加巴喷丁在神经病理性疼痛治疗的应用-谭冠先

null加巴喷丁在神经病理性疼痛治疗的应用加巴喷丁在神经病理性疼痛治疗的应用广西医科大学第一附属医院 谭冠先 谭宪湖 何睿林 神经病理性疼痛 （neuropahic pain） 神经病理性疼痛 （neuropahic pain）nullnullnullnull■ 神经病理性疼痛的定义■ 神经病理性疼痛的定义 神经系统（外周或中枢）损伤或者功能紊乱引起的急慢性疼痛（IASP，1994）■ 疼痛的特点 ■ 疼痛的特点 ● 疼痛过敏（hyperalgesia） ● 异常性疼痛（allodynia） ● 自发性疼痛（sponaneous）非疼痛刺激产生的疼痛 对轻度疼痛刺激产生强烈反应 无任何疼痛刺激产生强痛■ 病因■ 病因● 感染 ● 创伤 ● 肿瘤化疗（顺铂） ● 手术 ● 肿瘤浸润压迫 ● 射线 ● 代谢性疾病 ● 炎症 ■ 常见疾病 ■ 常见疾病 ● 带状疱疹后神经痛 ● 三叉神经痛 ● 糖尿病性神经痛 ● 脊髓损伤后神经痛 ● 残端痛 ● 患肢痛 ● 复杂性局部（区域）疼痛综合症 ● 脊髓空洞症 ● 多发性硬化■ 常见疾病■ 常见疾病● HIV疼痛 ● 中风后疼痛 ● 去脊髓多发性根性神经痛 ■机制 ■机制复杂 不清 假设 发现 ■ 机制■ 机制● 外周机制-外周敏化 ★ 受损传入神经兴奋性增高-异位放电 （Liux，1999；Sun Q，2004） ★ 离子通道改变 （Dickenson AH,2002) ★ 受损初级传入末梢出新芽 （Devor M，1979） ★ 交感神经轴突长入脊根神经节 （Zhang JM,2004) ★ 炎症介质对伤害性感受器敏化 （Michaelism，1998） ■ 机制■ 机制 ● 中枢机制-中枢敏化 ★ 脊髓中枢敏化 ★ 脊髓上中枢调控作用减弱 ■ 机制■ 机制● 脊髓中枢机制 ● 脊髓背角Αβ有髓鞘纤维传入末梢出芽，长入C纤维终止部→ Ⅱ 层级神经后接受Αβ低阈值受体的感觉传入 ● NMDA受体活化→ Ca2+内流→脊髓背角神经元兴奋性增高 ● 髓背角传入通路抑制性中间神经元的抑制作用减弱：GABA，甘氨酸↓ ● IL-1β，NF-α↑ ● 胶质细胞激活null ● 脊髓上机制 ▲ 下行抑制系统↓（Perovaara A，1997） ▲ 下行兴奋系统↑ （Vanegas H，2004）神经病理性疼痛的治疗神经病理性疼痛的治疗null■ 原则 综合治疗 ● 药物 多类药物 ● 物理 ● 神经阻滞 ● 局部注射 ● 微创介入 ● 心理干预 ● 其他null带状疱疹后神经疼痛（PHN）的综合治疗1线2线3线4线三环类抗抑郁药+抗癫痫药 (阿米替林、多虑平)(卡马西平、加巴喷丁)增加剂量/曲马多阿片类药介入神经毁损NSAIDs？ 局部用药 ENS 心理疗法利多卡因/氯胺酮神经阻滞皮下浸润糖尿病性神经痛综合治疗糖尿病性神经痛综合治疗null复杂性区域疼痛综合 （C R P S） 治 疗手术一线抗癫痫药或三环类药二线增量增量三线抗癫痫药+三环类药四线+阿片类药五线神经阻滞，神经电刺激非甾体抗炎药？ 物理治疗 局部用药 ENS 心理疗法三叉神经痛治疗三叉神经痛治疗方案一线 二线 三线酰胺咪嗪 最大剂量1200mgGabapenin 最大剂量 2400-3600mgBaclofen 最大剂量 30-80mgOxarbazepine 最大剂量 1500mg Lamorigine 最大剂量 25-500mg各种组合：如酰胺咪嗪/gabapenin或 gabapenin/oxcarbazepine中风后中枢性疼痛治疗方案中风后中枢性疼痛治疗方案一线 二线 阿米替林75-100mg Gabapenin可达3600mg Lamorigine 200mg Amiripyline and Gabapenin 酰胺咪嗪400-1200mg神经阻滞 工作疗法/物理疗法 透皮电神经刺激治疗建议（如鞘内注射1ml，baclofen 50mg）加巴喷丁在病理性神经疼痛的应用加巴喷丁在病理性神经疼痛的应用■ 加巴喷定临床应用简况■ 加巴喷定临床应用简况● 1993-1994英美等国用于治疗癫痫 ● 2002年美国FDA批准用于治疗PHN ● 2002年被推荐作为治疗多种神经病理性疼痛的一线药物 ● 2004年江苏恒瑞、恩华药业先后生产加巴喷丁胶囊 ■ 加巴喷丁的临床药理■ 加巴喷丁的临床药理● 1－（氨甲基）环乙烷乙酸。 ● 分子结构与γ－氨基丁酸(GABA)相似。 ● 2～3h后达血药峰浓度。 ● 脑组织药浓度约为血药浓度的80％。 ● 在体内不降解，不与蛋白结合，原形 经肾排除。消除半衰期为4.8～8.4h。 ● 每日服用2～3次，每次间隔8～12h。■ 加巴喷丁的镇痛机制■ 加巴喷丁的镇痛机制 ● 抑制钙通道，减少神经元的钙离子内流， 减少兴奋性氨基酸和去甲肾上腺素的释放。 ● 拮抗NMDA-甘氨酸受体，降低伤害感受系 统兴奋性。 ● 阻断GABA介导的传入通路，减少兴奋性 传入信号。■ 临床应用■ 临床应用● 带状疱疹后神经痛； ● 糖尿病性周围神经炎疼痛； ● 原发性三叉神经痛； ● 多发性硬化症疼痛； ● 癌症神经痛。GBP治疗神经病理性疼痛建议剂量(mg)GBP治疗神经病理性疼痛建议剂量(mg)加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛 加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛 神经阻滞联合加巴喷丁治疗头面部AHZ（n＝15 x±s）神经阻滞联合加巴喷丁治疗头面部AHZ（n＝15 x±s）与治疗前比较，# P＜0.05；与A组同时点比较，▲P＜0.05 唐小松 宪湖 何睿林 钟瑛 刘丽 王凌 谭冠先GBP治疗PHN各种指标的变化（n＝20，x±s）GBP治疗PHN各种指标的变化（n＝20，x±s）与治疗前相比：*p<0.01；☆p<0.01 治疗后各个不同时间点比较：与1、2比较，＃p<0.05；与0、1比较△p<0.05 , 何睿林 谭宪湖 蒋宗滨 唐小松 谭冠先 神经阻滞联合加巴喷丁治疗PHN（n＝20 x±s）神经阻滞联合加巴喷丁治疗PHN（n＝20 x±s） 与治疗前比较，# P＜0.05；与A组同时点比较，▲P＜0.05 谭宪湖 何睿林 唐小松 刘丽 谭冠先null神经阻滞联合口服加巴喷丁治疗头面部带状疱疹后神经痛与治疗前比较，# P＜0.05；与A组同时点比较，▲P＜0.05 nullnull加巴喷丁缓解带状疱疹后疼痛病人情绪的变化* POMS评分增加只说明该亚表测试项目的情况好转. †P=.01; ‡P<.001. POMS =情绪状态简表. Rowboham M e al. JAMA. 1998;280:1837-1842.加巴喷丁治疗PHN的疗效加巴喷丁治疗PHN的疗效组别 例数 用药时间（周） 疗效 有效率（%） 无效 有效 显效 安慰组 16 1 15 1 0 6.25 16 2 14 2 0 12.5 16 4 14 2 0 12.5 加巴喷丁组 17 1 8 3 6 52.94# 17 2 6 3 8 64.71# 17 4 6 3 8 64.71# 与安慰组同时点比较，#P<0.01 金毅，等 《医学研究生学报》，2006.11：998-1000 卡马西平及加巴喷丁治疗PNH的VAS比较（χ±s）卡马西平及加巴喷丁治疗PNH的VAS比较（χ±s）组 治疗前 治疗后 1d 7d 14d 21d 28d CBP 8.3±0.9 5.7±1.5 # 3.7±1.4# * 2.9±1.2# * 2.3±1.2#* 2.2±0.9#* CBZ 8.3±0.7 6.9±1.4# 5.4±1.0# * 4.4±1.3#* 3.9±0.8#* 3.5±0.8#* 与治疗前比较 #P <0.01，与CBZ组比较*P<0.05 何睿林 蒋宗滨 阳旭峰等，《临床麻醉学杂志》，2007，10：870-871 加巴喷丁不良反应的发生比率【例数（%）】加巴喷丁不良反应的发生比率【例数（%）】组别 例数 嗜睡 头晕头痛 恶心呕吐 共济失调 疲劳 GBP组 15 4（26.7)# 3（20）# 2（13.3)# 3（20.0)# 3（20.0)# CBZ组 15 8（53.3） 10（66.7) 5(33.3) 7(46.7) 9(60) 与CBZ组比较，#P<0.01 何睿林 蒋宗滨 阳旭峰等，《临床麻醉学杂志》，2007，10：870-871 加巴喷丁治疗PNH的疗效{例（%）}加巴喷丁治疗PNH的疗效{例（%）}例数 疗效 有效 显效 无效 20 6（30） 12（60） 2（10） 杨君祥，等《浙江临床医学》,2008,2:227 加巴喷丁治疗糖尿病神经痛 加巴喷丁治疗糖尿病神经痛 nullnull加巴喷丁治疗糖尿病性神经痛加巴喷丁治疗偏头疼加巴喷丁治疗偏头疼Mahew：加巴喷丁：头痛减轻50％者占46％。 安慰组：头痛减轻50％者占16％。 rapani：头痛发作频率、强度明显下降。GBP治疗三叉神经痛VRS变化（χ±s）GBP治疗三叉神经痛VRS变化（χ±s）组别 例数 VRS 治疗前 第一周 第二周 第三周 GBP组 47 72.4±14.5 37.7±26.4#* 15.5±22.4#* 12.6±20.5#* GPZ组 36 68.3±19.0 33.4±26.7 22.6±24.9 18.08±22.9 与治疗前比较#P<0.01 ,与卡马西平组比较*P<0.01 周斌，等 《临床麻醉学杂志》，2006.11：864~865加巴喷丁缓解顽固性癌痛加巴喷丁缓解顽固性癌痛■ 加巴喷丁不良反应■ 加巴喷丁不良反应 ● 嗜睡，15.2%~36.0%； ● 头晕、头痛，20.3%~27%； ● 共济失调，17.4%~26%； ● 眼球震颤，16%~19%； ● 复视,10%~12.7%； ● 恶心、呕吐，9%； ● 惊厥，0.9%。 nullnullnullnull谢谢！