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中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中华医学会骨科学分会
骨科大手术后静脉血栓栓塞症venousthromboem.
bolism,VTE)发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因
之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患
者施以有效的预防方法,不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症
的风险,减轻患者痛苦,大量的医药经济学研究证实还可降
低医疗费用⋯。为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、
规范其预防方法,特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症
预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置
换术(totalhipreplacement,THR)、人工全膝关节置换术(total
kneereplacement,TKR)和髋部周围骨折手术(hipfractures
surgery,HFS)[2】。本指南仅为学术性指导
,具体实施时必
须依据患者的医疗情况而定。
一、概述
(一)静脉血栓栓塞症:指血液在静脉内不正常地凝结,
使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病臼】。包括两
种类型:深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺动
脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,flrE),即静脉血
栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
(二)深静脉血栓形成:可发生于全身各部位静脉,以下
肢深静脉为多,常见于骨科大手术后。下肢近端(膪静脉或其
近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
(三)肺动脉血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓
阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病t4,S】,
是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
(四)骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学:国外骨
科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示幢】。一项亚
洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换
及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率的调查研
究表明,经静脉造影证实深静脉血栓形成的发生率为43.2%
(120/278)汹】。国内邱贵兴等盯1的多中心研究结果显示,髋关节
和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为
30.8%(16/52)、预防组为11.8%(8/68)。余楠生等[83
髋关
节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%(83/402),膝
关节置换术后为58.2%(1091187)。吕厚山等旧3报告髋关节和
膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%(24/51)。
陆芸等[101报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为
30.6%,髋部骨折术后为15.7%。
DOI:10.3760/ema.j.issn.0253-2352.2009.06.023
通信作者:邱贵兴,北京协和医院骨科,100730。E-mail:qsuk
ing@126.tom
·会议纪要-
表l文献[2]中骨科大手术后静脉血栓
栓褰症的发生率(%)
二、静脉血栓栓塞症的危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原
因都是静脉血栓栓塞症的危险因素,其中骨科大手术是静脉
血栓栓塞症的极高危因素之一【11,12]。其他常见的继发性危险
因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、
制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、
慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶
缺乏症等。危险因素越多,发生静脉血栓栓塞症的风险就越
大,当骨科大手术伴有其他危险因素时,危险性更大。骨科手
术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2所示fl3’14】。
表2骨科手术的静脉血栓栓寒症危险分度
危险度 判断指标
低度危险 手术时间<45min,年龄<40岁,无危险因素
中度危险
高度危险
手术时间<45min。年龄40-60岁,无危险因素
手术时间<45min,有危险因素
手术时间>45rain,年龄<40岁,无危险因素
手术时间<45min,年龄>60岁,有危险因素
手术时间>45min,年龄删岁,有危险因素
极高度危险春翥昊挈喾器鬣端翥萨多项危险醵
注:危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等
三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施
对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防
方法包括基本预防、物理预防和药物预防。
(一)基本预防措施∞061:(1)手术操作尽量轻柔、精细,避
免静脉内膜损伤;(2)规范使用止血带;(3)术后抬高患肢,防
止深静脉回流障碍;(4)常规进行静脉血栓知识宣教.鼓励患
者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作;
(5)术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水;(6)建议患者改
善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
(二)物理预防措施:足底静脉泵、间歇充气加压装置及
梯度压力弹力袜等,利用机械原理促使下肢静脉血流加速,
万方数据
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减少血液滞留,降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推
荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝
血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后,仍建
议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预
防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查
禁忌。
下列情况禁用物理预防措施:(1)充血性心力衰竭,肺水
肿或下肢严重水肿;(2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎
或肺栓塞;(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用
于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手
术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严
重畸形等。
(三)药物预防措施:对有出血风险的患者应权衡预防下
肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。
1.普通肝素
普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险,但治疗
窗窄,使用时应高度重视以下问题:(1)常规监测活化部分凝
血酶原时间,以调整剂量;(2)监测血小板计数,预防肝素诱
发血小板减少症引起的出血;(3)长期应用肝素可能会导致
骨质疏松。
2.低分子肝素
低分子肝素的特点:(1)可根据体重调整剂量,皮下注
射,使用方便;(2)严重出血并发症较少,较安全;(3)一般无
须常规血液学监测。
3.Xa因子抑制剂
治疗窗宽。剂量固定,无须常规血液监测,可用于肝素诱
发的血小板减少症。
(1)间接Xa因子抑制剂,如磺达肝癸钠,皮下注射,较依
诺肝索能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的
发生率,安全性与依诺肝素相似。
(2)直接Xa因子抑制剂,如利伐沙班,应用方便,口服1
次,日,与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比,能显
著减少静脉血栓发生,且不增加出血风险。
4.维生素K拮抗剂
目前临床最常使用的维生素K拮抗剂(如华法林),因价
格低廉,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺
点:(1)治疗剂量范围窄,个体差异大,需常规监测国际
化比值(internationalnormalizedratio,INR),调整剂量控制
INR在2.0~2.5,INR>3.0会增加出血危险;(2)易受药物及食
物影响。
5.药物预防注意事项
(1)由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗
IIa因子活性等存在差异,因此,药物预防过程中只能使用一
种药物,不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项
及副作用。
(2)对存在肾功能、肝功能损害的患者,应注意药物剂
量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。
(3)椎管内血肿少见,但后果严重。因此,在行椎管内操作
(如手术、穿刺等)前、后的短时间内,应避免使用抗凝药物。
(4)对使用区域阻滞麻醉或镇痛(腰丛等)者,应注意甩
药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷;术前5
天停用阿司匹林;若使用低分子肝素,应于末次给药18小时
后拔管;若使用肝素,应于末次给药8~12小时后拔管,拔管
2"-4小时后才能再次给药;如使用华法林,不建议采用硬膜外
麻醉,或必须于末次给药48小时后拔管;磺达肝癸钠半衰期
较长,不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
6.药物预防禁忌证
(1)绝对禁忌证:①近期有活动性出血及凝血障碍;②骨
筋膜间室综合征;③严重头颅外伤或急性脊髓损伤;④血小
板低于20x109/L;⑤肝素诱发血小板减少症者,禁用肝素和
低分子肝素;⑥孕妇禁用华法林。
(2)相对禁忌证:①既往颅内出血;(萤既往胃肠道出血;
③急性颅内损害或肿物;④血小板减少至(20,..-100)x109/L;⑤
类风湿视网膜病患者。
四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体
【17】
(一)人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术:基本
预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防
的具体方法:
1.手术前12小时内不再使用低分子肝素,术后12~24小
时(硬膜外腔导管拔除后2"-4小时)皮下给予常规剂量低分
子肝素;或术后4"-6小时给予常规剂量的一半,次日恢复至
常规剂量。
2.磺达肝癸钠2.5mg,皮下注射,术后6'-,24小时(硬膜外
腔导管拔除后2'-'4小时)开始应用。
3.利伐沙班10mg,口服,术后6--10小时(硬膜外腔导管
拔除后6~10小时)开始使用。
4.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),
监测用药剂量,维持INR在2.o^,2.5,勿超过3.0。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖
酐,也不建议常规预防性置人下腔静脉过滤器预防肺栓塞。
有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者,建议采用足
底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险
下降时可采用药物联合预防。
(二)髋部周围骨折手术:基本预防措施和物理预防措施
参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法:
1.伤后12小时内开始手术者
(1)术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2,--4小时)皮
下给予常规剂量低分子肝素;或术后4"-'6小时给予常规剂量
的一半,次日恢复至常规剂量。
(2)磺达肝癸钠2.5mg,术后6-'24小时皮下注射。
(3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),
监测用药剂量,维持INR在2.p2.5,勿超过3.0。
2.延迟手术
自人院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝
素。磺达肝癸钠半衰期长,不建议术前使用。若术前已用药物
抗凝,手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12
小时内开始手术者。
3.利伐沙班:暂无适应证。
万方数据
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4.对有高出血风险的髋部周围骨折患者,推荐单独采取
足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防。当高出血风险下
降时再采用与药物联合预防。
(三)预防深静脉血栓形成的开始时间和时限
骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后
24小时内,所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防,
发生出血的风险也越高。因此,确定深静脉血栓形成的药物
预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后深静脉
血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相
比,人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长[1s-20]。
对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患
者,推荐药物预防时间最短10天,可延长至11—35天。
五、本指南的几点说明
1.采取各种预防措施前,应参阅药物及医疗器械生产商
提供的产品
。
2.对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预
防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎
用药物预防措施。
3.不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。
4,应用抗凝药物后,应严密观察药物副作用。出现严重出
血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查,或请相关
科室会诊,及时作出处理。
5.药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推
荐联合用药。
按上述建议使用后,仍有可能发生深静脉血栓形成和肺
动脉血栓栓塞症。一旦发生上述情况,应立即请有关科室会
诊,及时诊断和治疗。
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(收稿日期:2009-05.11)
(本文编辑:马英)
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