脑出血指南

脑 出 血 指 南 伊藤義彰 　　依据《脑卒中治疗 2004》(以下简称指 南 )的记载 ,哪些治疗法有何种程度的证 据 ,对经常使用但没有充分证据的治疗法由临 床医生选择。在这种意义上指南与“治疗手 册 ”并不相同。 一、脑出血的预防 11高血压 在指南中对于脑出血的预防 ,强烈推荐使 用针对高血压的降压药 (A级 )。作为其依据 , 有众多的队列研究及应用降压药的干预试验。 指南中 ,推荐的降压药的种类及其选择次序没 有提及 ,但有循证依据的有利尿药及β受体阻 断剂 ( SHEP研究 )、血管紧张素转换酶抑制剂 及利尿药 ( PROGRESS试验 )和血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ( SCOPE试验 )等。 21饮酒 指南推荐控制过量饮酒 (B 级 )。最近的 meta分析指出每日饮酒 60g以上 ,脑出血 的危险增加 2. 18倍。 31胆固醇 血清胆固醇低值为脑出血危险因子的队列 研究虽然国内外已有报道 ,但未见应用他汀类 药物治疗使胆固醇值降低而使脑出血增加的报 告。因此考虑血清胆固醇低值反映的全身营养 不良有使脑出血发生率增高的可能 ,指南中推 荐不要降低胆固醇值而是改善低营养者的营养 状态 (B级 )。 41运动 队列研究和基于个例的对照研究推荐定期 运动 (C1级 )。 二、高血压性脑出血急性期的非手术治疗 11呼吸管理 轻～中度脑卒中患者中 ,无呼吸器官并发 症者给氧无效 ,指南不推荐常规给氧 (C2级 )。 对于重症病例有呼吸障碍时 ,考虑有颅内压亢 进 ,要确保气道通畅或人工呼吸 (C1级 )。 21血压管理 脑出血急性期虽无随机对照试验 ( random2 ized controlled trial, RCT) ,但根据丰富的个例 对照研究推荐对急性期的高血压降压 ( C1 级 )。虽然未设立理想的降压目标 ,但至少如 收缩压在 180mm Hg以上 ,舒张压在 105mm Hg 以上或者平均血压在 130 mm Hg以上的任何 状态持续 20分钟以上时 ,就应该开始降压 ,这 是采用美国心脏病学会 (American Heart A sso2 ciation)的指南。由于降压药中的钙拮抗剂、硝 酸盐制剂等能扩张脑血管 ,可能引起颅内压升 高 ,提醒要慎重给药。 31颅内压亢进的管理 伴随颅内压亢进的脑出血 ,推荐静脉给予 高张甘油 (B级 )。循证依据可见日本的个例 对照研究。甘露醇对脑出血引起的颅内压增高 的治疗虽没有明确的循证依据 ,但在进行性颅 内压增高临床表现加重及术前短暂性颅内压控 制时可考虑 (C1级 )。未发现肾上腺皮质激素 的有效性 (C2级 )。 41抗痉挛药 给予对抗痉挛发作的抗癫痫药 ,之后推荐 要一边注意迟发性癫痫 ,一边慎重减量 ( C1 级 )。 51上消化道出血 严重脑出血、高龄者因消化道出血发生率 高 ,推荐给予预防性抗溃疡药 (C1级 )。 61低体温疗法 有效性未被确认 (C2级 )。 三、慢性脑出血的管理 11高血压 为了预防复发 ,推荐降压治疗且控制舒张 压在 75～90mm Hg以下 (B级 )。 21痉挛 对迟发性痉挛 ,推荐继续给予抗癫痫药 (B 级 )。 ·064· 日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期 31抑郁状态 推荐通过应用抗抑郁药 ,期望能改善抑郁 症状和身体机能 (B级 )。 四、脑出血手术治疗法的选择 11循证依据 指南制定时关于手术治疗的 RCT只有 6 个报告 ,均未见手术可使死亡率、发病率改善的 报告。但是其中有一个报告为皮质下出血 ,进 行了内窥镜下血肿去除术后预后改善。指南制 定后 2005年发表的大规模试验 STICH,对于幕 上的出血也未显示出手术治疗的有效性。因 此 ,指南中明确指出了没有来自 RCT手术有效 性的依据 ,只阐述对豆状核、皮质下、小脑等部 位的出血可考虑手术 ( C1级 )。然而 ,无论任 何部位 ,出血量不到 10m l的小出血或者神经学 表现轻微的病例 ,或者病情严重昏睡的病例确 实不是手术治疗的适应证 (D级 )。 21壳出血 出血量大 (31m l以上 ) ,如见压迫症状的患 者亦可考虑手术 (C1级 )。 31丘脑出血 一般来说推荐进行血肿清除术 ,但无依据 (C2级 )。出血穿破脑室 ,引起脑室扩大时考 虑脑室引流术为好 (C1级 )。 41皮质下出血 对于 60岁以下 ,出血量在 50m l以上 ,意识 水平嗜睡 ～昏迷的病例亦可考虑手术 ( C1 级 )。 51小脑出血 根据众多的个例对照研究 ,血肿大 (最大 直径 3cm以上 )且呈进行性 ,压迫脑干 ,引起脑 积水的病例为手术适应证 (C1级 )。 61脑干出血 无手术适应证 (D级 )。 71脑室内出血 并发急性脑积水时 ,考虑行脑室引流 ( C1 级 )。 五、高血压以外原因引起的脑出血治疗 11脑动静脉畸形 脑动静脉畸形引起的脑出血病例多再出血 已广为人知 ,推荐进行外科治疗 (B级 )。根据 动静脉畸形的大小、周围脑机能的重要性、导出 静脉的类型进行 Spetzler2Martin grading评价 , 能够推测外科手术的危险程度和预后。从病灶 部位和流入血管的分布来看外科手术的危险高 以及病灶小时 ( 10m l以下或最大直径 3cm 以 下 ) ,推荐进行定位放射线治疗 (C1级 )。 21硬膜动静脉畸形 引起出血的硬膜动静脉畸形推荐外科治疗 或栓塞术 ,但与保守治疗相比缺乏循证依据 (C1级 )。 31海绵状血管瘤 幕上脑表层附近有摘除可能的海绵状血管 瘤的出血推荐外科手术治疗 (C1级 )。脑干部 海绵状血管瘤位于第四脑室附近或脑池近旁反 复出血时 ,推荐外科手术治疗 (C1级 )。 41静脉性血管瘤 对于出血病例 ,可考虑手术 ,但无循证依据 (C1级 )。 51脑静脉闭塞症引起出血 引起出血性梗死时 (血肿、梗塞灶小、占位 效应局限、意识水平亦佳 ) ,发病后经过数日如 无明显的出血扩大 ,可考虑抗凝疗法 (C1级 )。 61 W illis动脉环闭塞症 (烟雾病 )引起脑 出血 对于外科治疗 (血行重建术 )的再出血预 防效果 ,有效报告与无效报告均有 ,指南上未写 推荐级别。 71并发脑肿瘤的脑出血 伴有占位效应的大出血推荐进行手术 (C1 级 )。 81伴随抗凝与溶栓疗法的脑出血 应用华法令进行的抗凝疗法引起脑出血 时 ,推荐以下 3项 (C1级 ) : ①立即中止应用华 法令 ; ②给予维生素 K; ③应用凝血酶原复合物 (干燥人凝血 Ⅸ因子 )或者新鲜冻干血浆使 PT2 INR (凝血酶原时间的 international normalized ratio)正常化。有报告称凝血酶原复合物比新 鲜冻干血浆更迅速使 INR正常化 ,临床疗效优 异 。日本及美国的指南都特别推荐 (B级 ) ,但 ·164·日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期 蛛 网 膜 下 腔 出 血 治 疗 指 南 原弘二 　　蛛网膜下腔出血治疗指南是利用循证医学 ( evidence2based medicine, EBM )的方法收集、 选择科学的稳妥性高的依据 ,从 2000年开始经 过 2年的计划 ,作为厚生科学研究基金资助医 疗技术评价综合事业策划进行的 , 2003年九月 日本脑卒中外科学会作为《基于科学依据的蛛 网膜下腔出血治疗指南 》公开发表。蛛网膜下 腔出血的发生率 ,日本约 20人 /10万人 ,年龄 调整死亡率男性几乎不变 ,而女性呈现倍增。 一、诊断和早期治疗 作为蛛网膜下腔出血预后不良的因素是入 院时的神经学状态 ,特别是意识水平为重要的 决定因素。以前 , Hunt and Hess (表 1)等重症 度分类被广泛采用 ,但这些分类 ,除意识水平之 外 ,采用头痛和颈强直和局部神经症状 ,但头痛 和颈强直的存在并不能预测预后 ,且评价者间 的评估多分散 ,故提倡进行基于 Glasgow Coma Scale ( GCS)的总分分成 5级的 World Federa2 tion of Neurological Surgeons (W FNS) 分类 (表 2)。 作为脑动脉瘤破裂的早期治疗 ,再出血的 预防最为重要 ,由于无年龄、合并症等限制 ,可 行开颅手术 (夹闭术 )和血管内治疗 (线圈栓塞 术 )。再出血的发生率初次出血后 24小时内 有峰值 (4. 1% ) ,之后到 2周降至 1. 5% /日 ,到 14日累计 19% ,到 6个月 50% ,以后为 3% /年 的出血率和 2% /年的死亡率。一般非重症病 例 (Hunt and Hess分类中 Ⅰ2Ⅲ级 )早期 (发病 72小时以内 )的治疗 ,较重症病例 ( Hunt and Hess分类 Ⅳ级 )并发颅内病变 (急性脑积水、 脑内血肿 )进行治疗同时 ,病情改善后要积极 进行外科治疗 ,重病例 (Hunt and Hess分类 Ⅴ 级 )原则上不是再出血预防处理的适应证 ,如 状态能改善则行再出血预防的处置。作为防止 再 出血的保守方法 ,虽也使用过抗纤溶酶 表 1　Hun t and Hess分类 Grade (级 ) 症　　状 Ⅰ 无症状或可见极轻微的项部强直 Ⅱ 　 中度到强烈头痛 , 可见项部强直 ,但未见脑神经麻 痹以外的神经学失调 Ⅲ 嗜睡状态、错乱状态或者显示轻微的病灶症状 Ⅳ 　 昏迷状态 ,中到重度的偏瘫 ,也有早期去脑强直和伴 随植物神经障碍 Ⅴ 深昏迷状态 ,显示去脑强直 ,显示濒死的样子 表 2　W FNS分类 GCS score 局部神经症状 3 0# Ⅰ 15 - Ⅱ 14 - 13 - Ⅲ 14 - 13 + Ⅳ 12 - 7 +或 - Ⅴ 6 - 3 +或 - 　　#未破裂动脉瘤 ; 3 失语、单侧不全性瘫或偏瘫 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 存在 : ①非保险适应证 ; ②价格高 ; ③并非所有 医院都常备 ,紧急时不得不用新鲜冻干血浆来 代用等问题。 对于溶栓疗法 ( t2PA 和尿激酶 )并发的脑 出血 ,推荐以下 4项 (C1级 ) : ①立即中止溶栓 药 ; ②测定血细胞、血液凝固系统 (评价药物的 作用和出血的影响 ) ; ③根据测定结果 ,进行新 鲜冻干血浆、血小板、浓缩红细胞等的输血 ; ④ 出血倾向纠正后考虑外科治疗。 91透析患者的脑出血 指南中壳出血出血量仅在 30～50m l时可考虑血肿清除术 (C1级 ) ,但一般开颅手术的效果不佳。病情稳定后 ,与血液透析相比 ,采用持续腹膜透析或持续的血液透析滤过对颅内压的影响小而被推荐应用 (C1级 )。以上概述了脑出血指南 ,考虑到伴随 t2PA的使用 ,脑出血确实增加起来 ,因此有必要掌握适宜的处理方法。 侯 　率 　译 　陈 　谅 　校 ·264· 日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期