甲状腺囊肿的分类及治疗

甲状腺囊肿的分类及治疗 甲状腺囊肿的分类及治疗 甲状腺囊肿多见于中青年女性，多数为单发结节，偶见多发结节，直径多在2～5厘米之间。肿块呈圆形，面光滑边界清楚，不与皮肤粘连，多数不痛或有轻微疼痛，无触痛，可随吞咽而上下移动。囊内压不高时，质地柔软，触之有囊性感；如囊肉液体较多，压力较高时，也可触之坚韧。肿块较大者可因压迫气管而有憋气感，如肿块突然迅速增大，则应考虑癌变的可能。 甲状腺囊肿患者无任何不适，往往是在无意中发现颈前部肿物，也有的有甲状腺结节病史。只靠触诊难以做出诊断，此时超声波检查，可准确判定肿块为囊性还是实质性结节，并可区分薄壁还是厚壁囊肿。放射性核素显像（ECT）多为"冷结节"。甲状腺功能检查多在正常范围。 甲状腺囊肿多为良性。甲状腺癌伴囊肿者少见，约1%-2%。 【病因病机】 本病的发生与缺碘、内分泌失调和颈部放射线治疗有一定关系，其确切病因尚不清楚，发病机理大致如下： 由于身体吸取的碘减少，血中甲状腺素浓度因之降低，通过神经—体液调节途径，使垂体前叶分泌多量的促甲状腺素，促使甲状腺代偿性肿大。初期，扩张的滤泡较为均匀地散布在腺体各部，形成弥漫性甲状腺肿。若未经及时治疗，病变继续发展，扩张的滤泡聚集成数个大小不等的结节，逐渐形成结节性甲状腺肿。有些结节因血液供应不良，可发生退行性变而引起囊肿形成。 【病理类型】 囊壁为纤维组织，囊肿内含血液或清澈液体，与周围甲状腺组织分界清楚。 【治疗】 1、手术切除： 囊肿大于5cm以上或有恶变趋势的应及时采用手术治疗，并作病理切片，确诊良、恶性。术后再采用中药巩固治疗，以防复发。 2、甲状腺手术易出现的并发症 1）呼吸困难和窒息：多发生在术后48小时内，主要原因有：A 切口内出血形成血肿压迫气管；B 创伤或气管插管引起喉头水肿；C 痰液阻塞气道；D 气管塌陷；E 双侧喉返神经损伤，严重的甲状旁腺损伤。 2）喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤可出现声音嘶哑，双侧喉返神经损伤可出现失音或严重呼吸困难。 3）喉上神经损伤：喉上神经外支损伤时可出现声调降低，内支损伤时可出现饮水呛咳。 4）甲状旁腺损伤：可出现低血钙，轻症患者仅有面部、唇、手足部针刺感或手足抽搐、麻木、强直感，严重可出现面部肌肉和手足持续性痉挛，甚至喉与膈肌痉挛可引起窒息死亡。 5）甲状腺危象：甲状腺危象多发生在术后12～36小时内，表现为高热、寒战、脉搏快而弱、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴呕吐和腹泻。 3、中医辨证施治： 较小的良性甲状囊肿宜采用中药保守治疗。手术只是一种局部的治疗，肿瘤是全身疾病的局部表现，手术后的大量复发和转移病例足以说明仅局部治疗难以使肿瘤得到根除。而中医辩证论治，从整体出发，对患者的全身状况进行系统的调理，扶正祛邪，标本兼治，可以根治且愈后不易复发。（详见下篇博文） 【预防】 1、调情志：忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，保持开朗心情。 2、节饮食：忌食油腻煎炸食品，多食海带、紫菜及新鲜的蔬菜水果。居住在地方性甲状腺肿流行地区应注意补碘，如食用含碘食盐等。 3、禁烟酒。 各种治疗方法分析 放射治疗：各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大，几乎与甲状腺癌的分化程度成正比，分化越好，敏感性越差，分化越差，敏感性越高。因此，未分化癌的治疗主要是放射治疗。甲状腺癌有一定吸碘能力。 内分泌治疗: 甲状腺素能抑制TSH分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用，对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗效果。因此，在上述类型甲状腺癌手术后常规给预抑制TSH剂量甲状腺素，对预防癌有复发和转移灶的治疗均有一定效果，但对未分化癌无效。国内一般每天用干燥甲状腺片80～120mg，以维持高水准的甲状腺激素的水平。 化学治疗： 分化型甲状腺癌对化疗反应差，仅有选择的和其他治疗方法联用于一些晚期局部无法切除或远处转移的病人。以阿霉素最有效，反应率可达30％～45％，可延长生命，甚至在癌灶无缩小时长期生存。相比而言，未分化癌对化疗则较敏感，多采用联合化疗，常用药物，阿霉素(ADM)环磷酰胺(CTX)，丝裂霉素(MMC)，长春新硷(VCR)，如COACTX0．8d1VCRl．4mg／m2d1d8,ADM 30～40mg／m2dl。每2l天l周期。 外科治疗： 外科治疗主要涉及两个问题，一是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理?二是对已确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案。 1．对可疑甲状腺癌性结节的处理：比较合理的方案是进行筛选，对所有甲状腺结节常规做131Ⅰ扫描。除了131Ⅰ扫描显示为功能性或炎性结节外，都采用了手术探查。尤其有下列情况者更应早期手术治疗。 ①不除外癌性结节。 ②直径大于3～5cm囊性结节，或穿刺检查找到癌细胞或2～3次穿刺后不消失者。 ③超声检查为实质性肿物。对单发结节的术式选择，由于单发结节癌的发生率高，可达5％～35％，至今又无可靠方法判断，甚至术中冰冻切片检查也有个别漏诊者，而且单纯结节摘除后，术后复发率较高。可达16．7％。因此，我们常规对甲状腺单发实性结节、囊实性结节及囊性结节＞4cm者均行患侧腺叶切除加峡部切除术，术中未发现淋巴结肿大者，不给颈清术。 2．对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则，要取决于患者的体质情况，癌肿的病理类型和临床分期。 (1)乳头状癌：临床上具有恶性程度低，颈淋巴结转移率高，好发于中青年妇女等特点，所以手术治疗必须考虑以上这些因素。如果癌肿局限在一侧的腺体内，可将患侧腺体连同峡部全部切除，同时行对侧腺体大部切除。但如果癌肿已侵及左右两叶，则需将两侧腺体连同峡部全部切除。手术后5年治愈率可达80％以上。临床实践证明，对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结，预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率。但应强调术后随访有重要性，然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件应区别对待。对颈部有淋巴结肿大的患者，进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术，国内外的方案都是一致的。 (2)滤泡状腺癌：虽是低度恶性甲状腺癌，但它的转移方式主要是血道转移，淋巴结转移约占20％，临床上无颈部淋巴结肿大者，一般不作预防性颈清扫术。有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移，所以治疗性颈清扫术还是必要的。 (3)髓样癌：恶性程度中等，常沿淋巴道及血道转移，一旦颈部淋巴结转移，即可较快浸润到包膜外，累及周围组织，所以确诊后不管临床能否捫及肿大淋巴结，一律做选择性颈淋巴结清扫术。伴有嗜铬细胞瘤者，在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤，否则术中会激发高血压，影响手术顺利进行。 (4)未分化癌：由于本病病程短，进展快，首诊时大多数已失去根治机会，预后恶劣，不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断。但偶尔有病灶较小，适宜手术的还应积极争取作根治性手术。 中医治疗: 甲状腺肿瘤患者常规一般采用手术治疗或不治疗，因为患者一般最初是看西医，而被诊断为甲状腺肿瘤，西医认为最好的疗法为手术治疗。但是经验证明，手术治疗术后极易复发，复发率高达88.2%，难以根治，因为手术只是一种局部的治疗方法，甲状腺肿瘤虽然生长在颈部，但是是一个全身性疾病的局部表现，对于大多数甲状腺肿瘤病人而言，局部治疗不能解决根本问题，治标不治本，实践证明，甲状腺肿瘤手术后的大量复发和转移病例足以说明局部治疗难以使肿瘤得到根治；不治疗（因甲状腺良性肿瘤无明显症状：不痛、不痒、不影响说话，吃饭、睡觉、工作和学习），病程一长，气阴两伤，最终阴阳互损，成为难治之病，甚至危及生命。 　　中医治疗甲状腺肿瘤主要靠辨证论治，从整体观念出发，既考虑了局部的治疗，又对患者的全身状况进行系统的调理，扶正祛邪，标本兼治。我所甲状腺科研中心由数名全国著名中医甲状腺专家组成， 他们根据祖传及多年临床实践经验，精心总结出一套行之有效的特色疗法——“三联疗法”，即纯中药内服、外敷、按压。 　　一、中药内服：甲状腺肿瘤属中医“瘿瘤”范畴，其主要发病机理是长期的愤怒或忧郁愁闷，使肝气郁滞，久聚成痰，气滞痰凝，痰气交阻，聚集于颈前而形成。精选具有特效纯中药：黄芪、贝母、海藻、三棱、全虫、蜈蚣、天龙、穿山甲、鳖甲、土元等五十种纯天然中草药及虫类药，精制提纯成“消瘿”纯中药系列方剂以内服。内服中药有软坚散结、活血化痰散瘀、益气补血、增加身体免疫力、调节脏腑功能的作用，从而使瘤体由硬变软、由大变小、逐渐消失。 　　二、中药外敷：外敷膏药，通过皮毛腠理，内达脏腑，畅通气机，调理脏腑功能，从而达到从根本上治愈的目的。 　　三、中药按压：穴位按压中药，依据经络学说疏通经络，引导内服中药循经运行，直达脏腑，从而调节脏腑功能，使瘤体由硬变软，由大变小，最终消失。 　　“三联疗法”有软坚散结、活血化瘀、疏肝化痰、益气补血的作用，能很好的疏通经络，调理脏腑，通过对上万例患者临床应用证明，能从根本上彻底治愈甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺结节、甲状腺癌等甲状腺肿瘤及颈淋巴结核等颈部顽疾。 中医治疗良性甲状腺肿瘤 良性甲状腺肿瘤相当于中医五瘿中的“肉瘿”，包括单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤。中医认为其发病多与情志有关，由于忧思郁怒，肝郁不达，脾失健运，以致气滞而成。故中医治疗多从理气化痰、活血散结入手，采用针药并用，内治外敷等方法标本兼治。医圣张仲景、华佗等历代中医均采用中药保守治疗瘿瘤，治愈了无数患者。 关于瘿的记载首见于《山海经》。隋代《诸病源候论》将瘿分为“血瘿、息肉瘿、气瘿”三种，其中息肉瘿与本病颇为相似，并提出“息肉瘿可割之”的治疗方法。《普济方》、《本草纲目》明确指出用海藻、昆布等含碘药物和动物的甲状腺制剂治疗瘿病。《外科正宗》、《疡医大全》的海藻玉壶汤、四海舒郁丸等方至今仍为医家所推崇。 一、诊断要点 1、患病年龄常在40岁以下，多为女性。 2、结喉正中附近单发或多发肿块，表面光滑，质地柔韧坚实，皮色多正常，按之不痛，推之可移，可随吞咽上下移动。肿块增大可引起呼吸困难，声音嘶哑，颈部青筋暴露，终不破溃。 二、病因病机 本病主要是由于忧思郁怒，肝郁不达，脾失健运，痰湿内停，湿痰浊气循经凝结于颈部而成； 或由于久居山区或高原地区；长期饮用沙水，邪气壅滞，结聚颈部而成； 或由于人体正气虚弱，外邪乘虚侵入，致经络阻塞，气滞痰凝血瘀结于颈前而成。 三、辨证分型与内治法 (一)肝郁痰凝型 【证状】局部结块伴有胸闷不舒，咽部发憋；苔薄腻，脉弦细。或见精神忧郁，烦躁易怒，月事不调，腹胀纳呆，便溏浮肿；舌淡红，苔薄白，脉弦细。 【辩证分析】肝气郁结，气机不畅，故见胸闷不舒，咽部发憋，精神忧郁，烦躁易怒，月事不调；脾虚不运，痰湿内盛，则腹胀纳呆，便溏浮肿。 【治法方药】 舒肝化痰，软坚散结。 1、海藻玉壶汤加减： 夏枯草9克，昆布9克，海藻9克，海浮石18克，制半夏9克，陈皮6克，象贝母9克，当归9克，山慈姑6克，黄药子12克，制香附9克，广郁金9克。水煎服，每日1剂。 2、逍遥散加减：用于脾虚症状明显者。 柴胡9克，白芍9克，白术9克，茯苓12克，陈皮9克，姜半夏9克，海藻9克，昆布9克，当归9克，夏枯草9克，生姜9克。水煎服，每日1剂。 月经不调者：加鹿角片9克、肉苁蓉9克、益母草15克、菟丝子9克。 便溏者：加扁豆15克、山药15克。 (二)阴虚阳亢型 【证状】局部肿块，伴见头晕目眩，多食善饥，面红目赤，烦躁易怒，畏热多汗，心悸失眠，眼球突出，手舌震颤。舌红少苔，脉弦细数。 【辩证分析】肝气郁结，久则化火，火盛必伤阴液，阴虚阳亢，则可见烦躁易怒，头晕目眩；热伤胃阴，则消谷善饥；心阴受损，则心悸失眠而多汗；肝阴不足，虚风易动而见手舌震颤。 【治法方药】 育阴潜阳，平肝化痰。 知柏地黄汤合藻药散加减： 知母9克，玄参12克，山茱萸6克，生地黄15克，象贝母9克，夏枯草15克，龙骨15克，牡蛎15克，牡丹皮9克，白芍9克，黄药子12克，海藻9克。水煎服，每日1剂。 脉数、心悸多汗者：加茯神15克、酸枣仁9克、党参15克。 心烦失眠者：加夜交藤24克、远志6克。 急躁眼突，手足震颤者：加生石决明30克(先煎)、钩藤12克(后下)、白蒺藜9克。 能食善饥者：加生石膏24克(打碎)。 (三)气血两虚型 【证状】局部肿块，伴有神疲乏力，面色自光白，头晕自汗，形体虚浮，四肢酸软。或见腰膝酸软，肢冷畏寒，腹胀纳呆，大便溏薄。舌质淡，脉细弱。 【辩证分析】瘿病久则耗伤气血，脾虚生化乏源，均可致气血两虚。气虚则神疲乏力，血虚则面白头晕，虚久及肾则可见腰膝酸软，畏寒肢冷。 【治法方药】 补气养血。 十全大补汤： 当归9克，白芍9克，川芎6克，熟地黄24克，党参30克，茯苓15克，白术9克，甘草3克，黄芪15克，肉桂1．5克(焗服)，生姜9克，大枣15克。水煎服，每日l剂。 畏寒肢冷，腰膝酸软者：加菟丝子15克、巴戟天12克。 (四)火热毒盛型 【证状】肿块迅速增大，局部红肿热痛，身发热。舌红苔黄，脉滑数。 【辩证分析】若患者一时郁怒过度，气极生火，火毒迫血妄行，可诱发肿块内出血，瘀血填积，故见肿块迅速增大而疼痛；瘀而化热，则见身热，局部皮色变红。 【治法方药】 清热解毒，凉血止血。 芩连二母丸加减： 黄芩9克，黄连6克，知母9克，象贝母9克，侧柏叶9克，生地黄15克，地骨皮12克，蒲黄9克，牡丹皮9克，夏枯草15克，连翘9克，甘草6克。水煎服，每日1剂。 四、外治法 1、外敷： 可选用阳和解凝膏掺黑退消或掺桂麝散外敷；或用消核膏、消化膏、麝香回阳膏外贴；火热毒盛证，可用紫色消肿膏外敷。 2、针刺疗法 1)取定喘穴，隔日针刺1次。 2)局部围针直刺、埋线、电针、温针。 瘤体较大或有恶变趋势的应及时手术治疗，术后再采用中药巩固，以防复发。 甲状腺肿瘤的症状、检查、治疗与饮食 甲状腺位于喉及上段气管两侧，由左右两个侧叶和峡部组成，峡部将两个腺叶连成一体，呈“H”形横跨于气管上段。正常情况下，在颈部是摸不着甲状腺的。甲状腺是人体最大的内分泌器官，是唯一在细胞外储存其产物的内分泌腺。甲状腺是维持正常人体发育所必须的物质。它借助甲状腺素调节全身各组织器官的代谢活动及生长发育等。 　　甲状腺肿瘤是颈部的慢性病变，好发于颈前部，形状似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下活动。发病初期一般无明显症状，不痛不痒，不影响说话、吃饭。所以，通常当人们体检时才被发现。但有的可短期迅速增大，颈部变粗，再继续发展可影响呼吸，少数可出现声音嘶哑或吞咽困难。此外，它还可以继发甲亢，也可发生恶变。 一、甲状腺肿瘤有什么症状体征？ 　　甲状腺肿瘤的症状是颈部的慢性病变，好发于颈前部，形状似核桃，质地较硬，可随吞咽而上下活动。发病初期一般无明显症状，不痛不痒，不影响说话、吃饭。所以，通常当人们体检时才被发现。但有的可短期迅速增大，颈部变粗，再继续发展可影响呼吸，少数可出现声音嘶哑或吞咽困难。此外，它还可以继发甲亢，也可发生恶变。良性甲状腺瘤恶变率高达20% 　　甲状腺肿瘤的症状有良、恶性之分，其中绝大多数是良性肿瘤，少数是癌。良性甲状腺瘤本身并不严重，一般瘤体小时无明显症状。但是，如果不及时治疗，瘤体会日益增大，个别瘤体较大的患者会因为瘤体压迫气管、食管和喉返神经出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。此外，良性甲状腺瘤有10%～20%的恶变率，所以发现后应尽早治疗。 　　恶性甲状腺肿瘤的症状即甲状腺癌，多数属低、中度恶性，患病后患者存活率比较高。手术后平均5年生存率为83%～95%。但是，少数患者为高度恶性(即未分化癌)，严重危及生命，所以应予以重视，及时治疗。 　二、确诊甲状腺肿瘤需要做什么检查？ 　　1.病史中注意肿瘤发现时间、初发部位及生长速度，有无气管与食管受压、咳嗽、声音嘶哑等症状，有无甲状腺功能亢进表现，有无头、颈部放射治疗吏及家族史。 　　2.体检注意肿瘤系位于一叶或整个甲状腺，准确记录其大小、形状、活动度、硬度、吞咽时上下移动的程度。详查肿瘤与邻近组织和器官(如锁骨、颈动脉、食管、气管、喉等)的关系。颈淋巴结有无肿大，详记其数目、部位、性质及移动性。 　　3.必要时作颈、胸部X线检查，观察喉、气管的位置及移位方向和程度，确定肿瘤有无向胸骨后延伸和肺部转移。 　　4.不易确诊时，可作下列检查：B超，甲状腺核素扫描;测血清抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体、免疫球蛋白、T3、T4、甲状腺球蛋白(Tg)、TSH等。 　　5.必要时查血沉、血钙、尿钙、降钙素等。 　　6.请耳鼻咽喉科会诊，检查声带位置及功能。 　　7.注意恶性肿瘤与慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿等鉴别，必要时作细针抽吸细胞学检查或手术活检。 三、如何区别恶性肿瘤和良性肿瘤？ 　　首先要看肿瘤是否在甲状腺上，如果结节随着吞咽的过程活动就说明基本在甲状腺上，如果确定不了就可以采取其它辅助检查方式。然后还要鉴别一下是否存在甲亢和甲减的情况，如果有甲亢或者甲减就需要进行特殊治疗。 　　鉴别到底是良性肿瘤还是恶性肿瘤需要进行综合判断，首先要看病史如有家族甲状腺瘤，那么恶性的可能性就比较大，另外青春期前的儿童和60岁以上的男性患者出现甲状腺瘤恶性的可能性比较大，如果以前得过鼻咽癌，做过放疗，5年后甲状腺长了一个瘤子，那么恶性的可能性就比较大。然后要看临床表现，看肿瘤是多发性的还是单发性的，一般多发性的肿瘤良性的可能性比较大，而单发性的肿瘤往往是恶性的。 　　还要看肿瘤生长的大小和生长速度，如果短期内生长速度非常快而且还有压迫症状就可能有恶性病变。还可以通过触摸来判断，触摸如果感到很硬或者周围淋巴结肿大或者粘连在一起就可以高度怀疑为恶性肿瘤。以上这些都是凭借经验来进行判断的方法，通过一些辅助检查方法更能确定肿瘤是良性还是恶性。 四、如何治疗甲状腺肿瘤？ 　　甲状腺肿瘤确诊后，原则上都需手术切除，中国也早已开展外科手术治疗，在《三国志》中已有“十人割瘿九人死”的传闻，至于中药治疗，在《千金方》、《千金翼方》、《外台秘要》等古医藉中已记载有数十首治瘿的方剂，已有用羊靥，鹿靥的以脏治脏的方剂，金代张从正则已提出“海带、海藻、昆布三味，皆海中之物，但得二味，投入于水瓮中，常食亦可消矣”的防治，近代医家不仅充分认识到含碘中药对瘿瘤的利弊关系，并进一步采用消瘤抗癌的药物与辨证施治有机的结合，进一步提高了疗效。 　　外科治疗 外科治疗主要涉及两个问题，一是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理二是对已确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案。 　　1.对可疑甲状腺癌性结节的处理：比较合理的方案是进行筛选，对所有甲状腺结节常规做131Ⅰ扫描。除了131Ⅰ扫描显示为功能性或炎性结节外，都采用了手术探查。尤其有下列情况者更应早期手术治疗。 　　①不除外癌性结节。 　　②直径大于3～5cm囊性结节，或穿刺检查找到癌细胞或2～3次穿刺后不消失者。 　　③超声检查为实质性肿物。对单发结节的术式选择，由于单发结节癌的发生率高，可达5%～35%，至今又无可靠方法判断，甚至术中冰冻切片检查也有个别漏诊者，而且单纯结节摘除后，术后复发率较高。可达16.7%。因此，我们常规对甲状腺单发实性结节、囊实性结节及囊性结节4cm者均行患侧腺叶切除加峡部切除术，术中未发现淋巴结肿大者，不给颈清术。 　　2.对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则，要取决于患者的体质情况，癌肿的病理类型和临床分期。 　　(1)乳头状癌：临床上具有恶性程度低，颈淋巴结转移率高，好发于中青年妇女等特点，所以手术治疗必须考虑以上这些因素。如果癌肿局限在一侧的腺体内，可将患侧腺体连同峡部全部切除，同时行对侧腺体大部切除。但如果癌肿已侵及左右两叶，则需将两侧腺体连同峡部全部切除。手术后5年治愈率可达80%以上。临床实践证明，对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结，预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率。但应强调术后随访有重要性，然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件应区别对待。对颈部有淋巴结肿大的患者，进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术，各个国家的方案都是一致的。 　　(2)滤泡状腺癌：虽是低度恶性甲状腺癌，但它的转移方式主要是血道转移，淋巴结转移约占20%，临床上无颈部淋巴结肿大者，一般不作预防性颈清扫术。有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移，所以治疗性颈清扫术还是必要的。 　　(3)髓样癌：恶性程度中等，常沿淋巴道及血道转移，一旦颈部淋巴结转移，即可较快浸润到包膜外，累及周围组织，所以确诊后不管临床能否捫及肿大淋巴结，一律做选择性颈淋巴结清扫术。伴有嗜铬细胞瘤者，在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤，否则术中会激发高血压，影响手术顺利进行。 　　(4)未分化癌：由于本病病程短，进展快，首诊时大多数已失去根治机会，预后恶劣，不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断。但偶尔有病灶较小，适宜手术的还应积极争取作根治性手术。 　　化学治疗 分化型甲状腺癌对化疗反应差，仅有选择的和其他治疗方法联用于一些晚期局部无法切除或远处转移的病人。以阿霉素最有效，反应率可达30%～45%，可延长生命，甚至在癌灶无缩小时长期生存。相比而言，未分化癌对化疗则较敏感，多采用联合化疗，常用药物，阿霉素(ADM)环磷酰胺(CTX)，丝裂霉素(MMC)，长春新硷(VCR)，如COA方案CTX0.8d1VCRl.4mgm2d1d8,ADM 30～40mgm2dl。每2l天l周期。 　　放射治疗 各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大，几乎与甲状腺癌的分化程度成正比，分化越好，敏感性越差，分化越差，敏感性越高。因此，未分化癌的治疗主要是放射治疗。甲状腺癌有一定吸碘能力。 　　中医治疗 甲状腺肿瘤患者常规一般采用手术治疗或不治疗，因为患者一般最初是看西医，而被诊断为甲状腺肿瘤，西医认为最好的疗法为手术治疗。但是经验证明，手术治疗术后极易复发，复发率高达88.2%，难以根治，因为手术只是一种局部的治疗方法，甲状腺肿瘤虽然生长在颈部，但是是一个全身性疾病的局部表现，对于大多数甲状腺肿瘤病人而言，局部治疗不能解决根本问题，治标不治本，实践证明，甲状腺肿瘤手术后的大量复发和转 　　甲状腺肿瘤移病例足以说明局部治疗难以使肿瘤得到根治;不治疗(因甲状腺良性肿瘤无明显症状：不痛、不痒、不影响说话，吃饭、睡觉、工作和学习)，病程一长，气阴两伤，最终阴阳互损，成为难治之病，甚至危及生命。 　　中医治疗甲状腺肿瘤主要靠辨证论治，从整体观念出发，既考虑了局部的治疗，又对患者的全身状况进行系统的调理，扶正祛邪，标本兼治。我所甲状腺科研中心由数名全国著名中医甲状腺专家组成， 他们根据祖传及多年临床实践经验，精心总结出一套行之有效的特色疗法——“三联疗法”，即纯中药内服、外敷、按压。 　　【术后处理】 　　同甲状腺次全切除术。恶性肿瘤应辅以必要的放射治疗、核素治疗、化学治疗或中药治疗，并长期服用甲状腺制剂。 五、甲状腺肿瘤患者如何进行饮食调理？ 　　基本要求是：总热量要够，营养要平衡，食物结构要合理，烹调方法和进食方法要讲究。 　　(1) 总热量 　　癌症病人每日从食物摄入的总热量一般尽可能争取不低于正常人的最低要求，即每日在10千焦以上，因为癌症病人体内蛋白质分解高，合成代谢功能减低，营养处于入不敷出的负氮平衡状态，故对蛋白质的需求量要增加。一般每日摄入蛋白质应达到1.5克体重以上，而且应以优质蛋白为主，如鸡蛋，牛奶，肉类，豆制品等。 　　(2) 营养要相对平衡 　　根据病人的需要，各营养素要相对应的适量，齐全，除充足优质的蛋白质摄入外，一般应以低脂肪，适量碳水化合物为主。注意补充维生素，无机盐，纤维素等，这些可从新鲜蔬菜和水果中获得。 　　(3) 食谱结构要合理 　　癌症病人食谱切不可简单和单一。应该是品种多，花样新，结构合理，在制作食谱时，要尽可能做到：清淡和高营养优质量相结合，质软易消化和富含维生素相结合，新鲜和食物寒热温平味相结合，供应总量和病人脏腑寒热虚实证相结合。最好在医生的指导下进行。 　　(4) 烹调方法和进食方法要讲究，设法增进病人食欲 　　在食物的选择，制作，烹调上，应创造食物良好的感观性状，在色，香，味，形上下功夫，尽可能的适合和满足病人的口味爱好和习惯。还要根据病人的消化能力，采取少量多餐，粗细搭配，流质，软食与硬食交替，甜咸互换等形式进餐。吃饭时要创造愉悦气氛，尽量与亲属同进食。吃饭前，尽量避免油烟味等不良刺激。在病人放、化疗间歇期，抓紧食欲好转的有利时机补充营养。 甲状腺肿瘤的治疗方法概述 甲状腺肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。临床上甲状腺良性和恶性肿瘤往往仅表现为甲状腺结节，因此常把甲状腺肿瘤与甲状腺结节相互混用。实质上结节仅是形态的描述，它包括肿瘤、囊肿、正常组织构成的团块或其它疾病所引起的甲状腺肿块。 一、甲状腺肿瘤的发病情况 甲状腺结节的性质临床上难于确定，即使病理活检，有时甲状腺腺瘤与结节性增生，良性肿瘤与恶性肿瘤也不易明确辨认。因此，甲状腺肿瘤的发病率不易精确统计。一般甲状腺肿流行地区的甲状腺肿瘤发病率较非流行地区高。女性发病率高于男性，男女之比约1：4。据上海普查，甲状腺肿块的发病率高达4．8％，尸检显示，临床正常甲状腺中50％含有单个或多个结节，约12％为甲状腺瘤。手术证明单个结节者80％为良性肿瘤，20％为恶性肿瘤，而多发结节的恶性肿瘤发病率小于l0％。儿童甲状腺结节中，恶性肿瘤的发病率较高，约占50％。 二、甲状腺肿瘤分类 甲状腺肿瘤分为良性和恶性两大类。根据其组织学形态，又将良性和恶性肿瘤分成若干类型： (一)甲状腺良性肿瘤 1．甲状腺腺瘤：①滤泡状腺瘤，包括胚胎型、胎儿型、单纯型、胶质型和嗜酸细胞型。②乳头状腺瘤。③不典型腺瘤。 2．来源于甲状腺间质的良性肿瘤，包括血管瘤、纤维瘤、畸胎瘤等。 3．甲状腺囊肿。 (二)甲状腺恶性肿瘤 1．乳头状腺癌。 2．滤泡状腺癌。 3．髓样癌。 4．未分化癌。 5．来源于甲状腺间质的恶性肿瘤，包括淋巴肉瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤、磷状上皮癌等。 6．甲状腺转移癌。 甲状腺肿瘤的组织学类型较多，有时从组织学上也无从区别其为良性腺瘤或恶性腺瘤，只能通过长期观察其是否发生转移，才能确诊。有些组织学表现为分化良好的肿瘤，而可发生早期浸润和转移，有些分化不良的肿瘤，却可在相当长的时间内局限于甲状腺，不发生浸润和转移。有时甲状腺良性肿瘤和结节性甲状腺肿在组织学上也难于辨别。总之，结节性甲状腺肿，良性和恶性肿瘤，在病理学检查中有时不容易明确鉴别，且肿瘤的恶性程度和细胞分化状况并非绝对一致。因此，必须紧密结合临床。长期观察随访。甲状腺囊肿的来源较复杂，多数属良性，为甲状腺结节或腺瘤退化而成，极少数为恶性肿瘤坏死所致。临床处理也有其特殊性。因此，本站作为独立性疾病予以叙述。 三、甲状腺肿瘤治疗方法概述 1.甲状腺良性肿瘤的治疗方法： 甲状腺腺瘤应手术治疗，手术方式主张行患叶甲状腺全切或次全切除。可减少复发率，而不宜行单纯肿瘤摘除术。因为临床上诊断为单发结节者，术后证实有1／3为多发结节。术后应常规服甲状腺激素，可防止腺瘤的复发。 2.甲状腺恶性肿瘤的治疗方法: ①手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。 乳头状癌和滤泡状癌恶性程度较低，属于分化型甲状腺癌，目前对于甲状腺手术切除范围和是否行颈清扫术尚无统一意见。 适合分化型甲状腺癌的甲状腺手术方式有3种：甲状腺腺叶切除术、甲状腺近全切除术[切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1 g)]和甲状腺全切除术。一般认为对肿瘤直径<1.0cm、单发、无颈部淋巴结转移的乳头状癌，可行患侧甲状腺叶切除。如有下列情况,建议行甲状腺近全切除或全切除术:①肿瘤直径>1～1.5 cm;②肿瘤对侧存在甲状腺结节;③有局部或远处转移;④患者有头颈部放疗史;⑤患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大(>45岁)的患者复发率较高,建议也采用上述术式。如果癌肿虽>1cm，但尚局限在一侧腺叶腺体内，颈部淋巴结没有转移，国内也有许多专家主张可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。病变局限在峡部者，可作峡部切除和两侧腺叶次全切除。 乳头状癌确诊时淋巴结转移率达20％～90％ ，首次手术过程中行双侧中央(Ⅵ区)淋巴结清扫术可显著提高存活率，减少淋巴结复发危险。乳头状癌甲状腺全切除或近全切除后接下来准备进行放射碘去除残余甲状腺者及滤泡状癌甲状腺全切除后可不进行中央区淋巴结清扫术。如术前超声或术中发现颈外侧淋巴结（Ⅱ-Ⅳ区）和后三角区淋巴结（Ⅴ区）被累及，应行该区淋巴结清扫。当病理类型属激进型(高细胞、岛细胞或柱细胞类型)，估计对放射碘不敏感时，应行颈侧部或后三角区淋巴结清扫。 限于颈部局部转移或复发肿瘤，应行同侧或受累部分全部切除；肿瘤浸润到气道和呼吸道，应采用手术联合放射碘或放疗的方法。 髓样癌手术范围是甲状腺全切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。 未分化癌是高度恶性肿瘤，大多数首次就诊时病灶已广泛浸润或已有远处转移，不宜手术治疗，或仅能作活检以明确诊断。或者为了解除呼吸道压迫而作气管切开术。但偶尔有病灶较小适宜手术的还应积极争取作根治性手术。术后再补充放射治疗。也有少数用化疗加放疗，可取得一定效果。 鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给与根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行根治放疗，再行手术治疗。 ②内分泌治疗：分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激起反应，使甲状腺特异蛋白表达增加，细胞成长率增加。给予甲状腺癌病人高于生理剂量的L～T4，可抑制垂体TSH分泌，减少甲状腺癌复发的危险。由于抑制TSH疗法存在亚临床甲亢、加重心绞痛、发生心房纤颤和绝经妇女发生骨质疏松危险性增加等副反应， 推荐对甲状腺癌高危病人应将TSH抑制到<0.1 mU／L水平，低危病人应将TSH抑制到0.1～0.5mU／L水平(低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描时未见甲状腺外131I摄取；高危患者指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后行131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取)。 ③放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。分化好的乳头状及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立远处转移灶才选用放射治疗。 手术后进行放射碘去除残余甲状腺的目的是减少癌肿局部复发、以利于进行全身碘扫描及通过血清Tg测定监测甲状腺癌复发和转移。回顾性研究发现本法可减少肿瘤复发、降低病死率，但在对低危病人研究中没有发现类似的效果，尚缺乏前瞻性研究结果。推荐对Ⅲ和Ⅳ期分化甲状腺癌病人；年龄<45岁的Ⅱ期病人；大多数年龄>45岁的Ⅱ期病人；选择性I期病人特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和病理类型属于激进型病人采用放射碘疗法去除残余甲状腺。 治疗前应停用甲状腺激素，使TSH水平升高到30mU／L以上，高碘饮食者改低碘饮食1～2周，少数不能耐受停用甲状腺素者，或停用甲状腺素后TSH不升高者，可在治疗前使用重组TSH。放射碘治疗1周后，应行全身碘扫描，以发现新的或转移病灶。131碘放疗对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。