哮喘的病因和治疗

nullnull患者女性，18岁。因气急、不能平卧30多小时而急诊入院。患者于昨日上午先感鼻咽痒、打喷嚏和流清涕，随即胸闷、咳嗽、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。曾自服氨茶碱片，未见好转。今天上午起气急转剧，出现张口呼吸，严重喘鸣，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。虽去当地卫生室打针服药治疗（药名不详），仍未见好转，故连夜急诊就医。患者以往有类似发作史，但均比这次轻。 体检：T 37.℃，P 124次/分，R 32次/分，BP 13.3/8kPa。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇发绀，颈静脉怒张。胸廓较膨隆，双侧语颤均减弱，扣诊呈过清音。心律齐，心脏无明显杂音。肝、脾未触及。 辅助检查：血液白细胞计数8×109/L，其中中性粒细胞占70%，淋巴细胞22%，嗜酸性粒细胞8%；X线透视见肺气肿征象，两肺纹理粗乱。 请结合病例解答：⑴本病例应诊断为什么疾病？诊断依据有什么？ ⑵该患者的临床表现程度如何？若得不到及时有效的处理，该患者可能会发生什么情况？ ⑶该患者存在哪些的主要护理问题？哮喘的流行病学概况哮喘的流行病学概况定义：由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并导致不同程度的广泛可逆性气道阻塞症状。 流行病学情况 1.常发生于过敏体质和支气管反应性过度增高的病人。其发生与变态反应关系密切,可发生于任何年龄.但50%以上在12岁以前发病,部分患者进入青春期后可缓解. 2.儿童患者男：女=1.5~3.3:1,成年患者男女病率相近,约20%患者有哮喘家族史. 3.本病后期可继发COPD与肺心病,急性期可并发气胸，纵隔气肿,肺不张,肺炎 第一部分 护理评估第一部分 护理评估1、主诉：症状、体征及其经过时间； 症状 发作性喘息或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，干咳或白色泡末痰，端坐呼吸。 体征 双肺广泛哮鸣音 呼气音延长 奇脉、胸腹反常运动、发绀、意识障碍 并发症 自发性气胸、 纵隔气肿、 肺不张、 COPD、肺心病等 病因判断病因判断1、外源性（或过敏性）哮喘：变态反应 2、内源性:遗传或后天因素导致病人气道反应性过度增高,其实质是支气管粘膜下迷走神经末梢感受器过度敏感。 即由过敏或/和植物神经功能紊乱引起。null 二、症状体征评估二、症状体征评估1、前驱症状:过敏性哮喘有干咳、打喷嚏、流泪 2、发作期典型表现:发作性呼气性呼吸困难为突出症状，伴咳嗽，哮鸣音； 3、体征：端坐位，辅助呼吸肌活动明显增强，可有紫绀、大汗、奇脉、颈静脉怒张，呼吸音显著减弱或沉默胸，胸廓胀满呈吸气状态。三、辅助检查的评估三、辅助检查的评估1、血常规：EO升高，合并感染WBC及N升高 2、痰检: EO升高，陈旧痰标本中可见库氏曼螺旋体.夏课雷登结晶。 3.X-Ray:透亮度增加，肺下界下移。 4、肺功能:残气量增加，呼气峰值降低。 5、血气分析:PaO2降低，初期由于过度通气PaCO2下降，表现为呼碱；重者气道阻塞PaCO2升高，表现为呼酸；缺氧明显者可合并代酸。 6、过敏原皮肤检测: (过敏原浸出液)null非急性发作期哮喘病情分级null哮喘急性发作严重度分级null初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值%奇脉临床特点哮喘急性发作严重度分级病因与病理生理诊断：病因与病理生理诊断：病因诊断 1、血常规检查：嗜酸性粒细胞比值为8%，它的增高主要见于过敏原因和寄生虫感染。 2、病史分析：患者于昨日上午先感鼻咽痒、打喷嚏和流清涕，其起病表现与过敏的先驱表现相似。 3、过敏性哮喘常在童年，青少年时发病；内源性哮喘则常发生于成年人。 病理生理诊断 1、患者胸闷、咳嗽、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。 2、胸透结果显示为肺气肿征象，两肺纹理粗乱。 3、氨茶碱是支气管舒张药，常用于哮喘的治疗，患者此次发病曾自服氨茶碱片，而且患者以往有类似发作史。 4、体温与血常规检查：体温稍高，WBC计数正常。 哮喘持续状态:哮喘持续状态:定义：哮喘发作时出现严重呼吸困难，应用一般拟交感神经药物和茶碱类药物不能缓解，出现低氧血症、心功能不全，若持续24小时以上则称之。 哮喘持续状态的诱发原因 1.感染未控制: 2.致敏原持续存在: 3.严重脱水,痰液粘稠,形成痰栓,阻塞小支气管. 4.严重缺O2/CO2潴留及酸中毒. 5.激素应用不当: 撤减不正规； 撤药后出现应激状态未及时补充够剂量. 6.发生并发症:肺不张,气胸，纵隔气肿,心肺功能衰竭等.四、心理社会评估四、心理社会评估1、疾病反复发作对学习、工作的影响； 2、对疾病及治疗认识程度的评估； 3、呼吸困难引起的心理反应评估； 4、知识水平、职业、经济状况的评估； 5、家庭、社会支持状况的评估； 6、寻求支持的态度、积极性的评估。 治疗治疗要点1、脱离变应原 2、药物 支气管舒张药（舒张支气管）： β2受体激动剂（长效、短效）（吸入、 口服、静脉）：是控制急性发作的首选药物，只控制症状，不降低气道高反应性，不逆转气道炎症。吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗（长效）等。口服：特布他林、班布特罗（长效） 茶碱类（口服、静脉） 抗胆碱药（吸入）（溴化异丙脱品）：多与β2受体激动剂联合应用 抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性） 糖皮质激素（吸入、口服、静脉）：是防治哮喘最有效的抗炎药物 色苷酸钠（吸入）：非激素抗炎药，多用于运动性哮喘 其他 酮替芬 白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗急性发作期的治疗急性发作期的治疗第二部分 护理诊断第二部分 护理诊断1、清理呼吸道无效： 2、低效型呼吸型态或气体交换受损： 3、有体液不足的危险： 定义：个体处于可能经受的血管,细胞或细胞间的脱水状态。 相关因素：张口呼吸、大汗致体液丧失过多。 4、知识缺乏： 定义：病人处于缺乏一些特有信息（有关自理,疾病处理与保健方面的知识和技能）的状态. 诊断依据：自诉缺乏有关知识和技能并寻求信息；没有正确执行医生、护士的嘱咐；表现出由于缺乏信息和误解而出现的心理改变。 相关因素：已存在的或新出现的医疗问题；过去没有接触过的事物；认知上的限制；文化，语言不同或不熟悉的信息资源 。 5、焦虑、恐惧： 诊断依据：患者感到十分痛苦，心里十分害怕；引起的原因张口呼吸，严重喘鸣，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷；P 124次/分，R 32次/分； 相关因素：呼吸极度困难 第三部分 制定护理计划 护理第三部分 制定护理计划 护理措施1、协助患者取舒适的半坐位或坐位； 2、给予精神和心理护理； 3、气促明显者给予低流量鼻导管吸氧； 4、适当提高室内湿度,减少水分散失； 5、出汗多者注意保持身体干燥,避免受凉； 6、异常紧张烦躁者可给予安定,水合氯醛等； 7、清除积痰,尽量保持呼吸道通畅； 8、按医嘱进行静脉补液,解痉、抗炎治疗； 9、严密观察生命体征,深重,尿量，如有异常及时医生； 10、对治疗计划及出现新的医疗问题给予解释说明； 11、帮助病人及家属获得必备的,及其想了解的有关哮喘的知识，使病人了解到通过合理治疗，积极预防，可达到完全缓解或控制； 12、帮助病人识别过敏原或诱因,教给其预防措施；null13、给病人讲解合理用药的意义及其有关副作用的观察与处理方法； 14、给病人讲解,演示吸入器的用法,清洗保养等知识和技能； 15、教给病人病情自我监测方法及出现什么情况应及时就医 16、药物治疗的护理 (1)β2受体兴奋剂：起效最快，适于IAR患者。 副作用:气道反应性加重，头痛,心悸等. (2)氨茶碱：适用于各类哮喘，但有心衰之外的心脏病,低BP及甲亢时慎用 副作用:心律失常、 BP降低、癫痫 (3)抗胆碱能药物: 副作用:口干,痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大. (4)Ca2+拮抗剂:适于运动性哮喘(低BP慎用) (5)激素:适于重症哮喘,剂量宜足,忌小量递增 副作用:真菌感染，咳嗽; null非急性发作期的治疗重度哮喘的处理 重度哮喘的处理 1、输液：等渗液体，使痰液稀薄 2500-3000ml/d 2、激素； 3、氨茶碱静脉滴注或注射； 4、β2受体兴奋剂或H受体拮抗剂，或抗胆碱药； 5、抗生素控制或预防感染； 6、纠正酸中毒,以增强支气管解痉剂的疗效； 7、氧疗:鼻导管，面罩给氧或压力支持机械通气； 8、纠正电介质紊乱。