急诊急症抢救流程挂图(完整版)

23 22 否 是 是 28 27 26 24 14 17 18 立即重新开始 5 次 30：2 胸外按压-人工呼吸循环 20 21 在继续进行按压-人工呼 吸的同时进行以下处理 成人无脉性心跳骤停抢救 无脉性心跳骤停 紧急评估 z 神智是否清醒 z 有无气道阻塞 z 有无呼吸，呼吸的频率和程度 z 有无脉搏、循环是否充分 神志不清、气道阻塞 无呼吸 无脉搏 D/R：判断危险和呼救 A：清除气道异物，开放气道，气管插管 B：人工呼吸，2 次，避免过度通气 C：胸外心脏按压，以 100 次/分的频 率，快速有力按压 30 次 z 置患者于坚硬平面上 z 建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量 z 准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸 z 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 1 2 3 4 5 6 7 8 9 可除颤心律：心室纤顫/无脉 性室性心动过速 检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律 10 11 12 立即重新开始 5 次 30：2 胸外按压-人工呼吸循环 13 电击除颤 z单相波除颤器（传统除颤器）：360J z手动双相波除颤器：120J～200J，也可以直接选择 200J z自动体外除颤器（AED）：无需选择能量，仪器自动设置 z每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按压-人工呼吸不停止 血管活性药 z肾上腺素 1mg 静脉推注/骨通道，每 3～5 分钟重复一次 z血管加压素 40U 静脉推注/骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素 z阿托品 1mg 静脉推注/骨通道，3～5 分钟重复给药 立即重新开始 5 次 30：2 胸外按压-人工呼吸循环 检查是否为可除颤的心律 16 15 除颤：电击一次能量与首次相同或更高 血管活性药 （除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不停止） z肾上腺素 1mg 静脉推注/骨通道，每 3～5 分钟重复一次 z血管加压素 40U 静脉推注/骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素 19 检查是否为可除颤的心律 除颤：电击一次能量与首次相同或更高 抗心律失常药物（除颤前后给药，不中断按压-人工呼吸过程） z胺碘酮 300mg 静脉推注/骨通道，追加 150mg 静脉推注/骨通道 z没有胺碘酮时使用利多卡因 1～1.5mg/kg，继以 0.5～0.75 mg/kg 静脉推注/骨通道，或最多 3 次总计量不超过 3mg/kg 检查是否为可除颤的心律 重新开始按压-人工呼吸→除颤→药物 开始复苏后处理 立即重新开始 5 次 30：2 胸外按压-人工呼吸循环 检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律 检查是否有脉搏 是 29 开始复苏后处理 30 转框 13 32 转框 12 徒手心肺复苏过程中应注意： z按压快速有力（100 次/分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中 断 是 31 否 Î所有年龄病人均适用（新生儿不常使用骨通道），在心搏停止病人如果预计建立其 他液体通道耗时大于 90 秒，则应该选择骨内通道，病人情况稳定可适当放宽要求 Î通畅穿刺部位是胫骨前，也可以选择股骨远端、踝部正中或髂前上棘 z骨通道注射： z一次心肺复苏循环：30 次按压然后 2 次通气；5 次循环为 1～2 分 钟 z避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确 z建立高级气道后，双人复苏不必再行 30：2 循环，应持续以 100 次/分进行胸外按压，同时每分钟通气 8～10 次，通气时不中断按 压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换 z寻找并治疗可逆转病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或 肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸 不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动 25 否 否 ????? 儿童无脉性心跳骤停抢救流程 1 23 22 20 21 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 否 否 5 次 15：2 心肺复苏循环 否 是 是 是 5 次 15：2 心肺复苏循环 5 次 15：2 心肺复苏循环 在继续进行按压-人工呼 吸的同时进行以下处理 神志不清、气道阻塞 无呼吸 无脉搏 紧急评估 z 神志是否清醒 z 有无气道阻塞 z 有无呼吸，呼吸的频率和程度 z 有无脉搏、循环是否充分 无脉性心跳骤停 D/R：判断危险和呼救 A：清除气道异物，开放气道，气管插管 C：胸外心脏按压，以 100 次/分的频 率，快速有力按压 15 次 B：人工呼吸，2 次，避免过度通气 2 z 置患者于坚硬平面上 z 建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量 z 准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸 z 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 可除颤心律：心室纤顫/无脉 性室性心动过速 z立即重新开始徒手心肺复苏 z使用肾上腺素 徒手心肺复苏过程中应注意： z按压快速有力（100 次/分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中断 z一次心肺复苏循环：15 次按压然后 2 次通气；5 次循环为 1～2 分钟 z避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确 z建立高级气道后，双人复苏不必再行 15：2 循环，应持续以 100 次/分进行胸 外按压，同时每分钟通气 8～10 次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心 律，同时通气者与按压者轮换 z寻找并治疗可逆转病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、 低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸 检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律 除颤 z除颤器充电时，持续进行徒手心肺复苏 z手动除颤器：2J/kg z自动体外除颤器（AED）：1 岁以上儿童方可使用 z条件允许时 1～8 岁儿童使用儿童模式 不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动 z除颤 z立即重新开始徒手心肺复苏 见框 18 开始复苏后处理 是否有脉搏 见框 13 检查心律 判断是否为可除颤心律 检查心律 判断是否为可除颤心律 z除颤 z立即重新开始徒手心肺复苏 z徒手心肺复苏过程中使用肾上腺素 检查心律 判断是否为可除颤心律 z除颤 z立即重新开始心肺复苏（5 次心肺复苏循环后，见框 10） z徒手心肺复苏过程中使用抗心律失常药物 肾上腺素： z静脉注射（IV）骨通道注射（IO）：0.01mg/kg（1：10000：0.1ml/kg） z气管内给药：0.1mg/kg（1：1000：0.1ml/kg） z每 3～5 分钟重复 1 次 抗心律失常药物 z胺碘酮 5mg/kg IV/IO 或利多卡因 1mg/kg IV/IO z硫酸镁：用于尖端扭转型室性心动过速，25～ 50mg/kgIV/IO，最大量 2g z骨通道注射（IO）： Î所有年龄病人均适用（新生儿不常使用骨通道），在心搏停止病人如果预计建立其 他液体通道耗时大于 90 秒，则应该选择骨内通道，病人情况稳定可适当放宽要求 Î通畅穿刺部位是胫骨前，也可以选择股骨远端、踝部正中或髂前上棘 否 是 ????? z 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液 20～40ml/kg 等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～ 200ml/5~10min z 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压 70～100mmHg 多巴胺 2.5～20µg/（kg·min） 收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素 0.5～30µg/min z 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠 100～250ml 静脉滴注 评估休克情况： z血压：（体位性）低血压、脉压↓ z心率：多增快 z皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 z体温：高于或低于正常 z 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 z肾脏：少尿 z代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 z神志：不同程度改变 z头部、脊柱外伤史 z可能过敏原接触史 z血常规、电解质异常 z心电图、心肌标志物异常 z 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 z 建立大静脉通道、紧急配血备血 z 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 z 监护心电、血压、脉搏和呼吸 z 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量） z 镇静：地西泮 5～10mg 或劳拉西泮 1～2mg 肌肉注射或静脉注射 z 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主 血压：收缩压<90mmHg 和（或）脉压差<30mmHg 休克抢救流程 1 2 3 病因诊断及治疗 4 7 6 z保持气道通畅 z静脉输入晶体液，维持平均动脉压 >70mmHg，否则加用正性肌力药（多 巴胺、多巴酚丁胺） z严重心动过缓：阿托品 0.5～1mg 静 脉推注，必要时每 5 分钟重复，总量 3mg，无效则考虑安装起搏器 z激素：脊髓损伤 8 小时内甲基泼尼松 龙 30mg/kg 注射 15 分钟以上，继以 5.4mg/（kg·h），持续静脉滴注 23 小时 z请相关专科会诊 心源性休克 z纠正心律失常、电解质紊乱 z若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋 糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征 象有无改善 z如血压允许，予硝酸甘油 5mg/h，如血压低， 予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺） z吗啡：2.5mg 静脉注射 z重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急 性左心衰抢救流程”） z必要时动脉血管球囊反搏 z积极复苏，加强气道管理 z稳定血流动力学状态：每 5～10 分钟快速输 入晶体液 500ml（儿童 20ml/kg），共 4～6L （儿童 60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl 考虑输血 z正性肌力药：多巴胺 5～20µg/（kg·min）， 血压仍低则去甲肾上腺素 8～12µg 静脉推 注，继以 2～4µg/min 静脉滴注维持平均动 脉压 60mmHg 以上 z清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等 z尽早经验性抗生素治疗 z纠正酸中毒 z弥散性血管内凝血（DIC）：新鲜冷冻血浆 15～20ml/kg。维持凝血时间在正常的 1.5～ 2 倍，输血小板维持在（50～100）×109/L z可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀 酸钠 100mg 静脉滴注 神经源性休克 低血容量性休克 过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”） 9 8 见框 1～2 脓毒性休克 5 10 11 12 ????? 患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭 z 呼吸困难 z 粉红色泡沫样痰 z 强迫体位 z 紫绀、苍白 z 大汗烦躁 z 少尿 z 皮肤湿冷 z 双肺干湿咯音 z 脉搏细速 z 血压变化 z 意识障碍 急性左心功能衰竭抢救流程 稳定后 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 紧急评估 z 有无气道阻塞 z 有无呼吸，呼吸的频率和程度 z 有无脉搏，循环是否充分 z 神志是否清楚 z 取坐位，双腿下垂 z 大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度 95%以上 z 建立静脉通道，控制液体入量 z 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 z 心理安慰和辅导 镇静 z 吗啡 3～10mg 静脉注射或肌肉注射，必要时 15 分钟后重复 心肺复苏 z 清除气道异物，保持气道通畅： 大管径管吸痰 z 气管切开或插管 9 寻找病因并进行病因治疗 9 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 9 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 9 可能会使用除颤或透析 正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用） z多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注 z多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 z米力农，25～75µg/kg，缓慢静脉注射，继以 0.375～0.75µg/（kg·min）静脉滴注 z氨力农，0.25～0.75mg/kg，缓慢静脉注射，继以 1.25～7.5µg/（kg·min）静脉滴注 z左西孟坦，12～24µg/kg，缓慢静脉推注，继以.0.05～0.2µg/（kg·min）静脉滴注 z去甲肾上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注 z肾上腺素，1mg 静脉注射，3～5 分钟后可重复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注 洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰） z西地兰，0.2～0.4mg 静脉缓推或静脉滴注，2 小时后可重复一次 其他可以选择的治疗 z美托洛尔（5mg 静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利 2.5mg 静脉注射） z氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂） z纠正代谢性酸中毒（如 5%NaHCO3125～250mg 静脉滴注） 利尿剂 z 呋塞米，液体潴留量少者 20～40mg 静脉推注，重度液体潴留者 40～100mg 静脉推注或 5～40mg/h 静脉滴注，持续滴注 呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效 Î 可用双氢克尿塞（25～50mg Bid）或螺内脂（25～50 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量 联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少 扩血管药物（平均血压>70mmHg） z 硝酸甘油，以 20µg/min 开始，可逐渐加量至 200µg/min z 硝普钠，0.3～5µg/（kg·min） z 酚妥拉明，0.1mg/min 静脉滴注，每隔 10 分钟调整，最大可增至 1.5～2mg/min ????? 成人致命性快速性心律失常抢救流程 1 心动过速（心率>100 次/分） 紧急评估 ●有无气道阻塞 ●有无呼吸，呼吸的频率和程度 ●有无脉搏，循环是否充分 ●神志是否清楚 18 17 16 15 未转复 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 ●清除气道异物，保持气 道通畅：大管径管吸痰 ●气管切开或者插管 心肺复苏 不整齐 整齐不整齐 整齐 无、稳定 有、不稳定 ●卧床，保持呼吸道通畅 ●大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 ●12 导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 ●建立静脉通道 心房扑动 异位性房性心动过速 交界性心动过速 ●立即行同步电复率 ●保持静脉通道通畅 ●清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率 血流动力学情况评估 ●有无神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象 若复发 ●腺苷（剂量方法同上） ●钙通道拮抗剂* ¾维拉帕米 ¾地尔硫卓 ●β-受体阻滞剂 ●心房纤顫伴差异传导 ¾地尔硫卓 ¾β-受体阻滞剂 ●预激综合征伴心房纤顫 ¾胺碘酮（同室性心动过速） ¾避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、 维拉帕米等 ●复发性多形性室性心动过速 ¾按心室纤顫治疗（电除颤） ¾寻找并治疗病因 ●尖端扭转型室性心动过速 ¾硫酸镁，给予 1～2g，5～60 分钟静 脉推注 观察有无转复；对转 复者观察有无复发 心房纤顫伴差异传到 预激综合征伴心房纤顫 复发性多形性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 宽 QRS 波心动过速（QRS>0.12 秒） ●室性心动过速或类型不确定 ¾胺碘酮，150mg 缓慢静脉推注 （超过 10 分钟），后 1mg/h 静 脉滴注 6h，0.5gm/h 静脉滴注 18h。复发性或难治性心动过 速，可每 10 分钟重复 150mg。 最大剂量 2.2g/d ¾准备同步电复率 ●折返性室上性心动过速伴差 异传导 ¾刺激迷走神经 ¾腺苷 控制心率： ●地尔硫卓* ●β-受体阻滞剂**：阿替 洛尔、美托洛尔、普 奈落尔、艾司洛尔 心房纤顫 心房扑动 多源性房性心动过速 室性心动过速或类型不确定 折返性室上性心动过速伴差异传导 折返性室上性心动过速 窄 QRS 波心动过速（QRS<0.12 秒） ●刺激迷走神经法（如屏气、 按压眼球、刺激咽部） ●腺苷：6mg 快速静脉推注， 若未转复，12mg 快速静脉 推注：仍无效可以重复一次 12mg 快速静脉推注 无上述情况或经处理后解除危 及生命的情况后 稳定后 钙通道阻滞剂* ●维拉帕米：2.5～5mg 静脉注射（超过 2 分钟），若未转复，每 15～30 分钟重复 5～10mg 静脉注 射，至总剂量 20mg。也可 5mg 静脉注射，每 15 分钟重复一次，至总剂量 30mg。 ●地尔硫卓：15～20mg 或 0.25mg/kg 静脉注射（超过 2 分钟），然后 5～15mg/h 静脉滴注 β-受体阻滞剂**（伴有肺部疾病或慢性心衰时应慎用） ●阿替洛尔：5mg 静脉注射（超过 5 分钟），若 10 分钟后未转复，重复 5mg 静脉注射（超过 5 分钟） ●美托洛尔：5mg 静脉注射，每 5 分钟重复一次，至总剂量 15mg ●普奈洛尔：0.1mg/kg 静脉注射，分 3 次给药，每 2～3 分钟一次 ●艾司洛尔：0.5mg/kg 静脉注射（超过 1 分钟），然后 0.05mg/kg 静脉滴注（4 分钟）；若未转复， 0.5mg/kg 静脉注射（超过 1 分钟），然后 0.1～0.3mg/kg 静脉滴注 ????? 1 2 90 分钟内 30 分钟内 20 分钟内 10 分钟内 是 是 否 否 15 14 18 22 21 20 17 13 19 16 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 ST 段抬高性心肌梗死 （STEMI） 稳定后 怀疑缺血性胸痛 气道阻塞 紧急评估 z有无气道阻塞 z有无呼吸，呼吸的频率和程度 z有无脉搏，循环是否充分 z神志是否清楚 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 z清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰 z气管切开或者插管 心肺复苏 z停止活动，绝对卧床休息，拒探视 z大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 z阿司匹林 160～325mg 嚼服 z硝酸甘油 0.5mg（舌下含化），无效 5～20µg/min 静脉滴注 z胸痛不能缓解则给予吗啡 2～4mg 静脉注射，必要时重复 z建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 回顾初次的 12 导联心电图 快速评估（<10 分钟） z迅速完成 12 导联的心电图 z简捷而有目的询问病史和体格检查 z审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证 z检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 z必要时床边 X 线检查 ST 段抬高或新出现（或可能新）的 LBBB* ST 段压低或 T 波倒置 ST 段和 T 波正常或变化无意义 非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI） 或高危性不稳定型心绞痛（UA） 中低危性不稳定型心绞痛（UA） 辅助治疗**（根据禁忌症调节） zβ-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如 地尔硫卓 15～20mg 缓慢静脉推注） z氯吡格雷 z普通肝素/低分子肝素 z血管紧张素酶抑制剂（ACEI） z他汀类 z不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗**（根据禁忌症调整） z硝酸甘油 zβ-受体阻滞剂 z氯吡格雷 z普通肝素/低分子肝素 zGPⅡb/Ⅲa 拮抗剂 z血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） z他汀类 胸痛发作时间≤12 小时 z溶栓治疗 ¾入院溶栓针剂至血管的时间≤ 30 分钟 z介入治疗（有无溶栓禁忌症） ¾早期 PCI：入院-球囊介入≤90 分 钟 ¾CABG：（冠状动脉搭桥手术） 辅助治疗**（根据禁忌症调整） z硝酸甘油 zβ-受体阻滞剂 z氯吡格雷 z普通肝素/低分子肝素 z低危者 GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂 z早期介入治疗的适应症和时机 存在争议。给予最理想药物治疗 后仍有明显进行性的或反复发生 缺血才介入治疗 z如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 z收住监护室进行危险分层，高危： ¾顽固性缺血性胸痛 ¾反复或继续 ST 段抬高 ¾室性心动过速 ¾血流动力学不稳定 ¾左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） z收住急诊或者监护病房： ¾连续心肌标志物检测 ¾反复查心电图，持续 ST 段监护 ¾精神应急评估 ¾诊断性冠脉造影 是否进展为高中危心绞痛或肌钙 蛋白转为阳性 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： zβ-受体阻滞剂：普奈洛尔 10～30mg/次，3～4 次/日或 1～3mg 缓慢静脉注射；美托洛尔 6.25～25mg Tid 急性心肌梗死抢救流程 z氯吡格雷：首剂 300mg，此后 75mg/d，连续 8 天 z普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继 12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素 3000～5000U 皮下注射，Bid z GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂：阿昔单抗 0.25mg/kg 静脉推注，继以 10µg/（kg·h）静脉滴注 12 小时；替罗非班 10µg/kg 静脉推注，继以 0.15µg/（kg·min）维持 48 小时 zACEI/ARB：卡托普利 6.25～50mg Tid ，氯沙坦 50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd z他汀类：洛伐他汀 20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀 ????? 否 是 是 8 否 7 6 5 4 血压是否有所下降、症状是否缓解 是否有以下任何靶器官损害的证据之一 z心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异>30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、 外周性水肿、腹部包块伴杂音 z中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍 z肾脏：少尿、无尿、水肿 z子痫：孕期抽搐 按高血压急症处理： z根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护 z最初 1 小时，平均动脉压下降不超过 20%～25% z随后 2～6 小时降至安全的血压水平 160～180/100~110mmHg 按高血压次急症处理： z卡托普利：6.25～25mg Tid z可乐定：负荷量 0.1～0.2mg，继以 0.1mg/h 静 脉滴注，至血压下降或累计量 0.5～0.8mg 为止 z拉贝洛尔：100mg Bid z避免使用短效硝苯地平 药物使用方法： z利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为 40～120mg，最大剂量为 160mg z作用于 α受体的药物： Î盐酸可乐定：0.15～0.3µg 静脉注射。急性卒中患者慎用，以免影响对神志的观察 Î酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每 5 分钟静脉注射 5～20mg，或 0.2～0.54mg/min 静脉滴注 Î盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人 zα、β受体阻滞剂：拉贝洛尔，适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。0.25mg/kg 静脉注射 2 分钟以上，间隔 10 分钟再次给予 40～80mg， 或以 2mg/min 起静脉滴注调整，总计量不超过 300mg z血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次 2.5mg；或首次剂量 1.25mg，据血压每 6 小时调整 1 次 z钙通道拮抗剂（CCB）： Î双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能 不全并狭窄患者禁用。5～10mg/h 静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 Î非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压 冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物 z血管扩张剂 Î硝酸甘油：起始 5µg/min 静脉滴注，若无效，可每 3～5 分钟速度增加 5～20µg/min，最大速度可达 200µg/min Î硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始 0.3～0.5µg/（kg·min）静脉滴注，以 0.5µg/（kg·min）递增直至合适血压水 平，平均剂量 1～6µg/（kg·min） z处理原发病 z适当处理高血压 3 排除应激或其他影响 z 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压 z排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等 2 高血压危象抢救流程 1 紧急处理 z 吸氧：保持血氧饱和度 95%以上 z 呋塞米：20～40mg 静脉注射 z 硝酸盐制剂：硝酸甘油 0.5mg 舌下含服 需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达 200~270/120~160mmhg） 各种高血压与降压目标： ¾高血压性脑病：160～180/100～110mmHg。给药开始 1 小时将舒张压降低 20%～25%，但不能>50%，降压防止脑出血 ¾脑出血：舒张压>130mmHg 或收缩压>200mmHg 时会加剧出血，应在 6～12h 之内逐渐降压，降压幅度不大于 25%；血压不能低于 140～ 160/90～110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药 ¾蛛网膜下腔出血：收缩压 130～160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降 ¾脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压>200/130mmHg；24 小时内血压下降应<25%，舒张压<120mmHg，如 考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达 185/110mmHg 就应降压治疗 ¾高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰 ¾恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到 160/100mmHg ¾急性主动脉夹层：收缩压 100～120mmHg，心率 60～70 次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用减慢心率及扩血 管药，如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等。主动脉根部病变的 Stanford A 型病人应紧急手术 ¾儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤 α受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用 β受体阻滞剂 ¾围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快的降压药物 ¾子痫：尽快使舒张压将至 90～100mmHg ????? 咯血抢救流程 7 11 10 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 紧急评估 z 有无气道阻塞 z 有无呼吸，呼吸的频率和程度 z 有无脉搏，循环是否充分 z 神志是否清楚 突发咯血或者可疑喀血 2 1 z 清除气道血块和异物，保持气 道通畅：大管径管吸痰 z 气管切开或插管 心肺复苏 稳定后 z 绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视 z 建立静脉通道 z 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 z 紧急配血、备血 z 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 z 一般不镇咳：剧咳妨碍止血时，可待因或美沙芬 15～30mg 反复大咯血，上述处理无效 补充血容量 z 低血容量者，给予快速补液或者输血；早期、快速、足量补液三原则 z 有凝血障碍可以给予新鲜冷冻血浆，血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品） 糖皮质激素（可短期少量应用） z 氢化可的松琥珀酸钠 100～200mg/d，或氢化可的松 100～200mg/d、甲泼尼龙琥珀酸钠 20～40mg/d、地塞米松 10～20mg/d，静脉滴注 药物止血 z 垂体后叶素：3～10U 加入生理盐水 20ml 中 10 分钟缓慢静脉注射（无效可重复），也可直接加入输液滴壶中，继以每分钟 0.2～0.4U 静滴。总量<40U/d。 老年、心血管病者、孕妇不宜使用 z 酚妥拉明：有垂体后叶素禁忌者可选用。0.1mg/min 静脉滴注，根据血压调整滴速，最大可至 1.5～2mg/min，保证平均动脉压>70mmHg 为宜 z 凝血功能障碍者或肝功能不全者：鱼精蛋白注射液 50～100mg 加入生理盐水 40ml 中静脉滴注，每日 1～2 次，连续使用不超过 72 小时 z 其他可选用药物 维生素 K3（4mg 肌肉注射）、卡巴克络（5～10mg 肌肉注射）、立止血（1kU）、云南白药；硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、普鲁卡因；生长抑 素；止血芳栓及 6-氨基乙酸等 镇静 z 地西泮 5～10mg 或者吗啡 3～10mg 肌肉或静脉注射，必要时 大咯血：一般认为 24 小时 500ml 以上或一次 咯血大于 100ml 以上 小量出血（24 小时咯血 100ml 以下） z 卧床休息、观察 z 口服地西泮 5～10mg Tid z 维生素 K34mg Tid z 卡巴克络 5～10mg Tid z 择期性影像、内镜检查 出血量评估 z CT、支气管镜、血管造影检查 z纤维支气管镜下治疗等介入或手术治疗 3 4 5 6 8 9 ????? 急性上消化道出血抢救流程 3 10 9 8 7 6 2 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 紧急评估 z 有无气道阻塞 z 有无呼吸，呼吸的频率和程度 z 有无脉搏，循环是否充分 z 神志是否清楚 呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，确认急性上消化道出血 z 清除气道异物，保持气道通畅： 大管径管吸痰 z 气管切开或插管 心肺复苏 次紧急评估：有无高危因素 z年龄＞60 岁 z休克、低体位性低血压 z血压、心率、血红蛋白 z出血量 z伴随疾病 z意识障碍加重 快速的临床分层评估与鉴别 z病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎 药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血 z实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质 z有条件者可紧急内镜检查 非静脉曲张出血 低危（小量出血） z普通病房观察 z口服雷尼替丁 0.15g Bid 或奥美拉唑 20mg Qd z择期内镜检查 z快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和 500～1000ml 胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量 z紧急配血备血。出血过度，血红蛋白<100g/L 时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 z补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺） z纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品） z绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视 z建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道 z禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量） z大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 z监护心电、血压、脉搏和呼吸 z大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过 50mmHg 且不宜放置过久 z镇静：地西泮 5～10mg 或劳拉西泮 1～2mg 肌肉或静脉注射 静脉曲张出血 z 内镜下止血：应作为首选。可选用药物喷洒或注射、高频电、氩气血浆凝固术、 热探头、微波、激光热凝和止血夹等 z 药物止血治疗 Î 抑酸药物： „ H2 受体拮抗剂：西米替丁（0.2～0.4g）、雷尼替丁（0.15g）、法莫替丁口服 或静滴 „ 质子泵抑制剂：奥美拉唑 20～80mg 静脉注射，继以 8mg/h 静脉滴注 72 小时， 后以口服 20mg/d。或泮托拉唑 40mg 静脉滴注，每天 2 次 Î 生长抑素或类似物：14 肽或 8肽生长抑素 Î 抗纤溶药物：氨甲环酸：0.5～1.5g 或止血环酸 0.1～0.3g 静脉注射 2 次/日 Î 其他：云南白药：0.5 Tid 黏膜保护剂：硫糖铝 1～2g Qid 冰去甲肾水：去甲肾上腺素 8mg+冰生理盐水 100ml 分次灌胃或口服 凝血酶类：立止血 1kU 静脉注射、肌肉注射或皮下注射 z 内镜治疗：硬化疗法、曲张静脉索带结扎等 z 手术治疗：门体静脉分流术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、外科 分流或断流术 z 重复内镜治疗：激光、热治疗、注射治疗及止血夹等 z介入治疗：选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞 z手术治疗：急诊手术指征是保守治疗无效，24 小时内输血量超过 1500ml，血流 动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者 z 置双囊三腔管压迫止血 z 药物止血治疗 Î 垂体后叶素：0.2U/min 静滴，可渐加至 0.4U/min；或特利加 压素 1～2mg 静脉注射，6 小时一次 Î 生长抑素或类似物：14 肽生长抑素首剂 250µg 静脉注射后 250µg/h 静脉滴注，8 肽生长抑素 100µg 静脉注射后以 25～ 50µg/h 静脉滴注 Î 抑酸药物（参见左侧相应部分） Î 一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等）效果不肯定 Î 其他：维生素 K3（4mg 肌肉注射）及维生素 C 或许有帮助 可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等 z 避免过度补液 1 4 无 5 有：中高危 12 11 13 ????? 急性有机磷中毒抢救过程 4 3 5 稳定后 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反映，无脉搏 z 清除气道异物，保持气道通畅： 大管径管吸痰 z 气管切开或插管 心肺复苏 z 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸 z 保持呼吸道通畅 z 建立静脉通道 z 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸 z 吸氧、保持血氧饱和度 95%以上 z 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮 5～10mg 或劳拉西泮 1～2mg 静脉注射（推注速度不宜超过 2～5mg/min） z 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测 z 检测血电解质 z 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发 z 洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量 2～5 升为止 z 导泻：33%硫酸镁 200ml 或 25%甘露醇 250ml 灌胃 z 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液 2000～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡 z 利尿：呋塞米 20～40mg 肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复 1～2 次使用 阿托品： z 按轻、中、重不同程度，每 2～30 分钟静脉注射 1～10mg，根据情况调整达到阿托品化后维持 ¾ 气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失） ¾ 瞳孔散大 ¾ 口干、皮肤干燥 ¾ 颜面潮红 ¾ 心率加快 z 真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒 复能剂： z 是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次 0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时 2～4 小时 重复 1 次（忌与碱性药物配伍）。也可以选择氯磷定（0.5～1g 肌肉注射） 上述治疗无效 ●核实诊断正确性 ●试用血液透析和血液灌流 紧急评估 z 有无气道阻塞 z 有无呼吸，呼吸的频率和程度 z 有无脉搏，循环是否充分 z 神志是否清楚 6 初步怀疑有机磷农药中毒： 服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍 1 2 ????? 低血糖症抢救流程 7 6 5 4 3 稳定后 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 紧急评估 z 有无气道阻塞 z 有无呼吸，呼吸的频率和程度 z 有无脉搏，循环是否充分 z 神志是否清楚 初步怀疑低血糖症： 饥饿感、软弱无力、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、脉快、肢体颤抖；情绪激动、幻觉、嗜 睡甚至昏迷等意识障碍；成人血糖低于 2.8mmol/L（50mg/dl） 快速检测血糖 确认血糖低于 2.8mmol/L 寻找病因并相应治疗 去除各种诱发因素 z 平卧休息 z 保持呼吸道通畅 z 吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 z 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 z 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮 5～10mg 或劳拉西泮 1～2mg 静脉注射 z 病情重者可同时给予氢化可的松或者地塞米松静脉滴注 z 稳定后并且血糖恢复正常水平后，留院观察 2～4 小时 确定诊断 ÎWhipple 三联征（低血糖症状、发作时血糖低于 2.8mmol/L、供糖后症状迅速改善） 紧急治疗 z 可口服者，口服 50%葡萄糖液 100～200ml;甚至可给予糖类饮食饮料（如牛奶） z 选取大静脉建立静脉通道：给予 50%葡萄糖液 50～100ml 静脉注射，继而 10% 葡萄糖持续静脉滴注（可能需要 20%或 30%葡萄糖） z 无效或无法建立静脉通道者：胰高血糖素 1～2mg 皮下或静脉注射、肌肉注射， 无效不重复 心肺复苏 z 清除气道异物，保持气道通畅： 大管径管吸痰 z 气管切开或插管 2 1 ????? 全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态）抢救流程 3 4 30 分钟内 30 分钟内 10 分钟内 是 稳定后 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反映，无脉搏 紧急评估 z 有无气道阻塞 z 有无呼吸，呼吸的频率和程度 z 有无脉搏，循环是否充分 z 神志是否清楚 全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态） z 清除气道异物，保持气道通畅： 大管径管吸痰 z 气管切开或插管 心肺复苏 z 高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物；必要时尽早进行气管插管或者气管切开 z 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 z 建立静脉通道 z 采血查血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等 z 维持内环境稳定，特别是纠正酸中毒（如 5%碳酸氢钠 100～250ml 静脉滴注） z 初步寻找诱因，尽量去除 z 低血糖者，给予 50%糖水口服或者静脉注射 控制发作 z 首选地西泮 10mg 或劳拉西泮 4mg 静脉缓推（速度不宜超过 2～5mg/min），如无效，10 分钟后再给药一次 z 神经内科专家会诊 z 尽快入监护病房 z 用药过程中密切监护心率、血压和呼吸状态 z 出现心跳呼吸停止，按框 2 处理 发作是否被控制 z 苯妥英钠：剂量 18mg/kg，以不超过 50mg/min 的速度静脉滴注（如无此药，可用下述方法） z 苯巴比妥：剂量 15mg/kg，以不超过 100mg/min 的速度静脉滴注 Î对低血压、心律失常、老年人和肾脏功能不全者，应该减慢给药速度 z 静脉或者通过胃管给予既往使用的抗癫痫药物（如：苯妥英钠、丙戊酸 钠和苯巴比妥） z 口服糖皮质激素 z 入院治疗 发作是否被控制 z 在脑电图监护和呼吸支持条件下使用麻醉药物控制发生 z 可选择咪哒唑仑、丙戊酸钠、苯巴比妥、异丙酚和硫喷妥钠 Î 咪哒唑仑，首剂 0.15～0.2mg/kg，后 0.06～0.6mg/（kg·h）静脉滴注 Î 丙戊酸钠，首剂 400～800mg，尔后 1mg/（kg·h）静脉滴注，连用不超过 3 天 Î 异丙酚，首剂 1～2 mg/kg 静脉推注，尔后 2～10 mg/（kg·h）静脉滴注 Î 硫喷妥钠，50～100mg 静脉滴注 入病房观察 1 2 6 5 否 7 9 8 是 否 10 11 ????? 无效 有效 有效 有效 11 9 8 7 6 5 3 2 稳定后 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 紧急评估 z 有无气道阻塞 z 有无呼吸，呼吸的频率和程度 z 有无脉搏，循环是否充分 z 神志是否清楚 轻度 z生命体征平稳 zPEF>75% z呼吸末期散在哮鸣音 z说话连续成句 z尚安静/稍有焦虑 z可平卧 门诊或住院治疗 z建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化 z监护心电、血压、脉搏和呼吸，记每小时出入量（特别是尿量） z立即进行血气分析、血电解质检测 z条件允许进行胸部 X 线检查排出气胸。发现气胸穿刺或闭式引流 z脱离可疑过敏源 后续处理：反复评估病情变化 z复查血气分析，调整呼吸支持参数 z抗胆碱药：异丙托溴铵或塞托溴铵 0.5mg 雾化吸入 z硫酸镁：1～2g，静脉缓慢推注（20 分钟以上） z肠外应用肾上腺素或特布他林等（如皮下注射、雾化吸入） 呼吸支持（多用于危重患者） z对于清醒且能够耐受的低氧血症患者可使用无创正压通气 z气管插管和机械通气指征：PEF 持续下降、低氧/高碳酸血症不断加 重、意识障碍、呼吸抑制及对抗面罩给氧和无创通气等 z尽快请相关专家会诊 z如果出现心跳呼吸停止则按框 2 处理 z大流量吸氧，可用面罩，保持血氧饱和度 95%以上 z吸入快速 β-受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特罗气雾剂，15～ 20 分钟重复使用 z糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠 40～200mg/d 或氢化可的松琥珀酸 钠 100～500mg/d，静脉滴注 z注意通畅气道 入院或监护病房 z吸氧（选用） z吸入 β-受体激动剂 z口服糖皮质激素 z抗胆碱药（选用） 回家治疗或门诊治疗 后续治疗 z抗胆碱药：异丙托溴铵 0.5mg 雾化吸入 z硫酸镁：1～2g，静脉缓推（20 分钟以上） z肠外应用肾上腺素或特布他林等（例如 0.3mg 间隔 20 分钟皮下注射，共三次） z必要时复查血气分析 z吸入 β-受体激动剂 中度 z心率 100～120 次/分、呼吸 20～25 次/分、SaO2<95% zPEF：50%～75% z哮鸣音响亮、弥散 z说话常有中断，时有烦躁 z喜坐位 重度 z心率>120 次/分、呼吸 >25 次/分、SaO2<92% zPEF：33%～50% z哮鸣音响亮、弥散 z大汗淋漓、烦躁不安 z端坐呼吸、单字发音 危重 z心率>120 次/分（减慢或 无）、呼吸>30 次/分（可 以 减 慢 或 无 ）、 SaO2<92% zPEF：<33% z哮鸣音减弱甚至消失（沉 默肺） z嗜睡或昏迷 4 10 z吸入糖皮质激素 12 13 14 15 16 有效 17 恶化 恶化 恶化 有效 有效 评估要点 z心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压z呼气流量峰值（PEF）z病史与查体z讲话方式z精神状态 心肺复苏 z 气管切开或插管 z 清除气道异物，保持气道通畅： 大管径管吸痰 哮喘发作 发作性伴有哮鸣音的呼气性困难，胸闷或咳嗽 致命性哮喘抢救流程 1 ????? 吸氧 4L/min，监测生命体征 时常呼吸道、取出可见气道异物 检查有无发绀、意识障碍 吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣、吸气时四凹征、声嘶、发绀 急性喉梗阻抢救流程 无 有 无 肿瘤或外伤 z0.3～0.5mg 肾上腺素肌 肉注射或静脉注射 z布地奈德雾化吸入（2 喷，3～5 分钟重复 1 次） z静脉用糖皮质激素 z抗组胺药物：非那根 50mg 肌肉注射 z静脉用糖皮质激素 z足量抗生素 z咽壁脓肿：切开引流 z100%纯氧面罩吸入 z环甲膜穿刺/气管插管/紧急 气管切开 检查有无异物 z口服泼尼松 30mg/d z寻找病因对因治疗 过敏 感染 3 度 明显喘鸣、四凹征、发绀 烦躁不安及脉搏加快 2 度 安静时有喘鸣及四凹征， 无烦躁不安等缺氧症状 1 度 安静时轻微呼吸困难无 喘鸣及四凹征 取出异物 观察 4 小时，判断症状是否缓解 有 无 有 糖皮质激素 z甲泼尼龙琥珀酸钠：80mg 静脉注射 z氢化可的松琥珀酸钠：100mg 静脉注射，然后静脉滴注 30mg/d z地塞米松：10mg 静脉注射或静脉滴注