甲真菌病治疗指南

出基础上的 —种慢性炎症 ,常分布于皮脂腺较多部位。外用 一些洗剂不能减少皮脂溢出 ,所以 ,采用抑制皮脂腺腺体分泌 的药物来抑制皮脂的溢出应对本病有更好的疗效。本试验应 用维胺酯胶囊剂量为 100mg/ d ,其有效率为 7612 % ,因此 ,在 轻中度的脂溢性皮炎治疗中 ,可考虑小剂量治疗 ,同样可取得 满意疗效。维胺酯胶囊不良反应小 ,患者依从性好 ,是目前治 疗脂溢性皮炎较佳的内服药物之一。 4 　治疗石棉状糠疹 华北石油总医院皮肤科刘氏等[13 ] ,使用维胺酯胶囊治疗 石棉状糠疹 10 例 ,治疗方法为每次口服 50mg ,3 次/ d ,每周复 诊次 ,疗程 1 个月 ,不使用其他任何药物。结果治疗 1 周后起 效 ,6 例患者痊愈 ,皮损完全消退 ,4 例患者皮损大部分消退。 疗程结束后无不良反应 ,血脂正常皮损未完全消退的 4 例患 者 ,继续口服本品的 2 周后 ,基本治愈。 参考文献 : [1 ]国家药品 1 第 1 册[ S]120021266～267. 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Dermatology of General Hospital of PLA ,Beijing China) Abstract :This article. detailed the (1) definition (2) classification(3) diagnosis(4) treatment (5)failure of treatmet of onychomycosis. Key words :Onychamycosis ;treat ment ;lecture 　　甲真菌病治疗指南 ( Guidelines for treatment of onychomycosis )是由英国 3 位医学真菌病学专家 ,DT Roberts ,MD Taylor 和 J Boyle 主笔 ,在皮肤科大夫的支持下由英国皮肤科医师协会 (BAD)制定 ,主要是指导甲真菌病的临床治疗 (BJD. 2003 ,148 : 402～410) 。 一、前言 　甲真菌病是一种常见皮肤病 ,据英国大样本问 卷调查 10000 群众中发病率为 2. 71 %。更近的芬兰和美国真 菌学对照调查表 ,检出发病率在 7 %～10 %之间。本病在公 11 皮肤病与性病 　2005 年第 27 卷 　第 4 期 讲 　　座 共场所的发病率增加 ,更新、更有效的抗真菌药物的问世 ,导 致了在医院里和诊所治疗的极大兴趣。然而 ,开始治疗之前 常未获得真菌感染的证据 ,培养出来的病原菌是原发性还是 继发性常被混淆。不同的致病真菌要用不同的抗真菌药治 疗 ,但在处方时常无根据。 二、定义 　甲真菌病是一种甲组织内真菌感染包括皮肤 癣菌、非皮肤癣菌性霉菌、酵母菌 (主要是念珠菌属) ,80 %病 例为趾甲真菌病 ,皮肤癣菌中主要为红色毛癣菌 ,它占病例数 的 90 %以上。甲真菌病分为 5 型 :远端侧位甲下甲真菌病 (DLSO) 、近端甲下甲真菌病 ( PSO) 、表浅性白色甲真菌病 (SWO) 、念珠菌性甲真菌病 (CO) 和全营养不良性甲真菌病 (TDO) 。 (一)远端侧位甲下甲真菌病 :DLSO 占病例的绝大多数 , 常由皮肤癣菌感染 ,它侵犯甲下皮 ,常从甲侧缘开始 ,虽然甲 板不是开始即先受累 ,但向近端甲床蔓延 ,结果甲下角化过度 和甲分离。DLSO 可以仅限于甲的一侧或向后蔓延侵犯整个 甲床 ,进行性地一直侵犯到甲后的甲皱襞 ,甚至于甲板变得很 脆可以碎裂 ,经常由于创伤引起。然而甲板毁坏可能是有溶 角质性的皮肤癣菌侵蚀角质脱落的结果。检查患甲周围皮肤 常可以证实有足癣。趾甲感染是否先有指甲皮肤真菌感染不 好估计 ,因为甲肥厚的类似表现并不象通常所见。 (二)表浅性白色甲真菌病 :也常由皮肤癣菌感染引起 ,但 以须癣毛癣菌为常见 ,它远比 DLSO 少见 ,它仅侵犯甲板表面 而不侵犯甲床 ,颜色为白色 ,而不是乳白色 ,甲板表面呈显著 剥脱。甲分离更不常见 ,不象 DLSO 那样不经常侵犯足部皮 肤。 (三)近端甲下甲真菌病 :PSO 不伴有甲沟炎 ,由皮肤癣菌 引起不常见的甲下真菌感染类型。它常与伴发的疾病有关 : 如免疫抑制患者 ,特别是人类免疫缺陷病毒 ( HIV) 阳性患者、 周围血管病、糖尿病患者可出现此种类型的皮肤癣菌感染。 (四)念珠菌性甲真菌病 : CO 为念珠菌感染甲板 ,它有 4 个渠道感染 :1 慢性甲沟炎继发性甲营养不良 :2 远端甲感染 ; 3 慢性黏膜皮肤念珠菌病 (CMCC) ;4 继发性念珠菌病。 手指慢性甲沟炎常发生在从事水湿职业患者 ,甲后皱襞 水肿发生于继发性慢性水的浸渍 ,是对某些食物过敏反应或 者由于甲小皮从甲板上分离 ,丧失防水特性 ,微生物即酵母菌 和细菌两者侵入到甲小皮下面形成后甲皱襞水肿 ,进而侵入 到角层下。在甲母区域有感染和发炎 ,甚至会导致近端甲营 养不良。 远端念珠菌甲感染很少发 ,所有病例均患有 Raynaud 征 或其他血管功能不足疾病。为什么下面的血管问题甚至一开 始即有甲分离或酵母菌感染会发生甲分离还不清楚。在某些 情况下 CO 在临床上不能与 DLSO 鉴别 ,因为它不侵犯趾甲。 典型、轻度甲下角化过度有助于诊断。 CMCC为多因素导致细胞介导免疫功能缺陷 ,临床上有 严重不一的免疫抑制征 ,严重的病例甲板变得非常肥厚 ,甚至 于可发生念珠菌性肉芽舯 ,此种病例常侵犯黏膜。 继发性念珠菌性甲真菌病发生在其他疾病侵犯到甲板 , 如常见于银屑病。 (五)全营养不良性甲真菌病 : TDO 是上面各类型甲真菌 病进行性发生甲营养不良 ,甲板完全被毁坏。 三、诊断 　下面的标准是由 Evans 和 Gentles 所制定 ,治疗 不能单独依靠临床诊断上 ,虽然所有病例中 50 %甲营养不良 是由真菌引起 ,但并不经常能确切鉴定这些病例。治疗必需 长期和足够时间让甲板完全长出这样才能获得成功。趾甲治 疗大约 12 个月完全长出 ,指甲 6 个月完全长出。临床验证要 等到这个结果时间太长 ,对任何病例治疗不一定都会成功。 如果诊断未能证实 ,那么治疗不会好转 ,不可能说明治疗失 败。抑或最初诊断有误。虽然诊断实验费用较高 ,但比不恰 当、不必要的治疗相比要少。 实验室诊断包括取甲屑标本做显微镜检查找真菌菌丝或 孢子和真菌培养确定致病真菌。成功的真菌检查结果取决于 采取标本的质量 ,例如实验室检查者的经验、实验室的水平如 何 ,甲屑标本中的微生物、培养皿中的微生物不是腐生的污染 菌。 送皮肤癣菌性甲真菌病标本应从原发病的甲床上取材 , 而不是从甲板上取材 ,甲下碎屑要从感染的近端刮取会得到 更高的阳性率。DLSO 的标本可以从甲板下面取 ,为此目的要 用小的牙科刮匙操作。如果发生甲分离取材要修剪病甲采取 病甲内的标本和甲床一些角质物 ,要刮取较多的标本以满足 实验室要求 ,因为真菌成分在标本中相对贫乏。SWO 真菌侵 犯甲板表面 ,可以直接刮取标本作检查。PSO 比较少见 ,要多 次用钝解剖刀刮取标本。做甲真菌病病理学检查用环钻取活 检标本 ,必要时要取到厚的甲板和甲床。刮取的标本放在载 玻片上 ,滴上 20 %氢氧化钾溶液 ,静侯 15～20min 让其自然融 化标本再作镜检 ,滴上 Parker 兰黑墨水可以更清楚地看到菌 丝。没有经验的检查者会把角质细胞的细胞壁误认为是菌 丝 ,对标本的检查一定要仔细 ,因为在碎屑标本中菌丝的数量 是很少的。 把标本接种到沙氏葡萄糖琼脂培养基通常要加抗生素 , 培养皿放置在 28 ℃温箱中 ,皮肤癣菌生长较慢 ,至少要 3 周 , 超过 3 周不长菌落可以判为阴性。 直接镜检可以由临床医生操作出结果 ,也可以由有经验 的技术员来操作。然而甲真菌病标本显微镜检查很难 ,要由 有良好基础的人来操作。真菌培养经常可以出结果 ,要由有 经验的人来作真菌培养。因为有时解读培养结果容易发生错 误。在英国有许多治疗失败的病例由于不正确的诊断 ,因为 它仅基于临床诊断 ,他们没有进一步做到要依靠可信的实验 室。 组织学检查不太需要 ,它只用于其他各种原因引起的甲 营养不良 ,例如要注意除外银屑病。常规的念珠菌培养 ,但偶 见于甲真菌病的致病菌。 四、治疗理由 　虽然皮肤癣菌性甲真菌病是持久地发展 着 ,某些临床医生认为是个美容问题 ,治疗意义不大 ,老年人 甲真菌病会发生并发症如蜂窝织炎 ,又如糖尿病或周围血管 病 ,甲真菌病它们会进一步发展到肢体 ,这些并发症虽不常 见 ,但有时很严重。高发病率的甲真菌病令人很难进公共浴 池而成为传染源 ,例如甲板中的碎屑很容易地散落在地板上 很难不被传染。因之为了减少传染者的数目要求有效地给予 治疗后减少疾病的流行。最后甲真菌病成为医学咨询的重要 原因 ,也可能丧失工作。 不能把甲真菌病看作微不足道的疾病 ,它必需得到治疗 以防发生并发症 ,既有利于公共卫生也有利于提高患者的生 活质量 (Quality of life ,QoL) 。 21 讲 　　座 J Dermatology and Venereology ,2005 ,Vel 27 ,No14 五、治疗 (一)前言 　可以采用局部或系统药物来治疗甲真菌病 , 治疗最后要用显微镜检查和真菌培养证明达到根治。这个判 定是在研究终点是实质的首位的 ,而临床好转或治愈是基于 对临床甲板异常状态最终的评分系统结果。许多介绍成功的 根治真菌不在乎先前感染真菌甲营养不良变成甲板正常 ,这 种甲营养不良既可有甲真菌病引起 ,也可由甲创伤引起 ,从它 们中分离出来的象酵母菌或霉菌可能是继发病菌也可能是腐 生菌。 在临床研究中真菌学治愈率只有 30 % ,它比临床治愈率 更可靠 ,而临床治愈率在 50 %以下。甲真菌病治疗的临床实 验常把真菌学治愈率报高 ,这样把治疗的有效率提高了。患 者更多地把临床上甲板的好转比真菌的根治看的更重。询问 患者治疗终点的满意度只注重临床 ,而很少关注于真菌学治 愈率。这种根治是基于评分系统认为是治愈了。实际上甲板 内还贮存着真菌。口服治疗比外用治疗成功率更高。外用治 疗只用于 SWO 或非常轻的早期 DLSO ,或口服治疗禁忌者。 (二)局部治疗 　有许多种外用抗真菌药出售 ,有的为处 方药 ,有的为非处方药 (OTC) 。这些有效的外用抗真菌药分 别属于咪唑类、丙烯胺类、多烯类或含有某些化学成分的抗真 菌药。它含有抗真菌、抗感染、角质溶解剂如苯甲酸、过氧苯 甲酰、水扬酸和十一烯酸酯等 ,有些产品只用于治疗甲真菌感 染。剂型有甲漆剂 (nail lacquer) ,甲涂剂 (nail paint) 和甲溶液 涂在病甲上。它们有 4 种商品 (表 1) ,没有文献介绍水扬酸 和十一烯酸酯治疗甲真菌病 ,不能推荐它们。 表 1 　外用抗真菌药推荐力度与证据级别 药　　物 推荐力度 证据级别 阿莫罗芬甲漆剂 (Loceryl ,Calderma) (Amorolfine) B II - ii 噻康唑甲溶液 (Trosyl ,Pfizer) (Tioconazole) C II - iii 水扬酸甲涂剂 (Phytex , Pharmax) E IV 十一烯酸甲涂剂 (Monphytol ,LAB) E IV 　　阿莫罗芬甲漆剂 (罗美乐)是英国高德美公司生产的甲漆 剂 ,一个大样本研究仅侵犯甲远端部分的指。趾甲真菌病大 约有效率为 50 %。数篇对噻康唑 (是英国辉瑞公司生产的甲 溶液)治疗甲真菌病其治愈范围为 20 %～70 %。外用甲制剂 很难清楚地达到临床和真菌学治愈。它们的治愈率不能与口 服抗真菌药相比较。近来外用抗真菌药治疗仅推荐用于 SWO 和非常早期的 DLSO。 外用和口服抗真菌药联合疗法 (combination therapy) 可以 提高治愈率 ,缩短口服抗真菌药的疗程。新的研究结果尚无 最后结论。一篇研究比较特比萘芬和阿莫罗芬联合和单用特 比萘芬的疗效比较 ,因为它不能做盲法 ,所以还不如做良好的 对照、双盲研究。联合疗法尚需继续研究。 虽然还没有进行过一种外用抗真菌药与另一种外用抗真 菌药作有对照的疗效比较 ,但是阿莫罗芬甲漆剂比其它外用 治疗药更有效。 (三)系统治疗 　经批准治疗甲真菌病的口服药只有 3 种 (表 2) 。另有二种可口服药物酮康唑和氟康唑没有批准治疗 甲真菌病。酮康唑可用于某些酵母菌侵犯甲顽固病例 ,但不 能用于治疗皮肤癣菌性甲真菌病 ,因为它有肝毒性问题。氟 康唑主要用于阴道念珠菌病或系统性念珠菌病。虽然它有抗 皮肤癣菌的活性 ,但其用量、疗程均不清楚。这些工作还需要 重新做起。 灰黄霉素 ( Griseofulvin) :由葛兰素史克公司生产 ,弱抑菌 性 ,它的作用是抑制核酸合成 ,阻断分裂和抑制细胞壁合成。 口服片剂。它批准的适应症只有治疗儿童甲真菌病。推荐剂 量为年龄 1 月和以上儿童 ,每日剂量 10mg/ kg ,需要吃脂肪食 物以提高其吸收和有利于生物利用度。成人推荐剂量为每日 500mg ,指甲真菌病服药 6～9 个月 ,趾甲真菌病服药 12～18 个月。 指甲真菌病真菌学治愈率大约为 70 %。趾甲真菌病真 菌学治愈率只有 30 %～40 % ,令人失望。常规推荐的每日 500mg治疗甲真菌病剂量太小 ,经常采用每日 1000mg ,但对趾 甲真菌病的治愈率也未见提高。虽然灰黄霉素价格便宜 ,但 治愈率低 ,常需要进一步治疗。这样它的价格/ 效果比相对还 是高的。二种最新的抗真菌药特比萘芬和伊曲康唑经直接镜 检的组织学检查比较灰黄霉素治疗的效果不如它们 ,因之不 太选用灰黄霉素来治疗甲真菌病。 副作用包括恶心、发疹率为 8 %～15 % ,禁用于孕妇。厂 家告诫男人要想和妻子生儿育女要在服药 6 月以后。 表 2 　口服抗真菌药优缺点相互作用推荐力度 药 　名 优 　　点 缺 　　点 药物相互作用 推荐力度 灰黄霉素 批准用于成人和 儿童甲真菌病 ,便 宜 ,有广泛经验 对手、足、甲真菌 病必须长期服用 , 治愈率低 ,复发率 高 华法令、环孢菌素 A、避孕药丸 B - I 特比萘芬 杀菌性、高治愈率 (与灰黄霉素相 比) ,疗程缩短 ,耐 受性好 英国没有批准用 于儿童 ,没有混悬 液剂型 ,特异性肝 和皮肤反应 ,可逆 性味觉障碍发生 率为 1 :400 与利福平伍用血 药浓度下降 ,与西 替利嗪伍用血药 浓度升高 A - I 伊曲康唑 抗白念珠菌有效 , 可以采用冲击疗 法 对皮肤癣菌性甲 真菌病疗效不如 特比萘芬 ,治疗时 间长于 1 个月者 需要监测肝功能 , 没有批准用于儿 童。孕妇禁用 (没 有批准用于趾甲 真菌病) 与抗凝剂华法令 伍用毒性增高 ,与 特非那丁、息斯 敏、舍吲哚、咪唑 达仑、地高辛、西 沙比利、环孢菌素 A、辛伐他汀伍用 增加危险性 , 与 H2 阻滞剂、苯妥 因、利福平伍用降 低疗效。 A - I 　　特比萘芬 (Terbinafine ,Lamisil) 由诺华公司生产。属于丙 烯胺类抗真菌药。抑制角鲨烯环氧酶 ( squalene epoxidase) ,阻 断角鲨烯转化为氧化角鲨烯 ,进而阻断麦角固醇的生物合成 路径。它还阻断细胞壁的整体合成 ,它在二处阻断麦角固醇 合成 ,属抑真菌性。使角鲨烯堆积属杀真菌性。它最小抑菌 浓度 (MIC)非常低 ,只有 0. 004μg/ ml ,最低杀菌浓度 (MFC) 在 体外也为 0. 004μg/ ml 证明它确为杀真菌性。它在近代抗皮 肤癣菌药物中具有最大的抗真菌活性 ,临床上验证也证明它 在体内有最强的活性。 伊曲康唑 ( Itraconazole , Spornox) 由 Janssen - Cilag 公司生 产。抗真菌谱包括酵母菌、皮肤癣菌和某些霉菌。在体外抗 皮肤癣菌的活性不如特比萘芬 ,其 MIC 比特比萘芬高 10 倍 , 它的 MFC比 MIC也大 10 倍。虽然它是抑菌性药 ,但加大剂 量也可达到杀菌浓度。 特比萘芬和伊曲康唑两者对甲从服药后血浆中消除时间 都很长 ,基于此特性提出了伊曲康唑新的间歇 ,冲击 (intermit2 31 皮肤病与性病 　2005 年第 27 卷 　第 4 期 讲 　　座 tent ,pulses)治疗治疗甲真菌病。 特比萘芬和伊曲康唑对皮肤癣菌性甲真菌病比灰黄霉素 有更大的疗效 ,因此对皮肤癣菌性甲真菌病首选特比萘芬或 伊曲康唑 ,不选用灰黄霉素。 批准用量 (FDA) 特比萘芬治疗指甲真菌病每日 250mg ,6 周 ;治疗趾甲真菌病 12 周。伊曲康唑连续治疗每日 200mg ,12 周 ;改用冲击疗法每日 2 次 ,每次 200mg ,每月服药 1 周 ,停药 3 周 ,指甲真菌病服用 2 个疗程 ,趾甲真菌病服用 3 个疗程。 过去类似的这种研究没有提供两药质量相当的证据 ,这 些试验包括直接的双盲试验 ,甚至有指导性的研究 ,它们有不 同的临床学、真菌学和随访时间而受到影响。一般来讲纳入 研究的患者必需要有真菌直接镜检和真菌培养两者均为阳 性。真菌学治愈的定义是直接镜检和真菌培养均为阴性。临 床治愈标准是很难解释的 ,因为甲先前的感染是不知道的 ,特 别是趾甲真菌病更难 ,只有创伤才可能促进发现甲真菌病。 随访时间短 ,不好解释哪个药最好。停药后的随访最少 48 周 ,甚至需要 72 周。这种治疗方法加上有效的药物可做到较 低复发率的可能性。 发表了许多特比萘芬与连续伊曲康唑治疗甲真菌病的比 较研究 ,多数研究证明特比萘芬比伊曲康唑效果要好 ,然而只 有 2 个特比萘芬与伊曲康唑冲击疗法的比较研究较好。第 1 个特比萘芬每日 250ng ,16 周 ;伊曲康唑每日 400mg ,每 4 周服药 1 周 ,16 周 ,也有特比萘芬每日 500mg ,每 4 周服药 1 周 ,16 周 , 该研究仅有 20 例患者 ,样本较小。此方案在英国没有被批准 , 比较结果无显著性差异。更近一些大样本的研究充分比较特 比萘芬 250mg ,每日 1 次 ,3 或 4 个月 ;伊曲康唑每日 400mg ,4 周 服药 1 周 ,3 或 4 疗程 ,120 例患者分在各个组 ,随访 72 周 ,其研 究为双盲、安慰剂对照 ,证明特比萘芬每日 250mg ,3～4 月的疗 效优于伊曲康唑每日 400mg ,3～4 个冲击疗法的疗效 (推荐力 度为A ,证据级别为 I) ,第二个冰岛 151 例甲真菌病进一步研究 采用长期治疗 ,5 年盲法 ,前瞻性随访研究 ,经第 2 次治疗记录 , 研究结果真菌学治愈率 74 例特比萘芬组为 46 % ,而 77 例伊曲 康唑组只有 13 % ,真菌学和临床复发率伊曲康唑组为 53 %和 48 % ,明显高于特比萘芬组的 23 %和 21 %(推荐力度 A ,证据级 别 I ,此乃著名的L. I. ON Study) 。 近代系统性复习支持特比萘芬口服治疗趾甲真菌病具有 明显优越性 ,有些文章附加许多研究指标 ,常用不完整的“临 床治愈率”。 酵母菌感染治疗 许多酵母菌感染特别是伴有甲沟炎可 外用治疗。消毒剂可用于甲近端部位 ,清洁甲层下 ,这样可使 甲角层下面的间隙消毒。理想外用消毒剂应为广谱、无色、无 味 ,它们要用到甲层下无贮菌间隙到治愈要数月 ,再换用咪唑 类洗剂加用抗菌洗剂治疗有效。 伊曲康唑可用于治疗酵母菌侵犯到甲板的 CO 更有效 , 它与治疗皮肤癣菌性甲真菌病剂量一样 ,即每日 400mg ,每月 1 周 ,治疗指 CO 需要 2 个疗程。念珠菌侵犯趾甲很少见 ,如 要治疗需要用 3～4 个疗程。 非皮肤癣菌性霉菌性甲真菌病 :许多腐生菌性霉菌可侵 犯甲 ,以短帚菌 (Scopulariopsis brevicaulis) 比较常见 ,但它也可 为继发性病原菌。可口服抗真菌药治疗。首选特比萘芬治 疗 ,其效果与皮肤癣菌性甲真菌病一样好。文献上也支持用 特比萘芬。美国和欧洲外用环吡酮甲漆剂 (cyclopirox nail lac2 quer)治疗 ,英国还没有批准。将甲板拔除后再口服抗真菌 药 ,治疗期间甲再生恢复到正常甲板可能是最好的方法。 (四)治疗失败 　虽然证明特比萘芬是治疗皮肤癣菌性甲 真菌病最有效的药物 ,但在所有研究中还有 20 %～30 %失败 率。治疗失败有许多原因 ,包括依从性差、吸收差、免疫抑制、 皮肤癣菌发生耐药性和甲生长为零。最常见失败的原因是药 代动力学 ,文献上还描述甲下产生皮肤癣菌瘤 ( dermatophy2 toma) 。形成皮肤癣菌瘤后大量真菌紧密聚结为团块 ,在这种 情况下阻止抗真菌药物穿透进去 ,从而达不到相应的浓度。 针对皮肤癣菌瘤病例在治疗前先局麻将病甲切除治愈率可高 达 100 %。但多数病例不需要这种治疗方法 ,最好看准皮肤 癣菌瘤将导致失败的病甲部分清除后再口服药物治疗。近来 出现了长期随访的治疗报道 ,真菌学检查在治疗 12～24 周后 仍为阳性 ,其预后较差。或者再治疗 ,或者更换另一种抗真菌 药 ,但这一工作尚需进一步肯定。 治愈率不论短疗程、长疗程要避免矫形外科和足外科的 影响因素 ,应避免外伤 ,尤其是拇趾的外伤。 六、性结论 在感染未得到真菌学证实前不要开始治疗 ; 迄今为止 ,皮肤癣菌仍然是常见致病菌 ; 酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌的培养结果 ,应对不同个例 进行仔细分析 ,大多数情况下 ,酵母菌可能是继发性感染 ,霉 菌和腐生菌感染前常先有甲损伤 ; 外用抗真菌药疗效低于口服抗真菌药 ,只适用于 SWO 或 轻症远端甲下甲真菌病患者 ; 对皮肤癣菌性甲真菌病 ,特比萘芬在体内、体外均优于伊 曲康唑 ,因此特比萘芬应该作为一线药物 ,伊曲康唑可作为第 二选择 ; 指甲真菌病治愈率可达 80 %～90 % ,趾甲真菌病治愈率 可达 70 %～80 %。治疗失败的病例应仔细分析。对这些病例 应考虑换另一种抗真菌药与拔甲联合、更长疗程直到甲板长 出来为止。 【收稿日期】2005 - 09 - 18 当前诊治性传播疾病中应注意的问题 王正文(昆明医学院附一院皮肤科 ,云南　昆明　650032) 中图分类号 :R 759 　　文献标识码 :C　　文章编号 :1002 - 1310(2005) 04 - 0014 - 04 　　性传播疾病的发病率仍有明显上升之势 ,在诊治工作中 存在一些问题需要探讨。 一、非淋菌性尿道炎 (NGU) 是我国目前发病率最高的一种性病 ,广东中山市调查 NGU 占 STD 第一位 (78 %) ,广西、天津等地也居第一位 ,UU + CT占 65 % ,GU + NGU占 89 %。此病应注意以下问题 (1) NGU 的病原体较复杂 ,其中 CT最重要 ,UU 在男性尿 道炎中肯定有病原学作用 ,但有认为不引起宫颈炎 ,MG也是 41 讲 　　座 J Dermatology and Venereology ,2005 ,Vel 27 ,No14