配额制在政治上的矛盾[2]

配额制在政治上的矛盾：俄勒岗州的健康 配额制在政治上的矛盾：俄勒岗州的健康计划 劳伦斯·R·杰可布 西奥多·马莫 乔纳坦·奥布斯兰德 编者按：本案例是一篇获得美国政府创新奖的作品。撰写人之一是耶鲁大学管理学院公共政策教授、保健专家西奥多·马莫博士。案例给我们介绍的是俄勒冈州如何在全洲范围内大刀阔斧的实施保健改革的成功故事。案例为我们揭示了推行这项计划的过程和原因，更重要的是，我们可以从中看到，尽管这项计划的核心是将为公众提供的医疗服务作系统的排列，然后再按主次分配保健费用的拨款，民众对其的欢迎相当持久而稳定。具有讽刺意义的是，这项计划所标榜的引人之处是它技术官僚的作风，是它所采用的所谓理性的科学的态度。而实际上案例的作者们认为，这项计划之所以一帆风顺，广受欢迎，日渐成长，主要的关键并不在于技术，而在于政治上的因素。这就是为什么作者为本案例所起的标题叫作配额制在政治上的矛盾。 俄州健康计划被广泛认为引导了美国医疗保险政策的重大改革。过去十年中，俄州在服务项目中优先安排卫生资金的创造性模式引起了国内外的关注。确实，俄州的例子给人印象如此深刻和普遍，以至于鲁道夫·克莱恩最近指出，该计划在健康政策界中获得了“神话般的地位”1。 俄州健康计划之所以出名，在于该州主动去面对困难抉择、伦理困境以及由现代医疗事业发展所带来的日益增长的技术压力引发的不可避免的冲突。州政府力图通过特定方式将医疗保险扩大到未参加保险的本州公民。扩大保险范围的费用从提供给州内享受医疗援助的低收入人口的医疗保险配额费中支出。服务项目的具体分配依靠复杂的技术分析，其中主要基于成本－效益分析的新，以及决策过程中的公众参与。与美国政府对未保险人实施医疗保险进行内部配额的通常方法，以及其他国家由卫生部门决策者和专业人士更加隐蔽的分配资源的决策相比，俄州计划具有明显的不同。俄州计划保证了一个实施配额的民主、科学的过程。 但是，从一开始，俄州健康计划（OHP）就引发了实质性的争议。一些分析人士认为，该计划是大胆的改革尝试，而另一些人却视之为危险的和存在道德问题的作法。不管同意还是反对，这场激烈争论从最初形成一直延续到２０世纪８０年代后期的实施。对大多数关注健康政策的人来说，这次争论中的不同立场至今仍影响着他们对该计划的理解。 不幸的是，后来的事实表明，俄州健康计划的实施过程在几个重要方面与关于制定该计划的争论几乎没有关系，批评者的最大担心和支持者的承诺均没有实现。本文将集中关注俄州医疗保险配额的实施和操作过程。我们的目的在于重估这项健康改革计划的地位，分析至今为止这项计划背后被忽视的政治动因。我们认为，俄州计划确实代表了美国卫生政策改革中的重要一步，但人们普遍误解了这项改革的性质。 本案例分三个部分，首先，我们对有关俄州配额制的争论作一评论，概述俄州健康计划如何与人们的期望不一致。其次，我们将描述俄州配额实施的政治过程及从俄州健康计划的制订到实施的展开过程。最后，我们将总结俄州健康改革计划的特点和给卫生保障改革事业带来的经验教训。我们的研究主要在对俄州实施调查基础上进行，包括对许多政府官员、卫生保障政策的参与者的采访，以及其他的第一手材料如政府文件。 俄州的奇迹 ２０世纪８０年代，美国各州医疗援助项目支出急剧提高，在州预算中的份额日益上升。结果，许多州把享受医疗援助的收入资格降低到联邦贫困线以下，并裁减了一些非强制性的注册类别，如急需医疗服务者。８０年代末，美国穷人中参加健康保险的只占４２％，而获得医疗援助的资格为联邦政府规定的收入贫困线水平的５０％。此外，那些不符合条件的，如一些没有孩子的低收入者，在大多数州不能享受医疗援助服务。不能享受医疗援助者扩大了美国未参加保险者的队伍。 俄州的改革者们承诺采取新的办法使不够资格的穷人也享受到医疗援助服务。有一段时间，当大多数州提高了医疗援助服务的资格条件时，俄州提出将享受医疗援助服务的范围扩大到所有收入水平低于贫困线以下者，不管是否符合过去的条件。确实，俄州的目标是普遍享受医疗援助服务。紧随医疗援助扩张计划的是一项强制雇主支付所有俄州工人及其家庭所需费用的命令。然而，正是由州提出扩张医疗服务的融资机制引起了全国的注意。简单的说，州政府试图通过减少服务项目的同时增加享受医疗服务的人口。通过提供“一套比当前提供的医疗援助范围更为有限的基本健康服务”来扩大享受医疗服务的穷人人数。服务的提供将根据人们对大众健康作出的贡献进行先后顺序的安排。州立法机关没有就通过降低医疗援助的条件对缺额的资金予以补充进行有关的立法，如同它过去所做的那样，也不同于别的州通常的做法。相反，根据关于优先顺序过程的既有规则，必须减少服务项目的覆盖范围。换言之，扩大穷人的卫生保险的代价是对医疗保障服务进行配额（尽管提倡使用更为温和的“安排优先顺序和资源分配”这样的话语）。 在要求放弃联邦政府健康保障资助机构的资助时，俄州认为它的计划“将使保障的分配——一个已经存在的现象——更加公开和合理”。计划的目的是通过优先安排过程，把医疗援助服务资金利用得比现有政策和联邦的规定更为明智、系统和有效，也即在有限的资源范围内使尽可能多的人受益。系统的优先安排将使州缩减那些价值不大、效果一般的服务项目，把节省出来的资金用于其他项目。在该计划倡导者的眼里，配额不仅仅是减少服务项目，而且使卫生服务更为合理、有序。 俄州健康配额计划的制定依据成本－收益方法的技术分析和关于公众偏好的医疗调查结果。一个卫生服务委员会专门编辑临床信息、治疗的成本－收益数据，以及公众对一万多项服务被排列为７０９项健康状况和相应治疗的优先表的社会评价。州立法机关在这一优先表上“划了一条线”，以决定接受医疗援助的对象和范围，在线上方的可以享受到所有的服务，线下方的则不能享受服务。俄州健康计划的倡导者，如高级行政官员简索恩，宣称州政府的“痛苦但又坚定”的抉择对于“州政府可以用卫生医疗的钱提供更多的卫生服务”2是十分必要的。俄州向健康医疗资助机构解释该计划时，认为这是“认识到社会无法向所有人提供医疗服务”这一现实3。 俄州健康计划中排除受医疗援助者享受一序列服务的做法引发了来自州外的一片抗议声，他们纷纷攻击该计划只选择穷人，尤其是对妇女和儿童实施配额是不公平的。他们进一步指责该计划将最弱者享受的服务减少了，而那些有能力承受减少服务的人却丝毫未受损。沙拉·罗丝鲍姆，一位儿童保护基金的发起人，称“俄州健康计划不符合法律、科学、规划和道德的要求”，它只不过是“减少穷人利益的一系列建议中的一个”4。批评者担心州政府不公正的选择穷人实行医疗配额的做法可能会由于讨论州健康计划优先顺序的社区会议所提交的报告而进一步恶化，这些会议报告没有充分代表低收入者的意见。5 批评者坚持认为州健康计划不仅是不公平的，也是不必要的，可以有其他的选择，如减少行政性浪费、降低医药公司和供应商的药品价格、使用医疗支出时更充分地听取各方意见等。例如，布鲁金斯研究所的经济学家乔索·维纳指出，“在考虑其他办法降低成本之前对效果不错的医疗过程实行配额是件很麻烦的事”6。最后，他们又批评俄州健康配额计划的实施方法，认为将数千个复杂的诊断和治疗方案分成７０９个类别似乎超出了人和组织的能力及常识范围，即使认为配额制不可避免的建议者，如亨利·爱伦也承认俄州健康计划存在问题。俄州健康计划给优先表的线上方的人提供所有的服务，对线下方的则取消服务，这一做法没有考虑单个病人的医疗情况或治疗方案，意味着“收益最多的病人得不到护理，而收益很少的病人却得到了护理”7。用外界批评者的眼光看，俄州健康计划时管理科学最糟糕的表现，道德和专业的判断被中立的成本－收益分析和错误的方法取代8。 对许多观察者而言，这场最初的争论限定了俄州健康计划要么存在严重的不足，要么是大胆的创新。十年来围绕俄州健康计划的争论被忽略的是该计划如何得以实施。现实表明，俄州健康计划执行情况与批评者所担心的和倡导者所希望的大相径庭。 俄州健康计划的神话与现实 使州外的批评者和支持者感到惊奇的是——我们也是如此——计划执行过程中出现的四种结果，这些结果揭示了州外和州内对该计划理解上的巨大差异。 （1）​ 配额从未被实施过 俄州健康计划没有通过对服务实施配额以节省开支来给医疗援助的扩张提供资金，正如它最初在计划中许诺的。引起外界关注的设定优先顺序的过程的“划线”，从未作为一种取消某些医疗服务和减少开支的正式机制得到执行。 一些开支通过限制医疗服务和运用受管理的医疗服务而节省了下来。州立法机关对受医疗援助资格的扩张和在贫困线上者均提供了财政支持，支出的来源是增加财政开支和征收一种烟草税。１９９３年，最初的医疗援助扩张主要通过把州一般基金提高１７％和一种一毛钱的香烟税来提供资金。资金的一部分业来自于把医疗援助的接收者纳入受管理的医疗计划而节省下的开支。现在，医疗援助的接受者中的８７％被纳入受管理的医疗计划，而这一数字在俄州健康计划实施前仅为３３％。据行政人员估计，对受管理的医疗项目的依赖占计划总成本节省下来的开支的６％。 与最初宣称医疗援助扩张将由“优先顺序安排”来提供资金截然相反，俄州健康计划的执行者估计这一优先表在计划最初执行过程中只节省了计划总成本的２％。通过“优先顺序安排”来降低成本的失败主要是因为联邦政府和卫生医疗资助机构的有关规定，以及州内部的政治互动（下文将具体讨论）。例如，１９９６年预算危机时，健康医疗资助机构否决了州减少医疗服务收益者数目的申请，而前一年则同意了州的减额申请。 俄州健康计划远没有代表对医疗护理进行系统配额的激进改革迈出的新步伐，计划的筹资方式也是旧式的、人们所熟悉的：增加税收和承包受管理的医疗计划。毫无疑问，俄州使用这些熟悉方法的理由较充分，因为州的经济不断增长，且在医疗援助方面的开支相对较低——俄州健康计划实施前，它在医疗援助项目上的开支占州预算的比例在美国５０个州中列第４６位。 实施配额不仅未能大大减少医疗服务，而且使用“优先顺序安排”的过程实际上在许多方面提供了比州健康计划实施前医疗援助或私人部门所提供的更为慷慨的一揽子好处：心理健康、预防服务、牙科服务的覆该范围超过了州平均覆盖范围。例如，政府和私人保险公司反对提供的心理健康服务不仅被纳入服务范围，而且不受时间的限制。艾滋病阳性携带者——一群医疗花费昂贵、脆弱而又被人另眼看待的病人——发现州立法机关不愿减少远超出基本服务范围的服务项目9。尽管全国范围内的批评者忧心忡忡，但优先顺序安排的安排过程并未产生重要的限制成本的机制。确实，这一优先表最终更多的是作为规定一揽子好处的机制发挥作用，而不是作为一种配额的机制。 更进一步偏离严格配额制的是，医生、医院、私人保险公司在向州健康计划收益者提供健康服务时，没有入健康计划最初所预料的那样对医疗护理服务坚持实行“配额”。医生和医院定期向他们认为合适或必要的“在线下方者”提供服务（由保险公司付费）10。在一项与州订立合同的重要健康计划中，所接受州健康计划服务者中５％的人实际上“在线下方”。在线下方者接受治疗是不可避免的。许多享受州健康计划服务的病人被诊断出患有不止一项标上所列出的症状，这些病症无法进行单独治疗。此外，所有的在线上方的诊断服务通常被要求进行诊断表上未列出的病症。俄州健康计划中的“优先顺序表”未能由医疗服务提供者严格实施，也不可能那样做。 优先顺序安排只得到有限实施，以及外界对俄州中所周知情况的误解可以从一个移植手术案例中得到很好的证明。１９８７年，俄州健康计划引起了全国的注意，当时，媒体集中报道了一个名叫科比·霍华德的患血癌的七岁男孩因被拒绝骨髓移植而导致死亡的消息。这一案例似乎证实了人们的担心：俄州的配额制最终将置那些无法享受高成本、低收益的医疗服务的患者于死地11。的确，对一些移植手术实行配额是可以理解的，因为这些手术的费用极高，人数又少，效果也不确定。事实上，俄州健康计划的主要倡导者约翰·凯查伯州长，在最初的争论中目的是想减少移植手术项目，以节省出费用来扩大其他服务的享受者范围，它宣称，俄州应“尽可能挽救更多人的生命，但我们不能挽救所有人的生命”12。 制定俄州健康计划的争议中对移植手术要求进行配额的主张只是争议而已，在计划具体实施中则截然相反。俄州健康计划内享受移植手术范围比以前州医疗援助体系的范围或许多商业计划的范围更广。部分原因在于，1988年联邦卫生保险法中的新规则要求将移植手术的范围扩大至儿童。然而，俄州健康计划超出了联邦的新要求，州主动将移植手术的范围从儿童（联邦规定的）扩大至患不同症状的成年人，包括骨髓移植、心脏移植、肺移植等，而且，与最初的主张相比，州内部在排列健康服务顺序时一直将移植手术列在表的前列。 （2）​ 扩大享受者的范围 从一开始，俄州健康计划的倡导者就答应将医疗援助的范围扩大至所有穷人，作为对优先顺序安排的一种补充。计划的实施远远超出了该范围。州的医疗援助项目覆盖了所有收入低于贫困线以下的穷人。受益者的数目增加了50%，在计划实施的头4年里新增加了32万受益者。 尽管全国将目光集中于俄州的医疗援助改革，俄州卫生部门的改革者却瞄准了普遍享受医疗服务这一更大的目标。改革者提出要发动一场“钳形攻势”来减少未参加保险者的数目，即将扩大医疗援助的范围与一系列帮助贫困线以上者的政策结合起来——制定一项雇主命令，为高风险团体建立保险基金，将办理保险程序简化并放宽参加保险的条件，给贫困线以上者提供资助以使其能够买商业健康保险13。 针对州贫困线以上者的改革产生了重要而复杂的结果。俄州实施强制雇主支付命令的努力遭到了商业部分人士的反对，联邦政府也未作出相应的规定使其免受《雇员退休收入保障法》的约束。另一方面，州确实为小企业和高风险团体建立了保险基金，人数达4万，也进行了保护个人与小团体的保险改革。而且，在1997年7月最近的一项州议会法案中扩大了在贫困线以上者接受医疗援助的资格，为联邦规定的贫困线水平以上的170%，估计新受益者达2万人，包括12岁以下的儿童和孕妇。1997年改革也建立了“家庭健康保险资助项目”，给不符合州健康计划条件的中低收入家庭购买保险提供资助。这一项目预期将多减少2万名州内未参加保险的人数。 可能最显著的是，尽管强制雇主支付命令实行未果，但从州健康计划实施以来给雇员提供健康保险的雇主比例明显增加了。如果关注当前“挤出”私人主办保险后的公共保险范围，则发展的结果尤其令人惊奇。尽管经济增长和就业竞争对提供有吸引力的好处产生了压力，但州健康计划还是——正如州内一些支持者相信的那样——推动了州内私人保险范围的改变。对医疗服务普遍覆盖和给穷人提供充分保险的争议，被认为提高了人们对此的期望，同时给私人雇主施加了要求他们为工人提供健康保险的压力，从而产生了一种“挤入”效应14。 毕竟，俄州健康计划对扩大健康服务范围的影响是明显的：从1994年计划实施以来，州未参加健康保险的人数急剧下降。1993年，州内17%的居民未参加保险，1996年这一比列下降到11%（1996年未参加保险的比例为15%）。对儿童和依赖他人生活者的影响更大。州内未参加健康保险的儿童从1990年的21%下降到1996年的8%（这一时期全国的比例从14%上升到15%）。 俄州扩大健康服务范围的工作还没有结束。1997年7月最近一轮改革将使未参加保险的人数从1996年的占州人口11%减少到9%。未参加保险的儿童比例将从1996年的8%降到5%，如果考虑到最近联邦制定的儿童保护法案中规定的拨款，这一比例将会更低。州改革者正在计划新的变化以进一步减少未参加保险者的人数。 （3）​ 不符合管理科学 俄州政府没有按照它所承诺的那样科学实施健康改革计划，州的资源分配决策是由政治过程决定的，主观性较大。 管理科学对州健康计划实施的有限的影响在优先顺序表格的制定上得到很好的说明。最初，计划者打算根据结合了成本—收益分析方法的新信息制定的表格将医疗方案向上或向下移动（或者在新程序下添加进表格），该方法可以将医疗程序准确地量化。是社会科学和客观的方法，而不是政治压力或专断的考虑，将决定州健康支出的优先顺序安排。 但是，在实践中，技术方法遭到了失败。表格的调整不是由科学方法，而是由健康服务委员会的主观判断决定的。在1991年刚制定表格中的顺序时，由于联邦的要求和州部分人士的反对，对优先顺序进行妥协的主观过程成为必然。实际上，据技术评估办公室分析，量化的成本—收益方法与健康服务委员会主观判断的巨大影响相比，对表格上的健康服务项目排序“几乎一点没有效果”。一旦改革计划最初是由妥协达成，且医疗方案的表格的变化反映了政治压力和主观判断，那么，将来修改表格要根据科学方法也是不可能的。俄州健康计划中用科学方法进行配额实际上没有得到执行。 （4）​ 不断增长的政治支持 俄州建康计划的批评者预测该计划将由于州内巨大的反对浪潮而遭到失败（或至少受阻）15。毕竟，健康护理改革在马萨诸塞州、佛蒙特州、肯塔基州、华盛顿州和其他地方都失败了。未经检验的配额制的实行似乎只是增加了该计划生存的不确定性。根据推理，减少健康服务知会引起穷人和其他弱势群体的愤怒和反对行动，也会遭致反对干涉的医生和医疗机构的不满。评论者警告说，该健康计划的采纳可能触发媒体关于符合条件的病人得不到护理的爆炸性报道，同时也可能导致州立法机关不予支持。 然而，对健康计划前景黯淡的预测被证明是缺乏根据的。俄州健康计划被纳入州内的一些观察者称为州政治的“第三根栏杆”16。1989年最初法案被通过时，俄州健康计划得到了普通大众、俄州医疗联合会、大企业以及劳联—产联的支持。州众议院和参议院的议员们几乎一致同意该法案。在1994年全州投票征收一种30%的香烟税以资助州健康计划时，有54%—56%的普遍大众投了赞成票（尽管烟草业界极力反对以及该选举年保守主义气氛较浓），这反映了普通大众的对该计划的一贯支持。 一些老年人和残疾人利益团体从最初的怀疑转变为支持。他们开始时担心州健康计划会取消对弱势群体的一些必要的医疗服务，但这种担心很快变成了赞成，因为该计划比许多私人医疗保险提供了更好的服务（尤其对精神病患者和残疾人）。这些团体现在支持这一计划扩大到更多的本州人口和它们的成员的做法。 州健康计划被批准实行差不多十年了，州立法机关不断地通过对该计划增加资金的法案。1994年曾有人提出将用于健康计划的烟草税资金移作它用，但遭到了否定。扩大医疗服务范围的做法得到了两党广泛的支持，两党的政治家们频频从该计划的成功实施中得到好评。在1995年州预算危机中，由于发生了示威运动，该计划几乎没有受到多大影响，服务带来的利益有些许的减少，管理机构要求对受助者的资产进行评估，并对保险费进行相应的调整。 具有讽刺意味的是，俄州健康计划刚开始的时候遭到颇多的非议，被认为很快将失败，但却比其他州的卫生改革计划在政治上更具有持久性，并开辟了一条有前景的改革道路。 俄州奇迹的政治来源 全国的大多数观察者忽略了俄州健康计划得到的政治支持，计划带来的巨大好处，以及取消系统实施配额的做法17。这部分是因为，由于计划的倡导者最初关于配额的说法使他们产生了对该计划的错误判断。改革者现在承认他们误导性地降低了配额制的科学基础，对科学过程一再让步，过于放宽减少医疗服务的范围。但是该计划的设计者们并不情愿接受计划的结果。因此，对于那些只对最初配额留下印象的外部观察者来说，他们不了解实际情况。 人们对俄州健康计划不了解的主要原因使他们忽略或误解了俄州实施配额制的政治动力。正如我们曾指出的那样，配额制并没有作为分配资源的行政技术工具发挥作用。但是，对配额的技术方面的关注掩盖了它的政治价值，换句话说，配额的说法和实施配额的过程（与实际情况相反）的偏离对于改革者动员州内民众支持健康改革是很关键的。 激发动机：在不友好的环境中动员支持 制定和推进俄州健康计划的政策设计者们毫不动摇地献身于扩展卫生保险事业，这将使他们经受十多年的困难和外界严厉的批评。他们的座右铭是：“我们将坚持回应”18。建立一个限制服务范围的科学的优先顺序安排表不是改革者们最终的目标，只是被用作扩大服务范围的一种实用的工具。 俄州的政策设计者们善于与各方人士打交道，为了追求扩大服务范围的长期目标，灵活地改变方式以适应政治环境。领导改革的现州长约翰·凯查伯（曾经当过医生和州议员）将结合他的政策意识和高超的言辞技能，充分利用他的职务，把卫生改革事业长期坚持下去。其他州内外支持改革者也将利用他们在政策方面的专长和丰富的政治经验推动卫生事业的发展。 刚开始，改革者们利用他们的政治技能，针对他们认为的重要政治障碍在政策建议上做出调整，尽管他们不知道这将多么令人沮丧。20世纪80年代后半期的政治形势对卫生事业的改革者并不十分有利。敌视政府积极主义的共和党人连续三届入主白宫，对俄州政府产生了重要的影响——他们在1981—1985年控制了州长的席位，使民主党在州议会中的多数席位减少到勉强过半数。 改革者需要两党的支持来提出他们的改革政策议案并通过正常的选举途径得到实施。1994年的联邦议会选举中，纳特·金里奇当选为议长，使得共和党人控制了俄州议会。改革者也担心州内企业的利益。他们希望得到大企业的支持，或至少让他们保持中立，同时尽量减少因小企业的反对而遭到的损失。 简言之，动员对州健康计划的支持不是建立在管理科学基础上的技术性的工作，而是一项对改革所面临的政治阻碍的现实主义理解基础上的艰难的事业。 俄州政策设计者的政治战略 俄州健康部门的领导者设计出一套政治战略以减少预期的阻力，并在健康改革的宽广视野范围内动员州内某些政治团体。他们坚持管理科学的言辞和程序，把配额制作为战略的中心部分来获得和“控制政治动力”19。他们的政治战略分为四个组成部分： 1、​ 利用州的参与性文化 前面曾经提出过，优先顺序表是根据按照职业分类的市政会议和民意调查所得到的基本价值制定的。这些会议和卫生服务委员会的的活动，吸引了媒体的大量报道和公众的注意。 当外部批评集中于健康服务委员会出台的优先顺序表，指责它的缺点和矛盾时，俄州居民支持了政策的整个制定过程。从该州文化的眼光来看，安排健康服务顺序的过程被视为颇受欢迎的州的参与传统的连续性的体现。俄州的土地使用计划和其他政策的讨论一直采用社会参与和合作主义商谈的方式，通过一些委员会将政府、企业和公民纳入政策制定的过程20。 州的参与性文化给改革者提供了一种政治机会。州健康计划本来可以由一小群专家关起门来制定。但政策设计者们在方法上设计了一个吸引州居民普遍关注，并挑起全州对此公开争论的过程。改革者们显然吸引了公众的参与，显示出公众“对健康护理服务具有实质性的影响”，而这正是改革者们努力改革的初衷之一21。确实，他们认识到公众参与的政治好处。 俄州的改革者（以及他们的外界批评者22）知道获得具有代表性的公众偏好在技术上存在限制23。他们希望征求一些公众意见将使健康计划含有民意的成分，也使公众认为这是“他们”参与制定的政策过程24。 改革者欢迎公众参与，部分原因是为了改变州居民可能反对帮助未参加医疗保险者的做法。首先，他们担心来自福利方面的影响。提议将健康利益扩大至贫困者将冒分裂州内居民的危险25。恰恰是这种目标定在未参加保险者身上可能带来的破坏性政治后果促使克林顿总统制定他的“给所有人提供保障”的卫生改革计划。改革者的第二个担心是公众对政府的普遍不信任使他们对政府的任何干预行为都会产生冷漠、不感兴趣和怀疑。计划的倡导者相信，没有公众的参与，这一改革过程可能会失败。 健康计划的倡导者解释说，安排一个吸取公众意见和通过公共议程来作出公开的健康医疗服务选择的过程是一个精心设计的策略，是为了“打破人们对政府的疏远”和避免福利方面的影响26。确实，健康计划的执行者在回顾时，认为公众参与和优先顺序安排对于民众恢复对政府的信心和创造一种“信任”和“善意”十分有益27。一位行政官员向我们解释说：“公共输入过程在建构……一致同意……是很有效，这正是因为（政策制定者）说过（公众的）输入在政策制定过程中受到正式对待并在政策中得到了反映。”28 全国性的批评着眼于公共议程的设计及其代表性不够，但这些批评忽略了这一过程的政治意义。他们的主要价值不在于代表或测量公共态度，而是为有争议的改革建立公共支持。相比之下，克林顿政府1993年关起门来的卫生改革过程得到的是不信任以及对秘密交易的怀疑。 2、​ 建立政治责任机制 第二个战略是改变过去主导健康政策的立法机关内部的政治。尤其是，改革者安排的优先顺序过程改变了“政治范式”，使立法者对他们公开作出削减服务的决定承担政治责任。尽管科学的优先顺序过程表面上的目的是削减不必要的服务，但计划的设计者也把它视作一种政治机制，以“约束立法者，迫使他们答应扩大医疗服务享受者的范围”29。他们经过计算后认为，公开讨论减少服务项目的过程在政治上将行不通，这实际上是在没有实质性减少服务项目的前提下迫使立法者扩大服务享受者的范围30。 根据改革者的报告，独立统计员评估了由健康服务委员会列出的每一项治疗方案的成本，在提交给立法机关时，于每一个项目后面附上相应的价格，随后立法机关必须决定州能够提供多少资金。一位资深的行政人员说，“这个项目”，是把关于减少符合享受医疗援助资格的人数的“秘密决定”让位于“根据明确规则改变医疗利益的法律决定”31。凯查伯州长公开指出：“让立法者做出决定，使他们对所作出的决定承担责任。”32 结果是让立法机关处于对拨款进行决策的地位，这对于减少（或增加）服务项目的数目有着直接的、明显的因果效应。在俄州健康计划中，阻止某些特殊医疗服务的治疗方案很容易追寻立法机关否决某项提供资金的决定。面对选民关于否决给计划受益者提供特定健康服务的决定的审查，立法者在政治上处于并不舒服的境地。两党的立法者都很清楚，如果削减医疗护理服务，选民们将撤回政治支持，并在下一次选举时不再选举他们。 因此，矛盾的是，实施配额的言辞使事实上对俄州贫困者的医疗服务的配额变得更加不可能，与改革者的愿望正好相反。 3、​ 界定所要扩展的目标人口 第三个战略是界定健康计划所要扩展的目标人口，以包括更广泛而不是有限的接受者。全国的观察者将目光集中于俄州医疗援助上面，但改革者一再提出扩大医疗服务接受者范围的议案。他们特地提议的强制雇主支付命令、保险基金和私人保险改革旨在排除人们的疑虑，把健康改革理解为一种穷人的计划，是对目标人口的“施舍”33。 除了提出超出穷人范围的计划外，改革者也明确地提出了仔细的、公开的优先顺序安排过程以照顾到全州人口。计划设计过程的参与者们被提醒不要只挑出享受医疗援助的人口34。一位健康计划的行政人员强调，“州健康计划的概念”在于“使优先顺序的一揽子好处成为州内所有居民享受医疗服务的基础，而不只是医疗援助”35。 4、​ 动员医疗服务的提供者和利益集团 改革者也使用优先顺序过程以超越政府与个人、团体之间的正式界限，在医生、医院、保险公司、雇主和劳工之间进行不断的协调。一位行政人员解释说：“优先顺序安排过程为讨论如何分配有限的资源提供了连接点”，使得与此有关者在相当长时期内“直接参与其中”36。 起初，医院支持改革者是希望以次减少因处理无报偿的医疗护理费用和急救服务的沉重支出负担。尽管更多的说法是医生们的态度从开始时的怀疑转变为后来的坚决支持。根据行政人员的判断，医生们“不是特别关心公众对于健康和健康护理中什么是重要部分的看法”。但是，被说服而相信公众意见作为获得州居民支持的一种策略具有政治意义，尤其是当公众不想阻止专家们的行动时37，医生们有他们自己的考虑：缺乏对健康服务的成本—收益进行“坚实的、科学的长期研究”将阻碍健康服务委员会设计一个基于非主观评价的目标之上的优先顺序表。但是，委员会内部的医生和改革者，在凯查伯州长的领导下，使医生们相信他们仍然能够“每天根据他们自己的判断作出诊断决定”38。确实，州健康计划实施后，医生们继续进行自己的独立诊断，经常提供优先顺序表上未列出的医疗服务。州政府承诺为表上列出的服务提供足够的资金也增加了医生们对计划的支持。州政府承诺该计划服务的享受者人均配套资金相对较高39。医生们的顾虑解除后，他们支持州健康计划将服务扩大到未参加保险者并承担部分支出的目标。 组织协商优先顺序安排过程在处理与企业代表的政治关系时尤为重要。在俄州健康计划改革和强制雇主支付命令问题上，大企业和小企业的意见不一：小企业坚决反对改革计划，大企业赞成健康改革计划是因为该计划要求小企业支付一部分雇员的医疗费用，因而减少了大企业在这方面的成本。尽管大企业最初支持强制雇主支付命令，但1994年共和党控制了州议会、小企业强烈反对以及金里奇控制美国国会后肯定不会使该计划免受《退休雇员收入保障法》的约束，因而减弱了大企业对强制雇主支付命令的支持，其结果正如一些改革者所预料的那样，在1995年健康改革计划中强制雇主支付命令被废除。优先顺序安排过程使大企业“留”在了支持健康计划的联盟中，即使计划的某些组成部分如强制雇主支付命令遭到了强烈反对并被取消。 结 论 期望与期望之外的结果 从1994年开始实施的俄州健康计划于在全国性争论中的支持者和批评者所想象的大相径庭。在创造俄州奇迹过程中改革者的政治战略是很关键的。改革者运用言辞和配额过程来动员政治支持，把健康服务的提供者和其他社会利益团体纳入计划制定过程，建立了一种新的政治责任机制，这最终帮助建立了一个广泛的政治联盟，尽管还是存在相当矛盾之处：政治家们难以对医疗护理进行配额，但在对贫困者医疗服务的拨款上进行配额相对容易。 俄州发生的许多事情是预料中的，但未得到州外人士的理解，而且，政治战略本身不能解释所发生的奇迹般结果。预料之外和偶发性的事件在健康计划的实际进展过程中也发挥了十分重要的作用。 显然，俄州改革者从未完全控制或预料到他们的未来。他们被一些未曾预料到的政治麻烦如放弃医疗援助的斗争和来自全国的批评所蒙蔽。具有讽刺意味的是，为了获得州内一致同意而设计的政治战略和政治过程却在州外产生了较大争议。这些预料之外的情况对健康计划的制定具有重要的反馈效应，例如，国民对霍华德案的不满和最初的优先顺序表加强了健康服务资助机构的审查，也限制了州把一些医疗服务如移植手术放在表的较后面和削减其他的医疗服务资金。类似的，联邦的反对也妨碍了优先顺序安排的科学基础，使得随后州不能很明显地调整表上的顺序。 州的改革者也从一些偶发性事件中得益，这些事件提高了计划成功的可能性，但起初未曾预料到。州健康计划实施时，恰逢州经济增长较快、健康护理事业的膨胀得到缓和、最重要的支持者是现在州长等。没有这些有利条件，州政府可能会被迫在优先顺序服务的支出上做出更为艰难的选择，州健康计划可能遇到严格按照配额要求执行的更大压力。 俄州的创新之处 人们对俄州计划的主要兴趣在于技术方面。州政府承诺制定一个合理、科学的“表”来优先分配资源。这一行政方法中有争议的技术影响吸引了许多想知道其确切内容的全国来访者，同时创造了一个协调现代医学的技术和资金之间矛盾的新工具。然而，创新的技术影响实际上是一种假象。 系统的配额制未得到有效执行，根据从州健康计划中排除小的和医疗上意义不大的服务项目（包括计划提供的大量好处），观察者们是很难发现俄州改革者们做出“艰难决策”的证据的。州健康计划没有按照客观、科学的资源优先顺序来操作，没有按照手工更新的表所明确指示的去做。实际上，改革者为了得到政治上的好处而一再对优先顺序安排过程中科学的严格性作出让步。 简言之，俄州配额制的具体实施未能显示出在健康护理资源分配中量化的成本—收益方法的成功运用。州健康计划实施过程证实了技术评估机构所预言的俄州的“结果和成本—收益数据作为所有医疗服务排列顺序的依据是不够的”40。 俄州健康计划的创新之处，在于政治方面而非技术方面。州改革者使用言辞、优先顺序安排过程和配额形成一个持久的政治联盟以支持将医疗服务扩大至贫困者。值得注意的是，俄州有一次讨论配额的过程，尽管这次成功的帮助未参加者的尝试被认为对他们不利。俄州的改革者制定了一个一致的政治战略来缓和敌视社会改革的政治环境。 俄州的经历提供了一个有力的政治理由来重新考虑改革者们过去不愿意公开讨论配额的做法。在俄州，有关配额的做法使平时私下进行的和拒绝给予未参加保险者和有限参加保险者提供服务的决策过程公开化了。俄州健康计划指出了一个未曾预料的有关配额做法的政治好处：它重新引发了人们公开讨论美国人（包括政治地位较低的贫困者）应该享受或不应该享受什么样的健康服务，也使州的政治家们很难削减某些特定的健康服务项目。矛盾的是：一个明显导向说“不”的过程可以迫使投票者和政治家们在巨大压力之下不得不转为说“是”，就像俄州发生的那样。 俄州的创新方案能否被其它州所借鉴，还是值得怀疑的，改革者们避免公开讨论哪些服务应被纳入或被排除的做法，因为这肯定会招致争议和反对，如同俄州的情况那样。公共讨论和商谈民主也提出了颇为棘手的伦理问题，如关于如何保护那些人数不多、政治和经济地位较低的病人们的需要。 然而，最关键的是，俄州为配额过程的发展提供了一个独特的背景：扩展服务范围的不动摇的决心、一种公民参与的文化、相对自由的意识形态环境、始终如一的政治支持（凯查伯州长），以及强大的经济后盾和卫生事业的稳健发展。没有这些条件，实施配额的过程可能产生像其它州或全国那样不同的结果（对未参加保险者来说是有害的结果）。 最后，被俄州外人士普遍视为进步的方面——一种健康护理配额过程中作出艰难选择时的科学方法——其实不是重要的创新之处。真正的创新——使用配额制提法作出一种政治战略——却被忽略了。俄州健康计划的真正基础是政治，而不是科学。 讨论题 1、​ 为什么俄勒冈州会首先进行有创意的保健实验，这一实验的基本的新思想是什么？ 2、​ 这项改革项目的主要理论基础是什么？ 3、​ 是什么促使这项计划蒸蒸日上，不断扩展，并导致民众的持久欢迎？ 4、​ 你是如何理解“执行”或“实施”这个词的？你觉得执行或实施和管理有些什么不同？ 5、​ 为什么本案例中的一些主要决策者在实施这一项目时能够取得成功？依你看来，要成功地实施一个项目，最关键的要点是什么？ 1 鲁道夫·克莱恩著：《管理稀缺性》，费城，公开大学出版社，1996年，第108页。 2 “贫困的妇女、贫困的儿童和贫困的政策：俄州医疗援助实验”，选自《使美国的医疗事业合理化：俄州计划及其他》。 3 “俄州医疗援助示例：弃权的成本估计”，医疗援助计划办公室向联邦卫生资助机构提交的报告，俄州人力资源部，1991年4月。 4 “贫困的妇女、贫困的儿童和贫困的政策：俄州医疗援助实验”，选自《使美国的医疗事业合理化：俄州计划及其他》。 5 技术评估办公室，“俄州医疗援助议案的评价”，（华盛顿特区：美国政府印刷局，1992年），第76—77页。 6 “美国的配额制”，选自《使美国的医疗事业合理化：俄州计划及其他》。 7 《使美国的医疗事业合理化：俄州计划及其他》。 8 “俄州配额计划的全国政治分析”，选自《卫生事业》，1991年，夏季卷：“文字：俄州健康计划是政策分析还是辩论？”“文字：向俄州算账”，选自《卫生事业》，1991年，冬季卷：“俄州健康计划的沉浮”， 选自《卫生事业》，1993年，夏季卷；《使美国的医疗事业合理化：俄州计划及其他》。 9 “俄州健康计划对艾滋病阳性携带者实施医疗援助的效果预测”，选自《美国公共卫生杂志》，1994年12月，第1996页；“普遍医疗服务范围，配额及HIV护理：来自俄州健康计划医疗援助改革的教训”，选自《艾滋病和公共政策杂志》，1995年夏季卷。 10 采访HC，医疗援助计划办公室主任，1996年6月和1997年5月；采访AM，蓝十字/蓝盾组织的代表，1996年6月和1997年5月。 11 关于C.Howard案的争议继续主导着全国对俄州健康计划的理解。这个特殊事件的事实比全国媒体最初报道的更为复杂：Howard的病情已无法控制，他死于俄州健康计划实施之前。 12 “俄州的配额制：新的责任”，《卫生事业》，1991年夏季卷，第15页。 13 采访俄州建康计划行政办公室人员，1996年6月；采访州长卫生、人力服务和劳动政策顾问，1996年6月。 14 采访C 15 “俄州建康计划的沉浮”；“俄州配额计划的全国政治分析”。 16 采访克劳复德。 17 TB是突出的例外情况。“俄州建康计划——对全国的教训”，《新英格兰医学杂志》，8月28日。 18 采访建康计划行政办公室负责人，1997年5月；采访俄州卫生决策机构主席，1996年6月和1997年5月。 19 采访盖兹。 20 俄州健康计划中对参与民主的渴望与公共行政之间的联系反映了美国政治生活中的一个长期的主题。这些动力在《民主的愿望》一书中得到描述。 21 与书信交流，1998年1月2日。 22 “俄州配额计划的全国政治分析”；“文字：向俄州算账”，《卫生事务》；“俄州健康计划的沉浮”。 23 《使美国的医疗事业合理化：俄州计划及其他》；“俄州健康计划的沉浮”。 24 采访加兰德；采访吉尔摩；采访人力服务机构官员。 25 采访加兰德；采访吉尔摩。 26 采访吉布森；采访克察伯。 27 采访加兰德；采访吉尔摩以及人力服务机构官员。 28 俄州卫生委员会主任BD写给LJ的信，1998年2月11日。 29 采访克劳复德；采访盖兹。 30 采访克察伯。 31 采访迪普里特。 32 “给希拉里的备忘录：如何解决困扰我们卫生的问题”，Barron,1993年3月1日。 33 采访盖兹；采访吉布森。 34 采访加兰德；采访克劳复德。 35 采访迪普里特。 36 同上。 37 采访加兰德；采访克劳复德。 38 同上。 39 “俄州健康计划——对全国的教训”。 40 技术评估办公室，“俄州医疗援助议案的评价”，（华盛顿特区：美国政府印刷局，1992年），第76—77页。