后，攻击行为得到明显缓解［5］。然而继后 的研究仍认为该类保健品对孤独症没什么效果［8］。法国国 家科学研究中心的一项研究表明，13名Asperger综合征青 少年吸入催产素后辨认人物面孔图像的成绩提高［8］，催产 素可增进母性行为和社会亲和性。但是，从一项研究得出 催产素可以缓解孤独症的核心症状，下此结论为时尚早。 一些未经证实的疗法也延伸到药物，如醋酸亮丙瑞林 （Lupron，具有抑制睾酮和雌激素合成作用）、降糖药安可妥 （Actos）和静脉注射免疫球蛋白G被用来治疗孤独症，但这 些药均有不同程度的副反应，对孤独症的疗效和安全性尚 未得到充分检测［8］。 综上所述，从饮食和营养学角度而言，目前还没有确 切的证据说明孤独症的发病或核心症状与哪些营养素有 关，孤独症饮食方面出现的问题更多是其行为特征导致的 结果。正如费城儿童医院的Susan指出：“实验证据告诉人 们饮食疗法并不是治疗孤独症的灵丹妙药”［8］。建构孤独 症儿童良好的饮食行为习惯，更有赖于那些被验证过有效 的行为疗法，如结构化训练和分析行为疗法等；简单的行 为矫治如正性强化好的表现，忽视或轻微惩罚不良行为也 是有效的。 参考文献： ［1］ 戴旭芳. 儿童自闭症饮食病因机制的研究进展［J］. 中国特殊 教育，2005，58（4）：93-95. ［2］ Schreck KA，Williams K，Smith AF. 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Autism Res Rev Int，1988，1：3-5. ［10］ Autism Speaks advocacy group. Autism speaks commits $5. 2 ··172 中国实用儿科杂志 2011年3月第26卷第3期 million toward basic science and treatment studies.［EB/OL］ （2010-04-08）. www. autismspeaks. org/seience-news/. 2011 - 01 - 11收稿 本文编辑：陈 婕 作者单位：复旦大学附属儿科医院，上海 201102 电子信箱：yhl08@yahoo.com.cn 文章编号：1005 - 2224（2011）03 - 0173 - 03 食物过敏儿童饮食管理 姚海丽 中图分类号：Ｒ72 文献标志码：B 姚海丽，医学硕士、副主任医师。曾 赴美国纽约州立大学Buffalo儿童医院进 行免疫与过敏性疾病的临床进修及科研 工作。临床从事小儿生长发育问题及营 养性疾病的诊治工作。 关键词：食物过敏；营养；饮食回避；饮食管理；食 品标签 Keywords：food allergy；nutrition；elimination diets； dietary management；food label 食物过敏是由食物中某些成分（通常是蛋白质，有时 可以是某些化学成分）被已致敏的免疫细胞识别，激发出 一系列特殊免疫反应，而引起的特征性临床症状，当再次 接触相同食物或含有交叉抗原的食物时会重复发生类似 反应。食物过敏不仅发生在婴幼儿，成年人中同样也时有 发生，可引起严重的危及生命的过敏反应。对于食物过 敏，除了回避过敏原和对症处理外，目前尚无其他有效的 治疗方法。 明确致敏食物，恰当地进行饮食回避是处理食物过敏 惟一有效的途径，但应注意没有营养监测的饮食回避也可 能产生营养不当的风险。对于大年龄儿童或成人，由于膳 食范围较广，少数种类的食物回避一般不致于造成严重的 营养问题，如何识别食品成分中的过敏原，读懂食品成分 标签是这一人群饮食回避的关键；对于小年龄儿童或婴幼 儿，不恰当的饮食回避或缺乏必要替代补充可能导致营养 摄入不当，造成生长发育落后［1］。 1 食物过敏儿童可能存在的营养问题 食物过敏饮食管理不当造成的营养问题主要是由于 患者存在多种食物过敏或没有选择恰当的替代食物所造 成。虽然目前尚无随机临床研究证明食物过敏时饮食回 避会引起营养缺乏，但一些病例对照研究提示食物过敏儿 童存在不恰当的营养摄入风险。Christie等［2］对99例食物 过敏儿童和98例年龄匹配的非食物过敏儿童的3 d膳食记 录进行分析显示，存在2种或2种以上食物过敏的儿童年 龄别身高（HFA）低于只有1种食物过敏的儿童；牛奶过敏 或多种食物过敏儿童钙的摄入量低于膳食推荐量。Tiainen 等［3］收集了18例牛奶过敏和20名健康对照组儿童的6 d膳 食记录，分析显示，两组在总能量供应上差异无统计学意 义；牛奶过敏组蛋白质摄入低于健康对照组，而总脂肪摄 入则显著高于健康对照组；牛奶过敏组儿童尽管没有明显 的严重营养问题，但其HFA低于健康对照组，且差异有统 计学意义。Luis等［4］研究了25例存在多种食物过敏并进行 了饮食回避的2 ~ 7岁儿童，与61名健康儿童比较，发现过 敏组儿童膳食中钙和铁的摄入低于膳食推荐量，血清多不 饱和脂肪酸、ω3长链多不饱和脂肪酸显著降低，二十碳五 烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）显著降低。提示，多 种食物过敏儿童饮食回避后可能存在必需脂肪酸缺乏及 矿物质摄入不足的危险。 Noimark等［5］报道了因食物过敏进行不恰当食物回避 后出现严重营养问题的病例。1例为因牛奶过敏持续母乳 喂养并盲目限制断乳食品添加的10月龄足月男婴，出现手 足搐搦现象，血象排除低血糖性抽搐，并显示血钙、磷降 低，碱性磷酸酶升高，甲状旁腺素升高，维生素D减少等佝 偻病低钙征象，同时存在缺铁性贫血。由此提示，盲目地 延迟添加辅助食品并坚持纯母乳喂养，导致患儿维生素D、 钙和铁摄入严重不足。另一例为10岁女性患儿，2岁时明 确有鸡蛋过敏反应，半年前由于间歇性哮喘进行过敏原检 测（IgG测定、皮下电位过敏原检测），被推荐回避鸡蛋、含 麸质食物、牛肉、鸡肉、鱼、柑橘类、番茄和草莓等多种食 物，继而出现明显的体重下降。患儿最终进行特异性IgE （sIgE）检测发现，鸡蛋sIgE仅为0.8 kUA/L，户尘螨sIgE为 10.6 kUA/L，而其余食物sIgE均为阴性；用鸡蛋进行开放式 的激发试验证明此患儿对鸡蛋已出现免疫耐受。因此，此 例患儿哮喘发作与户尘螨有关，之前大范围不合理的食物 回避导致患儿营养摄入不足。 可见，食物过敏儿童存在营养缺乏或不平衡的风险， 尤其是出现过敏症状后有长期不合理饮食回避经历者更 容易出现营养问题。不同年龄出现的营养问题有所不同， 不同地区、民族食物过敏种类也不同，因而食物过敏产生 的营养问题也将不一。因此，明确过敏食物，引入营养专 业人员指导饮食回避，选择恰当的替代食物，进行系统的 营养评价显得尤为重要。 2 营养评价在食物过敏中的作用 儿童体格发育评估是食物过敏儿童营养评价的重要 内容，主要通过身高、体重、身高别体重（WFH）以及头胸围 ··173