3脑外伤康复1

null脑外伤康复 脑外伤康复 胡昔权第三章主要主要内容概述 临床特点 康复评定 康复治疗 康复结局 概 述 概 述 概述 返回 概述 返回 流行病学 流行病学 脑外伤（traumatic brain injury , TBI） 指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。 患病率：783.3 / 10万人口。 发病率：男性高于女性，约为2:1。 死亡率：老年人高于青壮年，男性3～4倍于女性。 可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。 常见原因： 交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。 战时如枪伤、炸伤等火器伤等。 概述 返回 病理生理 病理生理 暴力作用于头部的方式 直接暴力 间接暴力 按外伤后脑组织是否与外界相通 闭合性脑外伤 开放性脑外伤 原发性脑损伤 暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。 继发性脑损伤 指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。概述 返回 脑外伤康复 脑外伤康复 利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。 最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。 其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。 概述 返回 临 床 特 点临 床 特 点临床特点 返回 临床表现 临床表现 意识障碍 头痛、呕吐 生命体征的改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征 脑疝 临床特点 返回 主要类型的脑外伤 （1）主要类型的脑外伤 （1）脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时 清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过 神经系统检查无阳性特征 CT检查颅内无异常发现 一般认为是最轻微的一种脑外伤 临床特点 返回 主要类型的脑外伤 （2）主要类型的脑外伤 （2）脑挫裂伤 不同程度的意识障碍 与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语 颅内压增高的症状与体征 CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况临床特点 返回 主要类型的脑外伤 （3）主要类型的脑外伤 （3）弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤 主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶 伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期 CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显 所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍临床特点 返回 主要类型的脑外伤（4） 主要类型的脑外伤（4） 原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒 早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围临床特点 返回 主要类型的脑外伤（5） 主要类型的脑外伤（5） 颅内血肿 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见 按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见 意识障碍的演变三个阶段 外伤后原发性昏迷 中间意识清醒（或好转）期 继发性昏迷临床特点 返回 临床处理 临床处理 病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查 脑水肿治疗：脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理 早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。临床特点 返回 康 复 评 定 康 复 评 定 康复评定 返回 康复评定康复评定评定内容的各方面 脑外伤严重程度的评定 认知功能障碍的评定 感知障碍的评定 行为障碍的评定 言语障碍的评定 运动障碍的评定 日常生活活动（ADL）能力的评定 其他功能障碍的评定 康复评定 返回 评定内容（1）评定内容（1）医学方面 病史、发病情况和病因 辅助检查结果(如X线、CT、MRI等) 预防 呼吸状况 吞咽困难 膀胱、直肠功能 皮肤 用药情况 康复评定 返回 评定内容（2） 评定内容（2） 感觉运动功能 视力和听力 视－空间能力 感觉－轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉 肌力、肌张力 异常运动模式 平衡与协调性 运用能力 姿势 运动速度和运动质量 保持姿势和平衡的运动技巧 功能运动康复评定 返回 评定内容 （3）评定内容 （3）功能状态 床上活动 体位转移 坐和站的能力 平衡 步行与步态 上下楼梯 户外活动 高水平活动(包括体育运动) 在变化环境中的功能 工作或学习能力 康复评定 返回 定量平衡能力评定定量平衡能力评定康复评定 返回 评定内容（4） 评定内容（4） 认知/交流/行为方面 觉醒水平 注意力 定向力 记忆力 交流能力 行为情况 高级认知功能康复评定 返回 评定内容（5） 评定内容（5） 心理学方面 受伤前功能状况 神经心理学或心理学评价 教育和职业情况 社会方面 家庭状况 经济和保险情况 住房或出院后的环境评定的重点应特别强调在认知及行为等方面康复评定 返回 脑外伤严重程度的评定（1）脑外伤严重程度的评定（1） 主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（post traumatic amnesia, PTA）持续的时间来 确定 临床上常采用以下量表来评定 格拉斯哥昏迷量表 Galveston定向力及记忆遗忘量表康复评定 返回 null格拉斯哥昏迷量表 内容 标 准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态) 3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直) 2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1 脑外伤严重程度的评定（2）康复评定 返回 脑外伤严重程度的评定（3） 脑外伤严重程度的评定（3） 计分3 ～15分；≤ 8分属昏迷，≥ 9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。 根据GCS计分及昏迷时间长短，脑外伤分为以下四型 轻型：GCS 13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内； 中型：GCS 9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时； 重型：GCS 6～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上； 特重型：GCS 3～5分。康复评定 返回 Galveston定向力及记忆遗忘量表Galveston定向力及记忆遗忘量表姓名 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断 检查时间： 受伤时间： 1．你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么时候?(4分) 你现在在哪里?(4分) 2．你现在在什么地方：城市名(5分) 医院(不必陈述医院名称) 3．你在哪一天入这家医院的?(5分) ？你怎么被送到医院里的?(5分)‘ 4．受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分) 你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等) 5．你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分) 你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等) 6．现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。 7．今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分) 8．现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止) 9．现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分)康复评定 返回 脑外伤严重程度的评定（4） 脑外伤严重程度的评定（4） 根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级： PTA ﹤1小时 － 轻度； PTA 1～24小时 － 中度； PTA 1～7天 － 重度； PTA ﹥7天 － 极重度。康复评定 返回 认知功能障碍的评定（1） 认知功能障碍的评定（1） 认知（cognition） 是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程 脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍 认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题 认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等 康复评定 返回 认知功能障碍的评定（2）认知功能障碍的评定（2）Rancho Los Amigos （RLA）认知功能分级 认知障碍的成套测验 记忆功能的评定 注意的评定 思维的评定 严重认知障碍的评定 康复评定 返回 null Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA）康复评定 返回 认知障碍的成套测验 认知障碍的成套测验 神经行为认知状况测试 (NCSE) 评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断） 能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的程度 操作比较方便，结果可以图示，比较直观 洛文斯顿作业治疗用认知评定(LOTCA) 评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验 反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等 基本涵盖了认知功能的各个方面，操作简单，实用性强 是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标康复评定 返回 null记忆功能的评定 记忆功能的评定 记忆 对过去经历过的事物的一种反应 对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程 分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种 评估量表 韦氏记忆量表（WMS) Rivermead行为记忆测试 (RBMT) 临床记忆量表 康复评定 返回 注意的评定 (1)注意的评定 (1)注意 对事物的一种选择性反应 是心理活动对一定事物的指向和集中 使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象，避开不相关的事物 根据参与器官的不同 听觉注意 视觉注意康复评定 返回 注意的评定 (2) 注意的评定 (2) 视跟踪和辨认测试 视跟踪 形态辨认 划消字母测试 数或词的辨别注意测试 听认字母测试 背诵数字 词辨认 康复评定 返回 注意的评定（3）注意的评定（3）康复评定 返回 思维的评定（1） 思维的评定（1） 思维 是对客观事物间接性的、概括性的反映。 反映的是客观事物共同的、本质的特征和内在联系。 是心理活动最复杂的形式，是认知过程的最高级阶段 。 分类：集中（或求同）思维、分散（或求异）思维；动作思维、形象思维、抽象思维。 过程：分析、综合、比较、抽象与概括、系统化、具体化等，其中分析与综合是基本的。康复评定 返回 思维的评定（2） 思维的评定（2） 可选自认知功能成套测验中某些分测验 还可用以下一些 从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律。 将排列的字、词组成一个有意义的句子。 比拟填空或给出某些词语的反义词。 成语或谚语的解释，如“一石二鸟”、“瓜田李下”、“三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮”等。 假设突发情况下的如何应变，如赴约路上遇到塞车，将要迟到该怎么办等。康复评定 返回 严重认知障碍的评定 严重认知障碍的评定 脑外伤后严重认知障碍即外伤性痴呆 记忆、注意、思维、言语等认知领域严重的认知衰退。 影响到患者的日常生活活动与社会交往。 简易精神状态检查（Mini mental status examination , MMSE） 长谷川痴呆量表（Hasegawa dementia scale , HDS）康复评定 返回 感知障碍的评定（1） 感知障碍的评定（1） 单侧忽略 Albert划杠测验 字母删除试验（Diller测验） 高声朗读测验 平分直线测验 疾病失认 视觉失认 Gerstmann综合征 左右失定向 手指失认 失写 失算 失认症的评定 康复评定 返回 感知障碍的评定（2）感知障碍的评定（2）结构性失用 运动性失用 穿衣失用 意念性失用 意念运动性失用 失用症的评定康复评定 返回 行为障碍的评定 行为障碍的评定 康复评定 返回 典型的行为障碍 典型的行为障碍 发作性失控 额叶攻击行为 负性行为障碍 康复评定 返回 言语障碍的评定（1） 言语障碍的评定（1） 脑外伤患者常见的言语障碍康复评定 返回 null康复评定 返回 null康复评定 返回 言语障碍的评定（2）言语障碍的评定（2）言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍 答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误。 失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。 缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意识不到自己的回答是否正确。康复评定 返回 运动障碍的评定运动障碍的评定肌力 肌张力 痉挛 偏瘫 平衡障碍 共济失调康复评定 返回 情绪障碍的评定 情绪障碍的评定 脑外伤患者常见的情绪障碍 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale , HAMA） 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale , HAMD）康复评定 返回 日常生活活动（ADL）能力的评定 日常生活活动（ADL）能力的评定 基本ADL（basic ADL，BADL ） Barthel指数（BI） 改良Barthel 指数（MBI） 功能独立性评定（FIM） 工具性ADL（instrumental ADL, IADL ） 社会功能活动问卷 （functional activities questionnaire , FAQ）康复评定 返回 null康复评定 返回 null康复评定 返回 康复治疗 康复治疗 康复治疗 返回 康复治疗原则康复治疗原则 早期介入； 全面康复； 循序渐进； 个体化治疗； 持之以恒。康复治疗 返回 康复治疗三阶段康复治疗三阶段急性期康复 恢复期康复 后遗症期康复 康复治疗 返回 急性期康复 急性期康复 脑外伤病人的生命体征稳定 颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内 此期的康复治疗目标 防治各种并发症 提高觉醒能力 促进创伤后的行为障碍改善 促进功能康复康复治疗 返回 一般康复处理 一般康复处理 床上良肢位摆放； 定时翻身与拍背； 指导体位排痰引流； 各关节被动活动； 牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位； 尽早开始床上活动和坐位、站位的练习； 理疗、按摩、针灸、高压氧等。康复治疗 返回 null良肢位摆放 仰卧位(A) 健侧卧位(B) 患侧卧位(C)ABC康复治疗 返回 抗痉挛夹板抗痉挛夹板康复治疗 返回 对掌夹板对掌夹板支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。康复治疗 返回 充气夹板充气夹板康复治疗 返回 褥疮褥疮康复治疗 返回 综合促醒治疗 综合促醒治疗 听觉刺激 视觉刺激 穴位刺激 高压氧治疗 康复治疗 返回 创伤后行为恢复过程中 的康复治疗创伤后行为恢复过程中 的康复治疗创伤后遗忘症康复 躁动不安的康复处理康复治疗 返回 创伤后遗忘症康复 创伤后遗忘症康复 康复训练方法 视觉记忆 地图作业 彩色积木块排列 日常生活活动安排 康复治疗 返回 躁动不安的康复处理 躁动不安的康复处理 排除引起躁动不安的一些原因 环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性 减少或降低环境中的刺激水平 避免病人自伤或伤害别人 降低病人的认知混乱 允许病人情感宣泄 药物应用 康复治疗 返回 恢复期康复 恢复期康复 急性期过后，生命体征已稳定1～2周后可开始 此期的康复治疗目标 最大限度地恢复病人的运动、感觉、 认知、语言等功能 提高生活自理能力 提高生存质量康复治疗 返回 认知障碍的康复治疗 认知障碍的康复治疗 根据RLA分级，采用相应的治疗策略 早期(Ⅱ、Ⅲ)：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物 中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)：减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力 后期(Ⅶ、Ⅷ)：增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中康复治疗 返回 改善自知力的康复训练 改善自知力的康复训练 改善患者对自己缺陷的察觉 改善患者的感知功能 改善患者判断行为是否成功的知觉 改善患者对现存缺陷和远期目标之间差距的认识 康复治疗 返回 注意障碍的康复训练 注意障碍的康复训练 猜测作业 删除作业 时间作业 顺序作业 康复治疗 返回 记忆障碍的康复治疗 记忆障碍的康复治疗 运用环境能影响行为的原理 日复一日地保持恒定、重复的常规和环境 控制环境中信息的量和呈现条件 充分利用环境中的记忆辅助物 教会患者充分利用内部策略和外部策略 药物治疗 多奈哌齐（安理申） 卡巴拉汀（艾斯能） 石杉碱甲（哈伯因） 康复治疗 返回 内部策略 内部策略 背诵 PQRST法 P（preview）―― 先预习要记住的内容 Q（question）――向自己提问与内容有关的问题 R（read）――为了回答问题而仔细阅读资料 S（state）――反复陈述阅读过的资料 T（test）――用回答问题的方式来检验自己的记忆 精细加工 兼容 自身参照 视意象 首词记忆法 编故事法 康复治疗 返回 外部策略 外部策略 日记本 时间表 地图 闹钟、手表和各种电子辅助物 分解法 修改外部环境 言语或视觉提示康复治疗 返回 思维障碍的康复训练 思维障碍的康复训练 提取信息 排列顺序 物品分类 从一般到特殊的推理 问题及突发情况的处理 计算和预算康复治疗 返回 电脑在认知障碍康复训练中的应用 电脑在认知障碍康复训练中的应用 作业应有稳定的、可被控制的难度 训练过程能培养患者的能力 指导语简明易懂 反应形式一致 内容与年龄相符 有馈方法患者乐于接受 记录能够保存康复治疗 返回 null康复治疗 返回 感知障碍的康复治疗感知障碍的康复治疗失认症的康复训练 失用症的康复训练 康复治疗 返回 失认症的康复训练（1） 失认症的康复训练（1） 单侧忽略训练法 不断提醒患者集中注意其忽略的一侧； 站在忽略侧与患者谈话和训练； 对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激； 将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取； 鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身； 在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意； 阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或让患者用手摸着的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。康复治疗 返回 失认症的康复训练（2） 失认症的康复训练（2） 视觉空间失认训练法 颜色失认 面容失认 让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等 让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案 垂直线感异常 康复治疗 返回 失认症的康复训练（3）失认症的康复训练（3）Gerstmann综合征训练法 左、右失认 手指失认 失读 失写 康复治疗 返回 失认症的康复训练（4）失认症的康复训练（4）触举失认(失实体觉)训练法 利用人的轮廓图或小型人体模型 刺激患者身体某一部分，让其说出该部分的名称 说出患者身体某一部分的名称，让其刺激身体的该部分 看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和说出身体各部位名称康复治疗 返回 失用症的康复训练 失用症的康复训练 结构性失用 运动失用 穿衣失用 意念性失用 意念运动性失用 康复治疗 返回 行为障碍的康复治疗 行为障碍的康复治疗 创造适当的环境 药物治疗 行为治疗 对所有恰当的行为给予鼓励 拒绝奖励不恰当行为 不恰当行为发生后杜绝一切鼓励与奖励 不恰当行为发生后应用惩罚 极严重或顽固的不良行为发生后，给以患者所厌恶的刺激 康复治疗 返回 后遗症期康复 后遗症期康复 康复治疗目标 使患者学会应付功能不全状况 学会用新的方法来代偿功能不全 增强患者在各种环境中的独立和适应能力 回归社会 康复治疗 返回 康复治疗措施康复治疗措施继续加强ADL的训练，提高生活质量 矫形器与轮椅的训练 继续维持或强化认知、言语等训练 物理治疗因子与传统疗法等 复职前训练 康复治疗 返回 康复结局康复结局康复结局 返回 康复结局 返回 预 后预 后主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响 还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关 要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等 在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定康复结局 返回 格拉斯哥结局量表（GOS）格拉斯哥结局量表（GOS）康复结局 返回 残疾等级评分表（DRS）残疾等级评分表（DRS）康复结局 返回 残疾分类残疾分类康复结局 返回 主要内容 主要内容概述 临床特点 康复评定 康复治疗 康复结局 返回 小结（1）小结（1）脑损伤总的康复目标 使感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到最大限度 促进回归家庭，回归社会 提高患者的生活质量 康复评定和康复治疗 特别强调评定的意义 认知功能障碍的康复尤其重要 小结 返回 小结（2）小结（2） 小组工作方式 (team work) 康复医生 护士 康复治疗师（PT、 OT、ST、P&O等） 脑外伤康复 能使患者得到最大程度的功能恢复 降低颅脑损伤后的死亡率 缩短住院时间 减少医疗费用 促进患者积极参与社会生活 小结 返回 null