临床执业医师内科学知识点辅导：泌尿系统疾病（泌尿道感染）

临床执业医师内科学知识点辅导：泌尿系统疾病（泌尿道感染） 病因和发病机制 1．病因 引起尿路感染的致病菌以大肠杆菌为最多，其次有副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等，少数为真菌、原虫及病毒感染。 2．发病机制 ⑴ 上行感染 是最常见的感染途径。正常情况下尿道口及其周围有细菌，但一般不引起感染。 ① 当机体抵抗力降低或尿道粘膜损伤时，细菌侵入并沿尿道上行进入膀胱、肾脏，引起膀胱炎、肾盂肾炎。 ② 女性因尿道解剖结构特点而易发病。 ③ 此外尿路梗阻、泌尿系统畸形、尿路器械检查等为尿路感染的易患因素，并使感染不易治愈，易发展为慢性肾盂肾炎。 ⑵ 血行性感染 较少见，细菌从体内病灶（扁桃体炎、龋齿、皮肤感染等）侵入血液，先侵犯肾皮质，然后到达肾盂引起疾病。 ⑶ 淋巴源性感染 更少见，下腹部或盆腔器官的淋巴管与肾周围淋巴管有许多交通支，当盆腔器官有炎症时，细菌可从淋巴管侵入肾脏。 ⑷ 直接感染 邻近组织感染时，细菌可直接侵入肾脏引起感染。 病理 病理主要为炎症改变，泌尿系统粘膜充血、肿胀，面有脓性分泌物，粘膜下有白细胞浸润。急性肾盂肾炎时肾小球一般无形态异常，慢性肾盂肾炎时因纤维组织增生，疤痕形成，肾体积缩小、变硬，形成“肾盂肾炎固缩肾”。 临床表现 急性膀胱炎 ① 主要表现为尿路刺激症状（尿频、尿急及尿痛等）。排尿时尿道烧灼感及腹部疼痛，尿液混浊，有时出现血尿。 ② 全身症状轻微或缺如。 急性肾盂肾炎 1．全身表现 急骤起病，畏寒、发热（T38℃～39℃）、乏力、恶心、呕吐等。 2．局部症状及体征 尿路剌激症状。腰痛，尿液混浊，可呈脓尿或血尿。腹部输尿管行经区压痛、肾区叩击痛等。 慢性肾盂肾炎 典型的慢性肾盂肾炎有： ① 急性肾盂肾炎史及反复发作史； ② 以尿路刺激症状为主； ③ 全身症状较少，可有轻度发热、腹痛及肾区叩击痛； ④ 部分病人无全身症状或局部症状，仅尿液有变化，尿培养为阳性； ⑤ 少数患者泌尿系统症状不典型，以长期低热、血尿、贫血、水肿为表现； ⑥ 若肾实质损害严重者，则引起尿毒症。 诊断与鉴别诊断 1．诊断 医学教育网www.med66.com ⑴ 急性膀胱炎 根据尿路刺激症状及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性可诊断。 ⑵ 急性肾盂肾炎 根据全身症状，尿路局部症状及体征，尿白细胞增多，尿细菌培养等不难诊断。 ⑶ 慢性肾盂肾炎 ①肾盂肾炎反复发作或迁延不愈，病程达半年以上；②临床上有尿路剌激症状；③尿白细胞增高，尿细菌培养阳性，持续性肾小管功能损富；④Ｘ线示肾盂肾盏变形，肾脏表面凹凸不平，双肾大小不等，可明确诊断。 2．鉴别诊断 当与肾结石、肾结核、慢性肾炎和急腹症相鉴别。 肾结石 ① 本病多有典型肾绞痛、血尿； ② 尿常规检查以红细胞为主； ③ 肾脏超声、静脉肾盂造影可发现结石影而明确诊断。 肾结核 ① 本病由结核杆菌引起尿路感染，症状、体征、尿改变可与慢性肾盂肾炎相似； ② 本病多有肾外结核及结核中毒症状，有明显而持久的尿路刺激症状； ③ 尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核杆菌阳性可鉴别； ④ 静脉肾盂造影见虫蚀样缺损。 医学教育网www.med66.com 慢性肾炎 ① 可有急性肾炎史； ② 水肿及蛋白尿较多，血浆白蛋白明显降低； ③ 尿培养阴性； ④ 肾脏Ｘ线检查显示两侧肾脏同样缩小。 急腹症 ① 尿路症状不典型； ② 仅有发热、腹痛； ③ 腰痛者应与急性胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、阑尾炎等鉴别。 治疗 1．急性膀胱炎和急性肾盂肾炎的治疗 ① 一般治疗 发热及尿路刺激症状明显者应卧床休息，多饮水以增加尿量，进食易消化食物，保证足够的热量和维生素。 医学教育网www.med66.com ② 抗菌药物治疗 首选对革兰氏阴性杆菌有效的药物，在取尿标本作常规和细菌培养检查后立即进行。［常用药物］病情重或治疗无明显好转时，应及时换药或两类药联合使用，最好参照药物敏感试验。在症状完全消失、尿检查阴性后继续用药3～5天，疗程一般为2周。 2．慢性肾盂肾炎的治疗 慢性肾盂肾炎急性发作的治疗与急性肾盂肾炎相似，反复发作者应首先要找到并消除致病的易感因素。抗菌药物常需两种药物联合使用，疗程适当延长。