脑梗塞治疗指南

脑 梗 塞 治 疗 指 南 棚 　 夫 　　本文以日本的《脑卒中治疗指南 2004》为 基础 ,详述脑梗塞的急性期治疗的具体内容。 日本的《脑卒中治疗指南 2004》中仅记载了脑 梗塞各种治疗方法有哪种循证医学证据以及其 推荐等级 ,对具体的治疗过程并未言及。这里 , 作者结合个人的意见 ,论述脑梗塞急性期治疗 的具体流程。 一、来院后的流程 在生命体征及心脏疾病有无等一般内科检 查基础上 ,有神经系统的现从而怀疑脑卒中 时 ,应立即做 CT扫描 ,必要时应行 MR I(包括 弥散加权像 )、MR血管造影、颈部超声检查等。 头部 CT可以鉴别脑出血和蛛网膜下腔出血。 蛛网膜下腔出血有时需要行腰椎穿刺来鉴别。 如果能除外脑出血和蛛网膜下腔出血 ,那么就 怀疑脑梗塞或者确诊脑梗塞。此时 ,根据心电 图、起病方式等 ,可以诊断临床病型 (图 1)。根 据 1990年美国国立神经疾病脑卒中研究所 (N INDS)的脑血管病分类 (第 Ⅲ版 ) ,临床分型 包括 ①脑内或颈部大血管的粥样硬化导致的动 脉硬化血栓性梗塞 ; ②穿通支的细小动脉硬化 导致的腔隙性梗塞 ; ③心脏疾病导致的心源性 栓塞 ; ④其它。 实际上 ,在来院时不可能进行所有检查 ,所 图 1　脑梗塞类型的诊断 以应该根据可行的检查和临床表现来推断梗塞 类型 ,并选择治疗方法。如果是 rt2PA治疗的 适应证 ,必须在发病 3小时内给药 ,所以最优先 进行 CT检查的情况较多。 在日本 ,由于影像诊断的进步 ,针对不同的 临床病型有不同治疗药物 ,所以脑梗塞急性期 患者有必要根据其临床病型选择不同疗法。但 是 ,在发病 3小时内的脑梗塞病例使用组织型 纤溶酶原激活物 ( rt2PA)治疗时 ,与临床病型无 关。 二、一般治疗 脑梗塞发作后 ,全身状态的管理、针对合并 症的预防措施都很重要。全身状态指呼吸、血 压、体温等状态。脑梗塞后容易出现合并症 ,包 括肺炎、胃溃疡、癫痫发作、深部静脉血栓形成 等。越是重症患者 ,其全身状态管理与合并症 预防越重要。这里仅论述呼吸管理和血压管 理。 1. 呼吸管理 重症脑梗塞急性期时意识障碍不断加重 , 舌根后坠容易堵塞气道 ,排痰也比较困难。此 时应确保气道通畅 (使用口咽导管或气管内插 管 )或进行人工通气。应测定动脉血氧分压 , 吸氧以保证 PaO2 在 90mm Hg以上。轻症无意 识障碍者不必吸氧。 2. 血压管理 脑梗塞急性期原则上不予降压。脑梗塞急 性期 ,只有在收缩压大于 220mm Hg或平均动 ·654· 日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期 脉压大于 130mm Hg的极度高血压状态持续存 在时 ,或者合并夹层大动脉瘤、急性心肌梗塞、 心功能不全、肾功能不全等情况时 ,才推荐谨慎 的降压疗法。准备接受溶栓疗法的患者 ,如果 收缩压大于 185mm Hg或舒张压大于 110mm Hg时 ,推荐静脉用药的降压疗法。日本开展 rt2PA静脉溶栓疗法使得今后血压管理更加重 要。使用的药物包括盐酸地尔硫 、盐酸尼卡 地平、硝普钠、硝酸甘油等静脉药物。 三、特殊治疗 根据临床病型、发病后的时间、重症度的不 同 ,可以选择的治疗方法亦不同。发病 3小时 内的病例 ,应首先判断是否适合 rt2PA 治疗。 表 1显示了脑卒中治疗指南中不同临床病型的 特殊治疗 ,以及其推荐等级。包括脑水肿治疗 药 (甘油 )、抗血栓疗法 (溶栓疗法、抗凝疗法、 抗血小板疗法 )、脑保护药 (依达拉奉 )、血液稀 释疗法等。下面以 rt2PA静脉溶栓疗法为重点 表 1　脑梗塞急性期治疗方法和推荐等级 动脉硬化血栓性 发病后 < 3小时 3～6小时 > 6小时 腔隙性 发病后 < 3小时 3～6小时 > 6小时 心源性 发病后 < 3小时 3～6小时 > 6小时 溶栓疗法 ( rt2PA静脉给药 ) A A A 小量尿激酶静脉给药 C1 C1 C1 C1 C1 C1 局部纤溶疗法 (尿激酶 ) B B B B 抗凝疗法 　肝素 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 　阿加曲班 B B B 抗血小板疗法 　奥扎格雷钠 B B B B B B 　阿司匹林 A A A A A A A A A 脑水肿治疗药 　甘油 B B B B B B 　甘露醇 C1 C1 C1 C1 C1 C1 脑保护药 　依达拉奉 B B B B B B B B B 血液稀释疗法 　低分子右旋糖苷 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 高压氧疗法 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 低体温疗法 C1 C1 C1 C1 C1 C1 开颅减压术 　小脑梗塞 C1 C1 C1 C1 C1 C1 　一侧半球梗塞 B B B B B B 　　注 :这里将各种治疗法按照发病后不同时间对应的推荐等级 ,全部列举出来。 具体治疗法的组合 ,根据各个患者的病情和结果的不同而不同。 A:强烈推荐使用 ; B:推荐使用 ; C1:可以考虑使用 ,但没有充分的科学根据。 进行论述。 1. 脑水肿治疗药物 在心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等 引起的伴颅内压升高的大面积脑梗塞急性期 , 推荐使用高张甘油 (10% )静脉给药 [剂量根据 年龄、重症度调整 , (10～12) m l/kg分次给药 ]。 甘露醇 (20% )在脑梗塞急性期可以考虑使用 , 但没有充分的科学根据。甘油在腔隙性脑梗塞 是否使用 ,指南中没有提及 ;但它除了有改善脑 水肿的作用外 ,还可以改善脑血流、脑代谢、红 细胞聚集 ,为了改善症状 ,经验上可以使用。 2. 溶栓疗法 (1) rt2PA静脉溶栓疗法 发病后 3小时内的病例应该考虑应用。现 在脑梗塞急性期治疗中 ,在治疗效果上其循证 医学证据最充分 ,最引人注目的就是溶栓疗法。 rt2PA静脉溶栓疗法的使用与临床病型无关。 rt2PA ( altep lase) 0. 6mg / kg静脉给药 ,日本 ·754·日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期 表 2　rt2PA( a ltepla se)静脉溶栓疗法时患者的核对表 确认事项 　发病时间 (确认未发病的最后时间 ) □ 　治疗开始的 (预计 )时间 (≤3小时 ) □ 　症状没有快速改善 □ 　不是轻症 (仅表现为失调、感觉障碍、构音障碍、轻度的瘫痪 )患者 □ 禁忌 有 无 　既往史 □ □ 　　颅内出血的既往史 □ □ 　　3个月内的脑梗塞 (不包括 TIA) □ □ 　　3个月内的严重头部脊髓的外伤或手术 □ □ 　　21日之内的消化道或尿路出血 □ □ 　　14日之内的大手术或头部以外的严重外伤 □ □ 　　治疗药物过敏 □ □ 　临床表现 　　癫痫发作 □ □ 　　蛛网膜下腔出血 (可疑 ) □ □ 　　合并出血 (颅内出血、消化道出血、尿路出血、腹膜后出血、咳血 ) □ □ 　　颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病 □ □ 　　收缩期血压 (在适当的降血压治疗后 ) > 185mm Hg □ □ 　　舒张期血压 (在适当的降血压治疗后 ) > 110mm Hg □ □ 　血液检查 　　血糖异常 ( < 50 mg/ dl,或 > 400 mg/dl) □ □ 　　血小板 < 100000 /mm3 以下 □ □ 　　口服华法令 , PT2INR > 1. 7 □ □ 　　使用肝素治疗中 , APTT延长 (较以前延长 1. 5倍以上或超过正常范围 ) □ □ 　　严重的肝损害 □ □ 　　急性胰腺炎 □ □ 　影像学结果 　　CT表现广泛的早期缺血性变化 □ □ 　　CT/MR I上有占位效应 (中线结构偏移 ) □ □ 慎重使用 (可否使用应该进行慎重的讨论 ) 有 无 　既往史 　　10日之内的活检、外伤 □ □ 　　10日之内的分娩、流产、早产 □ □ 　　历时 3个月以上的脑梗塞 □ □ 　　蛋白制剂过敏 □ □ 　临床表现 　　年龄 75岁以上 □ □ 　　N IHSS评分大于 23分 □ □ 　　JCS(日本评分 ) 100分以上 □ □ 　　消化道溃疡、憩室炎、大肠炎 □ □ 　　活动性结核 □ □ 　　糖尿病性出血性视网膜病变、出血性眼病 □ □ 　　溶栓药物、抗血栓药物使用中 □ □ 　　月经期 □ □ 　　严重的肾损害 □ □ 　　控制不良的糖尿病 □ □ 　　感染性心内膜炎 □ □ 　　注意事项 : 1. 必须完全满足确认的所有内容。 2.“禁忌”中只要有一项存在 ,就不能实施此疗法。 3.“慎重使用”中只要有一项存在 ,就必须进行慎重的讨论 ,以决定可否实施此疗法。即使决定实施 ,也必须将“风 险和获益”对患者本人和家属进行正确地说明 ,并取得其同意。 ·854· 日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期 自 2005年 10月开始得到批准。如果有经验丰 富的专科医生 ,在有适当设备的医疗机构 ,完全 遵守适应证的情况下 ,脑梗塞急性期治疗 的有效性可以期待。但如果不能满足这些条 件 ,反而可能导致预后更差 ,所以其使用应该在 专门的医院进行。表 2是采用 rt2PA静脉溶栓 疗法时患者的核对表。应用 rt2PA的病例在 24 小时内禁用抗血栓治疗。违反常规使用 rt2PA (例如发病 3小时以上、血压在 180 /110mm Hg 以上的患者 )容易发生出血性合并症 ,而且有 报告称 N IHSS评分大于 23分的患者出血性合 并症较多。此外还有报告称个别病例出现过敏 性休克。脑卒中学会已经发表了 rt2PA ( alte2 p lase)静脉疗法正确治疗指南 ,可以从学会的 网站主页上获得。 (2)局部纤溶疗法 在有神经功能缺损的大脑中动脉栓塞性闭 塞时 ,患者来院时的症状从轻度到中度 , CT上 不能确认梗塞灶 ,如在发病 6小时之内可以开 始治疗 ,推荐经动脉选择性局部溶栓疗法 (B 级 )。由于日本已经批准了 rt2PA的静脉疗法 , 所以以发病 6小时以内的大脑中动脉栓塞性闭 塞患者为对象 ,随机对照的尿激酶局部纤溶疗 法有效性的确认研究 (MELT2Japan)被中止。 今后 ,局部纤溶疗法处于何等地位 ,尚在讨论 中。 (3)抗凝疗法 发病 48小时以内的脑梗塞可以考虑使用 肝素 ,但其有用性没有科学根据。对脑梗塞虽 有抑制效果 ,但容易导致脑出血。发病 48小时 以内 ,病变长径超过 1. 5cm的脑梗塞 (心源性 脑栓塞除外 )推荐使用选择性凝血酶抑制剂阿 加曲班 ( argatroban) ,特别是重症、进行性动脉 硬化血栓性脑梗塞使用阿加曲班。 (4)抗血小板疗法 动脉硬化血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞可 以使用奥扎格雷钠 (ozagrel)和阿司匹林。奥扎 格雷钠静脉点滴给药的适应证是急性期 (发病 5日内 )的脑血栓形成 (除外心源性脑栓塞的脑 梗塞 )。同溶栓疗法相比 ,其出血性合并症明 显减少。奥扎格雷钠除了抗血小板作用外还有 增加血流的作用 ,该药物的疗效可能也与此有 关。在日本 ,奥扎格雷钠比阿司匹林的应用更 广泛。阿司匹林 ( 160～300 ) mg/日的口服给 药 ,在发病早期 (48小时以内 )的脑梗塞患者推 荐使用 ,但其绝对效果并不充分。 (5)脑保护药 依达拉奉是世界上第一个脑保护药 ,具有 抗氧化作用。无论哪种临床类型都推荐使用 (B级 ) ,但高龄者、肾功能损害者要慎用。 本文介绍了脑梗塞急性期的治疗 ,在 rt2PA 获得批准以来 ,发病 3小时以内是否决定使用 rt2PA静脉治疗成为首要的问题。不适用 rt2PA 静脉治疗的病例 ,必须根据临床病型来选择抗 血栓疗法 ,有必要组合多种治疗。 徐万鹏 　译 　陈 　谅 　校 《中国药品标准杂志》2007年征订启事 　　《中国药品标准杂志 》是经国家科学技术部批 准、国家食品药品监督管理局主管、由国家药典委员 会主办的我国第一部在药品标准领域进行报道和交 流的学术性期刊 ,该刊于 2000年 4月 18日创刊 ,刊 号为 : CN1124422 /R,双月刊 , 80页 ,国内外公开发 行 ,邮发代号 : 22509, 2007年全年定价 72元。欢迎 单位和个人在当地邮局或中国药品标准杂志社订 阅。编辑部尚存有部分 2002年、2003年、2004年、 2005年合订本 ,欢迎补购。 栏目有 :综述、论著、标准管理与法规、标准论 坛、实验与研究、辅料与包装、标准与临床、标准发 布、国外药典信息。适合药品生产企业、药品监督与 检验机构、医疗机构、相关仪器设备制造企业、医院 药房与社会药店、医药院校与科研机构等领域的从 业人员订阅。 邮局汇款至中国药品标准杂志社 地址 :北京市崇文区法华南里 11号楼 邮编 : 100061 电话 : (010) 67157647 传真 : (010) 67157648 ·954·日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期