孤独症的治疗

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The au tism d iagnostic inter� v iew�revised: a revised version of a d iagnost ic in terv iew for care� g ivers of ind iv iduals w ith poss ib le pervasive developm en tal d isor� ders[ J] . J Aut ism D ev D isord, 1994, 24( 5) : 659�685. ( 2008- 02- 18收稿 ) (本文编辑:陈 � 婕 ) 文章编号: 1005- 2224( 2008) 03- 0170- 03 孤独症的治疗 邹小兵 作者单位:中山大学附属第三医院 ,广东广州 � 510630 E - m ai:l zouxb@ 163. n et 中图分类号: R72� 文献标志码: A �关键词�� 孤独症; 治疗 K eywords� Autism; T reatm ent � � 20世纪 80年代以前,孤独症普遍被认为属不治之症。 自从 1987年 Lovaas报道采用应用行为分析疗法成功 �治 愈� 9例孤独症儿童以后, 世界各国 (主要是美国 )相继建立 和发展起来了许多的孤独症教育训练疗法或课程, 多数疗 法或课程的建立者均声称自己的疗法取得了显著的疗效, 但是一些疗法的疗效有夸大之嫌 [ 1]。 H e lfin等 [ 1]将各种孤独症疗法分为以下 4类。 ( 1)以 促进人际关系为基础的疗法: 包括 G reenspan建立的地板 时光 ( floo r tim e )疗法、Gutste in建立的人际关系发展干预 ( relationsh ip deve lopm ent intervention, RDI)疗法; ( 2 )以技 巧发展为基础 ( sk ill�based)的干预疗法: 包括图片交换交流 系统 ( picture exchange commun ica tion sy stem, PECS)、行为分 解训练法 ( discrete tria l tra ining, DTT ) ; ( 3)基于生理学的干 预疗法 ( phy sio log ically o riented intervention) :包括感觉统合 训练、听觉统合训练、排毒治疗与膳食疗法; ( 4)综合疗法, 孤独症以及相关障碍儿童治疗教育课程 ( T reatment and ed� uca tion o f autistic and related communication handicapped chil� dren, TEACCH )、应用行为分析疗法 ( applied behavioral ana l� ysis, ABA )属于这一类。以下将对这些干预疗法作一简单 介绍。 1� TEACCH TEACCH是由美国北卡罗来那大学 Schop ler建立的一 套主要针对孤独症儿童的综合教育方法, 是现时在欧美国 家获得较高评价的孤独症训练课程。该方法主要针对孤独 症儿童在语言、交流以及感知觉运动等各方面所存在的缺 陷有针对性地进行教育, 核心是增进孤独症儿童对环境、教 育和训练内容的理解和服从。该课程根据孤独症儿童能力 和行为的特点设计个体化的训练内容。训练内容包含儿童 模仿、粗细运动、知觉能力、认知、手眼协调、语言理解和表 达、生活自理、社交以及情绪情感等各个方面。强调训练场 地或家庭家具的特别布置、玩具及其有关物品的特别摆放; 注重训练程序的安排和视觉提示; 在教学方法上充分运用 语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进儿 童对训练内容的理解和掌握; 同时运用行为强化原理和其 他行为矫正技术帮助儿童克服异常行为, 增加良好行为。 课程可以在有关机构开展, 也可在家庭中进行 [ 2�3]。本文 作者自 2002年以来在广东省率先开展这一疗法, 并向全国 推广,取得一定成效。 2� ABA 1987年 Lovaas报道对一组 19例孤独症儿童采用 ABA 疗法干预 2年,结果有 9例基本恢复正常, 其他儿童也有不 同程度的好转, 这一报道引起了轰动。其后许多研究者重 复了 ABA, 也获得了不同程度的成功。早期报道 ABA对高 功能孤独症有较好疗效,目前认为该疗法对各类广泛性发 育障碍 ( PDD )儿童均有很好的疗效。Lovaas的研究对象主 要是 3岁左右的孤独症儿童, 这是取得良好疗效的重要因 素。但是目前认为即使对于年龄较大的孤独症儿童, ABA 仍然有很高的应用价值。ABA采用行为塑造原理, 以正性 强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。传统上, ABA的 核心部分是任务分解技术, 典型任务分解技术有 4个步骤: 训练者发出指令、儿童的反应、对儿童反应的应答、停顿。 具体包括: ( 1)任务分析与分解; ( 2)分解任务强化训练, 在 一定的时间内只进行某分解任务的训练; ( 3 )奖励 (正性强 化 )任务的完成, 每完成一个分解任务都必须给予强化 ( re� inforce), 强化物主要是食品、玩具和口头或身体姿势表扬, 强化随着进步逐渐隐退; ( 4)提示 ( prom pt)和提示渐隐 ( fade), 根据儿童的发展情况给予不同程度的提示或帮助, 随着所学内容的熟练又逐渐减少提示和帮助; ( 5)间歇 ( in� tertr ia l interva l), 在两个分解任务训练之间需要短暂的休 息。训练要求个体化、系统化、严格性、一致性、科学性。要 保证治疗应该具有一定的强度, 每周 20 ~ 40h, 每天 1 ~ 3 次,每次 3h。现代 ABA技术逐渐融合其他技术强调情感 �170� 中国实用儿科杂志 2008年 3月 第 23卷 第 3期 人际发展 [ 4�5]。 3� RDI和地板时光 随着对孤独症神经心理学机制的研究深入, 心理理论 ( theo ry o fm ind)缺陷逐渐被认为是孤独症的核心缺陷之 一, 所谓心理理论缺陷主要指孤独症儿童缺乏对他人心理 的推测能力。患儿因此表现为缺乏目光接触、不能形成共 同注意 ( jo int a tten tion)、不能分辨别人的面部表情因而不 能形成社会参照能力、不能和他人分享感觉和经验, 因此不 能形成与亲人之间的感情连接和友谊等。鉴于此, Gutste in 建立了 �提高患儿对他人心理理解能力�的 RDI, Gutste in认 为正常儿童人际关系发展的规律和次序是: 目光注视�社会 参照�互动�协调�情感经验分享 �享受友情, 他依此为孤独症 儿童设计了一套有数百个活动组成的训练项目, 活动由父 母或训练者主导, 内容包括各种互动游戏,例如目光对视、 表情辨别、捉迷藏、�两人三腿�、抛接球等, 训练中要求训 练师或父母表情丰富夸张但不失真实, 语调抑扬顿挫。 Gutste in声称 RDI方法取得了显著成功。 与 RDI相比,由 Greenspan建立的地板时光训练体系 也是以人际关系以及社会交往作为训练的主体, 但是与 RD I不同的是, 在地板时光训练中, 教师或家长是根据患儿 的活动和兴趣决定训练的内容 ,在训练中, 父母或老师一方 面配合孩子的活动, 同时在训练中不断制造变化、惊喜、困 难, 引导孩子在自由愉快的时光中建立解决问的能力, 并 进而发展社会交往能力, 训练活动不限于固定的课室, 而是 在日常生活的各个时段。这样的训练对家长或教师的要求 其实更高。目前这一方法在美国也获得较高评价 [ 6�7]。 4� 感觉统合训练 感觉统合训练疗法是由美国 Ayres创立, 起初主要应 用于儿童多动症和儿童学习障碍的治疗, 孤独症儿童普遍 存在感知觉方面的异常, 因此该方法也广泛运用于孤独症 儿童的治疗。该疗法主要运用滑板、秋千、平衡木等游戏设 施对儿童进行训练, 有报道和观察称对于减少孤独症儿童 的多动行为、增加语言等有一定疗效。此外类似于感觉统 合训练的疗法还包括听觉统合训练、音乐治疗、捏脊治疗、 挤压疗法、拥抱治疗、触摸治疗。感觉统合训练治疗的疗效 在国外存在争议, 未被主流医学所认可。 5� 药物治疗 由于孤独症病因学和生化异常改变没有完全阐明, 到 目前为止, 孤独症没有特效药物治疗,尤其对于核心的语言 和交流障碍缺乏有效药物。但在一些问题行为控制方面, 药物治疗取得了进展,这些药物的合理运用可以显著改善 孤独症儿童的训练和教育效果 ,促进儿童正常生活和学习。 其中利培酮 (商品名维思通 )作为被美国 FDA批准的第 1 个孤独症用药, 可以显著减少孤独症儿童的兴奋、多动、暴 躁、睡眠障碍等 [ 8] , 我们采用利醅酮治疗孤独症儿童的多 动行为,取得明显疗效。常见副反应有疲劳、嗜睡、遗尿等; 氟哌啶醇也常用于治疗孤独症儿童的攻击行为,也可以用 于减少刻板行为、多动和自伤,遗憾的是该药可引起很多锥 体外系症状, 限制了该药的应用。其他药物包括哌甲酯, 用 于合并的注意缺陷多动障碍, 副反应包括加重刻板、自伤、 退缩行为和导致过度激惹; 可乐定也用来治疗多动行为和 儿童睡眠问题,副反应有嗜睡和低血压;对于刻板僵直行为 可考虑使用 5�羟色胺重摄取抑制剂氟西汀; 在少年孤独症 患者尤其是阿斯伯格综合征患者中情绪障碍如抑郁多见, 可首选氟西汀。合并惊厥一般用卡马西平和丙戊酸钠。 其他药物如分泌素、大剂量维生素 B6合并镁剂、二甲 基甘氨酸 ( dim ethy lg lyc ine)以及大剂量维生素 C和叶酸治 疗,驱汞治疗,免疫治疗, 膳食治疗等,这些药物和疗法疗效 尚不确切, 或存在安全性问题,通常不被推荐使用。尚无证 据表明神经营养药物对孤独症有效。 6� 关于孤独症治疗的几点共识 孤独症没有特效药物治疗。早期诊断早期干预可以改 善孤独症的预后,因此孤独症治疗一般认为是年龄越小、效 果越好,但是到目前为止并没有一个年龄的截止点,事实上 也存在着部分患者在较大年龄获得改善。 世界各国尤其是发达国家建立了许多的孤独症特殊教 育和训练课程体系, 前述几个主要的训练方法各有优缺点, 尚无证据表明哪一种疗法显著优于另外一种。目前各种方 法有互相融合的趋势。 由于孤独症缺乏特效治疗, 目前尚存在数以百种的另 类疗法 ( alte rna tive therapy) , 这些疗法缺乏循证医学证据, 使用需慎重。少部分未经特别训练和治疗的孤独症儿童有 自我改善的可能, 部分疗法声称的疗效可能与此有关。 7� 孤独症教育训练中家庭的作用 孤独症的教育训练并不完全是一个医学问题, 家庭的 社会经济状况以及父母心态、环境或社会的支持和资源均 对孩子的预后产生影响。采用综合性教育和训练, 辅以药 物,孤独症儿童的预后可以有显著的改善,相当一部分的儿 童可能获得独立生活、学习和工作的能力,尤其是阿斯伯格 综合征和高功能孤独症儿童。在教育或训练过程中应该坚 持 3个原则: ( 1)对孩子行为宽容和理解; ( 2)异常行为的 矫正; ( 3)特别能力的发现、培养和转化。训练应该以家庭 为中心,同时注意充分利用社会资源,开办日间训练和教育 机构,在对患儿训练的同时, 也向家长传播有关知识, 是目 前孤独症教育和治疗的主要措施。父母需要接受事实, 克 服心理不平衡状况, 妥善处理孩子的教育训练与父母生活 工作的关系。化爱心、耐心、恒心为动力, 积极投入到孩子 的教育、训练和治疗活动中,并和医生建立长期的咨询合作 关系。 参 考 文 献 [ 1 ] � H efl in LJ, S im pson RL. Interven t ion for ch ildren and youth w ith �171�中国实用儿科杂志 2008年 3月 第 23卷 第 3期 au tism: Prudent choice in a w orld of exaggerated claim s and em pty prom ises, part 1: In terven tion and treatm ent op tion review [ J ] . Focus on Aut ism and O ther Developm en tal D isabi lit ies, 1998, 13: 194�211. [ 2] � Cox RD, S chop ler E. A ggression and self in ju riou s behav ior in person w ith aut ism: th e TEACCH approach [ J ]. Acta Paedop sy� ch iatr,i 1993, 56 ( 2) : 85�90. [ 3 ] � O zonoff S, Cath cart K. E ffectiveness of a hom e p rogram in terven� t ion for young ch ildren w ith au tism [ J ]. J Au t ism Dev D isord, 1998, 28( 1 ) : 25�32. [ 4] � Lovaas O I. The developm en t of a treatm en t�research pro ject for developm en tal d isab led and au tistic ch ildren [ J] . J Appl ied B e� h av Analys is, 1993, 26 ( 4) : 617�630. [ 5] � M cEachin JJ, Sm ith T, LovaasOI. Long�term ou tcom e for chi ldren w ith aut ism w ho received early in ten sive behav ioral treatm en t [ J] . 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( 2007- 12- 26收稿 ) (本文编辑:邓文军 ) 文章编号: 1005- 2224( 2008) 03- 0172- 03 儿童孤独症磁共振 脑功能成像研究 叶滨宾 1, 高定国2 基金项目:霍英东教育基金基金号: 91024 作者单位: 1.中山大学附属第一医院, 广东广州 � 510800; 2. 中山大学心理系,广东广州 � 510275 E - m ai:l radm ed@ 163. com 中图分类号: R72� 文献标志码: A �关键词�� 孤独症; 磁共振成像 K eywords� Autism; MRI 1� 磁共振脑功能成像简介 近年来, 随着现代科技的发展,人们已经能够通过无创 的方法对大脑的功能定位进行研究。磁共振脑功能成像 ( functiona lMR I, Mf R I)是神经科学领域的一种全新的研究 手段,通过神经元活动时大脑的血流动力学反应, 如血容 量、血流量及血氧水平的变化来定位大脑的功能活动区, 与 其他研究方法相比, 具有较高的空间分辨率和时间分辨率, 以及较好的可重复性和可行性。近年来受到广泛重视, 神 经科学的研究者使用这一技术进行了大量的研究工作, 包 括从感觉、运动到认知科学的各个方面,研究范围几乎涵盖 了神经科学所有的领域。 Mf R I是指血氧水平依赖 ( b lood oxygenation level�de� pendent, BOLD )磁共振检查。其基本原理为: 被激活的大 脑皮质功能区的局部血流量较静止时明显增加,同时该区 脑组织耗氧量亦有增加,且被激活的功能区耗氧量增加幅 度远远小于血流量的增加幅度,从而造成局部微循环内氧 合血红蛋白量增加, 脱氧血红蛋白量相对下降,使该区磁化 率发生变化, 造成在 T2加权像上局部信号增加。 BOLD实验设计大体上分为 2种 :组块实验设计和事 件相关实验设计。无论那一种实验设计都需要重复多次, 目的是将较微弱的信号叠加。一套完整的 BOLD检查至少 需要 2种成像状态: 一种是实验任务状态下成像 (特定大 脑皮质功能区被激活 ) ,另一种是对照任务状态下成像 (一 般选用静息状态 )。将这 2种不同成像状态的图像相减, 就 得到功能区活动时的高信号图像。 数据采集: 平面回波成像 ( EP I)技术是目前 Mf RI最常 采用的成像技术。 EPI是当前成像速度最快的 MR技术, 能够在几秒钟内完成全脑的扫描, 在很短时间内可以采集 大脑在不同功能状态下的数百幅图像用于分析, Mf R I数据的统计学分析:统计学分析的目的是识别出 不同脑功能状态下采集的图像中信号有改变的像素。由于 BOLD信号的变化幅度很小 ( 0� 5% ~ 5�0% ) , 同时 BOLD 的信号又受到很多无关因素, 如脉搏、呼吸等不自主运动以 及血液流动的影响, 因此需要对数据进行一定的统计学处 理以消除干扰因素的影响, 突出有意义的信息。经常采用 的方法是研究多组受试者, 观察某一特定脑区被激活的比 例,或者对同一受试者的数据进行 t检验、多因素变量分析 等统计方法的处理。后处理中采用何种统计学方法的问题 上目前还没有达成共识, 有多种后处理软件可供免费使用, 研究者可根据具体实验情况自行选择。 2� 儿童孤独症的磁共振脑功能成像研究 儿童孤独症 ( au tism )是广泛性发育障碍 ( pe rvasive de� ve lopneb tal disorde rs, PDD )中最为多见的一种亚型, 它涉及 语言、认知、社会交往能力等多种基本心理发育障碍, 是起 病于婴幼儿期严重的慢性神经精神障碍。 3岁以前起病, 以语言障碍、社会交流障碍、狭隘的兴趣和重复刻板行为为 特征。 孤独症患儿常规影像学检查 ( CT及 MR I)多没有脑结 构或形态方面的异常, 部分孤独症患儿 CT、MRI检查显示 有脑室扩大、基底节异常、小脑发育不良、脑干变小等,但与 临床及病情严重程度无一致性。近年来 ,许多研究者尝试 �172� 中国实用儿科杂志 2008年 3月 第 23卷 第 3期