13 胶质瘤和脑膜瘤

null第十三章 胶质瘤和脑膜瘤的康复第十三章 胶质瘤和脑膜瘤的康复第一节 概 述第一节 概 述 胶质瘤和脑膜瘤是颅内常见的原发性肿瘤。发病原因和身体其他部位的肿瘤一样，目前尚不完全清楚。 第一节 概 述第一节 概 述 胶质瘤是来源于神经上皮的肿瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占全部颅内肿瘤的40％～50％。 发病年龄高峰除在30～40岁之外，尚有一个10～20岁的另一发病高峰。 在胶质瘤中以星形细胞瘤最为常见。脑半球发生的胶质瘤占全部胶质瘤的51.4％，其中以额叶最多。 第一节 概 述第一节 概 述 脑膜瘤发生率仅次于脑胶质瘤，约占颅内肿瘤总数的20％。 良性，病程长，约有5％属恶性生长。常见部位以大脑半球矢状窦旁为最多，其次为大脑凸面和蝶骨嵴等。 发病年龄高峰为30～50岁，发病率女性与男性之比为2:3。第二节 临床特点第二节 临床特点 一、颅内压增高的症状和体征 1．头痛 2．呕吐 颅内压增高“三主征” 3．视神经乳头水肿 4．意识障碍 5．生命体征变化 6．其他 第二节 临床特点第二节 临床特点二、局灶性症状和体征 ——刺激性症状 癫痫、疼痛、肌肉抽搐等。 ——正常神经组织受到挤压和破坏而导致的功能丧失 偏瘫、失语、感觉障碍、视野损害等。第三节 康复评定 第三节 康复评定 一、康复评定的目的 针对患者出现的主要症状及局灶性功能障碍进行评定，以了解患者功能受损情况，为康复治疗方案的制定及修改提供客观依据。第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （一）疼痛 多采用目测类比评分法。 一般重复两次，取两次的平均值。 也可采用McGill疼痛问卷法、口述描绘评分法、数字评分法等。第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （二）心理评定 肿瘤患者的心理障碍大部分表现为抑郁、焦虑状态，可用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （二）心理评定 肿瘤患者的心理障碍大部分表现为抑郁、焦虑状态，可用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （二）心理评定 1．抑郁自评量表（SDS） 包含20个项目，按症状出现的频度分4级评分。分为正向评分题和反向评分题。 评定的时间范围是自评者过去一周的实际感觉。 评定结束后，把20个项目中的各项分数相加得到总粗分，然后将粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到分。 按照中国常模结果，SDS总粗分的分界值为41分，标准分为53分。 第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （二）心理评定 2．焦虑自评量表（SAS） 包含20个项目，按症状出现的频度采用4级评分。 评定的时间范围是自评者过去一周的实际感觉。 评定结果方法同SDS。 按照中国常模结果，SAS总粗分的正常上限为40分，标准分为50分。第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （三）Raven 生活质量分级 从患者的肿瘤是否得到治疗、控制与残疾状况，将肿瘤患者的生活质量分为三级。Raven 生活质量分级 Raven 生活质量分级 Raven 生活质量分级 Raven 生活质量分级 第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （四）活动功能评定 Karnofsky所制定的癌症患者活动状况评定量表将患者的身体活动能力和疾病进展情况进行量化评定，采用百分制，分为3类11级。 Karnofsky活动状况评定量表Karnofsky活动状况评定量表第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （五）运动功能评定 肿瘤对侧肢体出现上运动神经元性瘫痪。 评定方法很多，临床上最常用的评定方法为Brunnstrom6阶段评定法 。 Brunnstrom6阶段评价法 Brunnstrom6阶段评价法 Brunnstrom6阶段评价法 Brunnstrom6阶段评价法 第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （六）言语功能评定 1．失语症评定 比较常见的失语为运动性失语、感觉性失语、命名性失语、混合性失语等。第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （六）言语功能评定 1．失语症评定 （1）常见失语症类型的病灶部位和语言障碍特征 常见失语症类型的病灶部位和语言障碍特征常见失语症类型的病灶部位和语言障碍特征第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （六）言语功能评定 1．失语症评定 （2）评定目的 （3）评定内容 主要包括言语表达、听觉理解、阅读理解 、书写等。 第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （六）言语功能评定 1．失语症评定 （4）评定方法 ——国际上常用的失语症检查法 ——国内常用的失语症检查法第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （六）言语功能评定 2．构音障碍的评定 （1）评定目的 （2）评定内容 ——构音器官评定 ——构音评定 第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （七）日常生活活动能力评定 （ADL） 常用的方法为Barthel指数评定和功能独立性评定量表（FIM）。第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （八）认知功能评定 认知功能障碍主要包括知觉障碍、注意障碍、记忆障碍、躯体构图障碍、视空间关系障碍、智能障碍、失用症、失认症等。 根据患者病情选用相应的量表进行评定。 第三节 康复评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （九）其他功能障碍的评定 包括：昏迷评定、感觉功能评定、平衡功能评定、癫痫评定、视觉评定等。 可根据患者的具体情况进行评定。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗一、原则 采用以提高患者的生存率和生活质量为目的的综合治疗手段，降低颅内压，改善功能状况。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （一）临床治疗 手术是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法。必要时行放疗、化疗，同时可行免疫治疗、中医药治疗等。 对于直径小于3厘米的脑膜瘤可行X-刀或伽玛刀治疗。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （二）降低颅内压 1．一般处理 （1）密切观察意识状态和生命体征的变化 （2）合理体位 （3）限制水、钠摄入量 （4）保持呼吸道通畅 （5）保持大便通畅 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （二）降低颅内压 2．脱水治疗 包括渗透性脱水药及利尿性脱水药 。 用法分为： ——强烈脱水：以静脉滴注为主 ——一般脱水：以口服药物为主 脱水时要特别注意防止水电解质平衡的紊乱 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （二）降低颅内压 3．脑脊液体外引流 4．综合治疗 （1）冬眠降温 （2）激素应用 （3）辅助过度换气 （4）中药治疗 （5）预防术后高热、感染、癫痫等 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 1．心理治疗 心理治疗贯穿于疾病整个治疗过程中。疾病的不同时期患者的心理反应不同，需进行不同内容的心理治疗。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 1．心理治疗 （1）早期患者 医务人员应帮助患者及其家属正确对待肿瘤，稳定情绪，积极治疗。治疗前要耐心解释治疗的目的、方法及可能会出现的不良反应，应对措施、需要患者配合点，使其接受治疗并积极合作。同时要进行肿瘤防治和康复知识的宣教 。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 1．心理治疗 （2）中期患者 医务人员可采用如下方法进行心理治疗： ——心理支持疗法 ——理性情绪疗法 ——集体心理疗法 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 1．心理治疗 （3）晚期患者 医务人员应尽量大努力减轻患者的痛苦，作好家属工作，对患者应持良好的态度，给予鼓励和心理支持。在感情上给予最大安慰，让患者感受到爱的温暖。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 2．肿瘤患者放疗、化疗副反应的康复治疗 （1）康复护理 保持正确的体位、定时翻身、保护好放射治疗野的皮肤 、注射化疗药物部位如有静脉渗漏要及时对症治疗 、有口腔溃疡者要做好口腔护理 、及时清除呼吸道分泌物、勤翻身叩背或体位引流排痰等。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 2．肿瘤患者放疗、化疗副反应的康复治疗 （2）营养疗法 提供易于消化，营养搭配合理、平衡的食谱。少量多餐，保证每天能摄入足够的营养。也可通过中医辨证选配适宜的食品。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 2．肿瘤患者放疗、化疗副反应的康复治疗 （3）康复治疗 可根据患者的病情采用相应的治疗方法改善患者的功能状况。包括肢体运动功能训练、言语障碍训练、认知障碍训练等。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 采用综合措施，最大限度地促进功能恢复，防止废用和误用综合征，减轻后遗症。充分强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具，以及生活环境的改造等，争取患者达到生活自理、回归社会。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （1）急性期 患者病情稳定、生命体征平稳48小时后，康复治疗即可开始。 目的是预防废用，预防可能的并发症和关节僵硬、挛缩等继发性损害，尽快地从床上的被动活动，通过自助活动，过渡到主动活动，为主动活动训练创造条件。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （1）急性期 ——正确的体位摆放 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （1）急性期 ——定时翻身、叩背 ——关节的被动活动 ——按摩 ——利用联合反应、共同运动等低位中枢的反射诱发肢体主动性活动 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （1）急性期 ——床上活动训练 包括上肢运动 、双桥式运动 、翻身训练 、下肢运动等。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （1）急性期 ——肌张力低下时，可采用以下方法提高肌张力： ①用手轻轻拍打或用软刷刷擦患肢。②用振动器在患肢进行振动治疗。③被动牵拉、挤压患肢各关节以刺激本体感觉。④在相应皮肤感觉区做短暂冰刺激。⑤患肢进行低、中频电刺激，针灸治疗，以诱发主动运动并有改善肌营养作用。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （1）急性期 ——患者病情允许时，可利用站立床进行站立训练，逐渐增加角度。 身体直立及负重能够有效地预防呼吸道和泌尿道感染、直立性低血压、压疮、骨质疏松等。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （2）恢复期 此期瘫痪侧肢体肌张力开始增高，出现痉挛。 治疗目的：降低肌张力，预防或抑制异常痉挛模式，打破共同运动模式，诱发分离运动，提高偏瘫恢复的质量，最终让病人以正常或接近正常的运动模式活动。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （2）恢复期 ——急性期各种训练继续进行 ——避免不利因素影响 ：如紧张、恐惧、疼痛、不正确体位、不正确抗阻力运动等 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （2）恢复期 ——肌张力增高时，可采用以下方法降低肌张力： ①利用良姿位抗痉挛模式。②可行超短波、红外线、痉挛肌电刺激疗法、热水浴等。③利用原始反射调节屈肌和伸肌张力变化。④利用重心转移。⑤浸冰水浴。⑥充气压力夹板固定肢体。⑦肌电生物反馈疗法。⑧严重者可口服肌肉松弛剂或采用A型肉毒素局部痉挛肌多位点注射。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （2）恢复期 ——床上活动训练 包括牵伸患者的躯干肌 、单桥式运动 、髋控制能力的训练、屈伸膝控制训练 、上肢训练 、起坐训练等。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （2）恢复期 ——坐位平衡训练 包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级平衡训练 。训练时患侧上肢要保持抗痉挛体位 （Bobath反射抑制肢位）。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （2）恢复期 ——坐-站起训练 ——站立平衡训练 包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级平衡训练 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （2）恢复期 ——步行训练 目的：改善步态，重点是纠正划圈步态。 包括在减重步态训练器上的步行训练，平行杠内步行训练，持杖步行训练 ，上、下楼梯的训练 ，针对性的训练等。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （2）恢复期 ——作业治疗 目的：通过日常生活活动及功能训练来促进患者运动功能的恢复，逐步获得生活自理、行动及工作能力，并通过一定的环境改造以适应残疾人的生活 。 包括ADL训练 、运动功能训练等。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 3．偏瘫的治疗 （2）恢复期 ——辅助器具和矫形器的应用 包括日常生活辅助器具、助行器、踝-足矫形器等。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 4．失语症的治疗 目标： ——轻、中度失语患者，通过语言训练，达到恢复工作和日常交流需要。 ——重度失语患者主要训练代偿方法，保证基本交流需要，减轻家庭帮助。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 4．失语症的治疗 （1）Schuell 刺激疗法 原则：①采用强的听觉刺激；②采用恰当的语言刺激；③利用多途径的语言刺激；④反复利用感觉刺激；⑤每个刺激均应引出反应；⑥正确反应要强化，并不断矫正刺激。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 4．失语症的治疗 （1）Schuell 刺激疗法 ——听理解训练 ——口语表达训练 ——阅读理解及朗读训练 ——书写训练 ——计算能力训练 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 4．失语症的治疗 （2）实用交流能力的训练 主要原则为：①重视日常性的原则；②重视传递性的原则 ； ③调整交流策略的原则； ④重视交流的原则。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 4．失语症的治疗 （2）实用交流能力的训练 PACE技术 ：在训练中利用接近于实用交流的对话结构，在治疗师与患者之间双向交互传递信息，使患者尽量调动自己的残存能力，以获得实用化的交流技术。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 4．失语症的治疗 （3）非言语交流方式的利用和训练 对重症失语症患者可将其作为最主要的交流代偿手段来进行训练。 包括手势语训练 、画图训练 、交流板或交流手册的训练和利用 、电脑交流装置 。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 5．构音障碍的治疗 （1）轻度至中度构音障碍的治疗 ——改善构音的训练 ——鼻音控制训练 ——克服费力音的训练 ——克服气息音的训练 ——语调训练 、音量控制训练 、呼吸训练 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 5．构音障碍的治疗 （2）重度构音障碍的治疗 以非言语交流方式的利用和训练为主，同时利用手法辅助进行呼吸、舌唇运动训练等，并进行本体感觉刺激训练 。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 6．认知功能障碍的训练 （1）注意障碍的训练 ——猜测训练 ——删除作业 ——听觉注意训练 ——注意的选择性训练 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 6．认知功能障碍的训练 （2）记忆障碍的训练 ——利用自身能力的训练 包括PQRST练习法 、编故事法 、视觉意象法 、首词记忆 、复述等。 ——利用外部辅助具的训练 包括笔记本、录音机、定时器、日历标记、标志性张贴、告示牌、路标等。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 6．认知功能障碍的训练 （3）失认症的训练 ——单侧忽略的训练 包括①视扫描训练：面对镜子梳洗、刮脸等。②加强患者对忽略侧的注意：治疗师站在忽略侧与患者进行谈话；在忽略侧用移动的鲜艳物或手电筒提醒；从忽略侧递物，其用健手越过中线去拿取等。③对忽略侧施以触摸、挤压、按摩、冷刺激、拍打等。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 6．认知功能障碍的训练 （3）失认症的训练 ——躯体失认的训练 包括①感觉整合疗法：将特殊的感觉输入与特定的运动反应联系在一起，如用粗糙的毛巾或患者的手摩擦身体的某一部位并同时说出部位名称。②强化训练：为了加强患者对身体各部分及其相互间关系的认识，可给予指令，如“指出（或触摸）你的鼻子”。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 6．认知功能障碍的训练 （3）失认症的训练 ——视觉失认的训练 包括面容失认训练 、颜色失认训练 、视觉空间失认训练。 ——手指失认的训练 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 6．认知功能障碍的训练 （4）失用症的训练 ——结构性失用的训练 包括用积木完成构图作业训练，拼图训练 ，模仿画各种几何图形或自发绘画房子、人物训练，实用功能活动训练等。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 6．认知功能障碍的训练 （4）失用症的训练 ——意念性失用的训练 目的：在于帮助患者理解如何使用物品或如何完成连续动作。 如训练患者邮信，先将邮信的过程分解为将信折好放进信封中、封口、粘邮票、书写地址及收信人姓名、寄出等步骤，再分步训练，最后让患者完成邮信的连续动作。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 6．认知功能障碍的训练 （4）失用症的训练 ——意念运动性失用的训练 意念运动性失用患者不能按治疗师的命令进行有意识的运动，但无意识的运动常能自发地进行。 训练前和训练过程中给患者施以本体感觉、触觉和运动觉刺激以加强正常运动模式和运动的输出，尽量使患者的动作在无意识的水平上整体地出现。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 6．认知功能障碍的训练 （4）失用症的训练 ——穿衣失用的训练 患者表现在穿衣的动作顺序和穿衣的方式、方法上错误，致使不能自己穿衣。 根据患者的具体情况，教给患者一套固定的穿衣方法。首先将衣服展开放在床上→确认衣服的前后、上下、领子、袖子（最好有明显的标记）→先穿患侧袖子，再穿健侧袖子→对着镜子系扣。 第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 6．认知功能障碍的训练 （4）失用症的训练 ——言语失用的治疗 治疗方法包括：① Rosenbek八步疗法。②掌握每个辅音的发音位置。迅速重复每个辅音加“啊。③用辅音加元音方式建立音节。④一旦掌握了稳定的自主发音基础和基本词汇，便试图说复杂的词和短语。⑤进行发音器官的基本运动训练及言语的韵律训练等。第四节 康复治疗第四节 康复治疗二、治疗 （三）康复治疗 7．其他功能障碍的康复治疗 患者可能出现昏迷、面神经周围性瘫痪、癫痫、感觉功能障碍等，根据具体病情给予相应的治疗。第五节 康复结局第五节 康复结局 胶质瘤和脑膜瘤功能障碍恢复的程度与肿瘤的部位、大小、肿瘤组织学特点、手术切除程度和损伤情况密切相关。 在恶性胶质瘤中，病人的年龄、病程长短、肿瘤细胞学特性、术后意识状态、Karnofsky功能评分均为影响预后的重要因素，5年生存率大约35％～50％左右。 在脑膜瘤中，肿瘤的大小、部位、肿瘤组织学特点、手术切除程度等都影响脑膜瘤预后，术后10年生存率为43％～78％。第六节 健康教育第六节 健康教育 养成良好的生活习惯，合理膳食，适当运动，增强体质。 避免接触各种有毒、有害物质。 减轻生活、工作压力，劳逸结合，保持良好心态，保持身心愉快。 如有任何不适，及时就医检查。