彩色血流在泌尿系

null彩色血流图在泌尿系疾病诊断中的应用 彩色血流图在泌尿系疾病诊断中的应用 (一)正常肾 (一)正常肾 1.正常肾血管树 肾内血管可用彩色多普勒血流显示(CDFI)或彩色多普勒能量图(CDE)显示。探测角度掌握得法，可把肾脏五级血管(自主肾动脉到小叶间动脉)同时显示，得到一幅完整的肾血管树声像图（彩图7、8）注：CDE 的灵敏度比CDFI 高3—5 倍，显示尤为满意 null右肾动、静脉主干可在右肋弓下经肝脏探测到全程，左肾动、静脉在上腹部横切图上探测到。超声测得的正常主肾动脉内径为5—7mm。肾静脉内径的差别很大，与下腔静脉压有关，并且，超声测量肾血管内径应在二维图上测量，彩色血流图上测量往往因彩色外溢等原因，测值不可靠。图1A正常右肾动脉（经前腹部横切） 图1B 正常左肾动、静脉（经前腹部横切）图1A正常右肾动脉（经前腹部横切） 图1B 正常左肾动、静脉（经前腹部横切）null2.正常肾动脉血流参数测值 正常肾动脉多普勒频谱测量参数如下： Vs(主肾动脉及段动脉)＝0.6～1.4m/s(<1.8m/s)； RI=0.56～0.7； PI=0.7～0.14； AC＝ll±8m/s2； AT<0.07s。 正常肾各级肾动脉的阻力指数见1 正常肾各级肾动脉的阻力指数见表1 (二)肾癌（RCC) 肾癌的彩色血流图有四种表现： (二)肾癌（RCC) 肾癌的彩色血流图有四种表现： ①抱球型 沿肿瘤周边彩色血流丰富，肿瘤内部有散在点状或条状彩色血流（彩图9）； ②星点型肿瘤周边彩色血流不多，不呈抱球状，肿瘤内部有一些星点状彩色血流②星点型肿瘤周边彩色血流不多，不呈抱球状，肿瘤内部有一些星点状彩色血流③丰富血流型肿瘤内部血流丰富，呈火球状（彩图11）； ③丰富血流型肿瘤内部血流丰富，呈火球状（彩图11）； ④少血流型肿瘤内部血流甚少，偶见少数点状彩色血流。（彩图12） ④少血流型肿瘤内部血流甚少，偶见少数点状彩色血流。（彩图12） null丰富血流型较少见，抱球型最为多见，两者均见于3—4cm 左右的中等大小肾癌；星点型多见于2—3cm 和4—5cm 的肾癌；少血流型则多见于<2cm 和>5cm 的肾癌；3cm 以下的肾癌，其体积愈小，血流愈少；lcm 左右肾癌多为少血流型.；4cm 以上的肾癌,瘤体越大, 血流越少。     有一种称为囊肿型的肾癌，肿瘤内有多房性囊性区，颇似囊肿，但肿瘤内有实质部分，且在实质部可探测到彩色血流，可与囊肿鉴别。     肾癌的彩色血流丰富程度，与仪器的彩色灵敏度密切相关，也与体型有关,这是应该注意的。(三)肾错构瘤 肿瘤内一般无彩色血流，大的错构瘤偶然在肿瘤内可见少许星点状血流。相对而言，错构瘤的彩色血流显示比肾癌少得多，这对两者的鉴别是有用的。（图2A、B） (三)肾错构瘤 肿瘤内一般无彩色血流，大的错构瘤偶然在肿瘤内可见少许星点状血流。相对而言，错构瘤的彩色血流显示比肾癌少得多，这对两者的鉴别是有用的。（图2A、B） (四)肾盂癌 肾盂乳头状癌向肾盂腔内凸出者，彩色 血流在癌内很少出现。 (五)肾囊肿 囊肿内当然无彩色血流，囊肿周围也无明显彩色血流增加现象，可与囊肿型肾癌 鉴别：囊肿性肾癌肿瘤内除有囊性区外，还有实质成分，且有彩色血流。（图3、 4） (四)肾盂癌 肾盂乳头状癌向肾盂腔内凸出者，彩色 血流在癌内很少出现。 (五)肾囊肿 囊肿内当然无彩色血流，囊肿周围也无明显彩色血流增加现象，可与囊肿型肾癌 鉴别：囊肿性肾癌肿瘤内除有囊性区外，还有实质成分，且有彩色血流。（图3、 4） (六)肾积水 肾内彩色血流随积水的严重程度增加而减少，最后可以仅在积水的肾盏间的间隔部出现少许彩色血流，直至完全消失。其RI 也随着积水的严重程度的增加而增加。（图5）(六)肾积水 肾内彩色血流随积水的严重程度增加而减少，最后可以仅在积水的肾盏间的间隔部出现少许彩色血流，直至完全消失。其RI 也随着积水的严重程度的增加而增加。（图5）null(七)肾周围血肿 二维超声虽然可以诊断肾周围血肿，但有时也不容易与肾癌截然区分，彩色超声血流图则颇易鉴别。用CDFI 或CDE 显示肾的血管树直至小叶间动脉——肾的表面，而肾周围血肿处不显示彩色血流，对比明显，容易鉴别。（图6） 对周围血肿的诊断，要注意寻找引起血肿的原因，是否存在肾肿瘤，以免漏诊。nullnull(八)肾先天性反常 肾先天性反常一般均可用二维声像图做出诊断。在二维声像不能确定时，可用彩色血流图鉴别之。如对所谓“肾柱肥大”与肾肿瘤的鉴别，前者的彩色血流图显示低回声区处为正常的肾血流，或有肾血流从两侧包绕低回声区现象，但绝无走向异常的血流或异常丰富的血流出现。（图7、8） null又如对重复肾与横过性融合肾的鉴别，除可用彩色血流图观察输尿管出口的位置是否在两侧还是同侧之外，还可观察其肾蒂血管是一套还是两套，对诊断甚有帮助。重复肾的输尿管出口在同一侧,而横过性融合肾的输尿管出口在左右两侧。又如对重复肾与横过性融合肾的鉴别，除可用彩色血流图观察输尿管出口的位置是否在两侧还是同侧之外，还可观察其肾蒂血管是一套还是两套，对诊断甚有帮助。重复肾的输尿管出口在同一侧,而横过性融合肾的输尿管出口在左右两侧。null(九)慢性肾病 慢性肾病的CDE 分为四型： ①充满型 彩色血流充满整个肾脏，直到小叶间动脉(到达肾脏边缘)，大部分肾功能代偿期属此型，图像与正常肾不能区分； ②边缘缺损型彩色血流不能充满整个肾脏，在肾外侧缘近肾包膜处有一条彩色缺损带，一部分肾功能代偿期和半数的氮质血症期属此型； ③星点型肾内仅见星点状彩色血流，尿毒症早期和氮质血症期的一部分属此型； ④无血流型肾脏已经固缩成一团，肾内结构消失，无彩色血流出现或仅有少许点状彩色血流，为尿毒症终末期的表现。（彩图13～16）nullCDI 的声像图表现与CDE 也有相应的分型改变，彩色血流的多少也与CDE 一样与肾功能好坏密切相关。慢性肾病的肾动脉阻力指数，随病情的进展而增高，各期肾病的五级肾动脉阻力指数（见表2）CDI 的声像图表现与CDE 也有相应的分型改变，彩色血流的多少也与CDE 一样与肾功能好坏密切相关。慢性肾病的肾动脉阻力指数，随病情的进展而增高，各期肾病的五级肾动脉阻力指数（见表2）null (十)移植肾排异 移植肾由于位置表浅和不受呼吸影响，容易探测。彩色血流的多少与排异程度有密切关系。彩色血流的突然减少和肾脏体积的短期内增大，提示急性排异，但可能为时已晚。有文献，用RI＝0.75 作为移植肾急性排异，其敏感性和特异性各为85.7％和80.0％，但阻力指数在轻度和中度排异时并不升高。RI 到晚期或严重排异时才升高，因此国外一般均主张早期作肾穿刺活检诊断急性排异。至于移植肾慢性排异，其过程与慢性肾病相似，彩色血流图在肾功能代偿期无明显改变，待肾功能受损后才出现肾皮质灌注减少，彩色血流呈边缘缺损型、星点型，直至肾内血流消失。null(十一)肾动脉狭窄 用二维声像图诊断肾动脉狭窄比较困难。彩色超声血流图和多普勒频谱诊断肾动脉狭窄主要观察以下三个方面： 1.狭窄处血流 ①显示花色血流 ②峰速明显增加，达100cm/s到300cm/s 均有报导，以180cm/s 作为肾动脉内径减小60％的标准较为合适(正常肾动脉流速<100cm/s)；null2.肾动脉狭窄处峰速与邻近的腹主动脉峰速之比(RAR)大于3.5 可提示狭窄程度>60％，(正常为1：1)；3.狭窄远侧血流(段动脉、叶间动脉)收缩期加速时间延长，加速度减小，从而频谱变为三角形、圆顶形或平坦形等，即所谓tardus parvus effect。一般用加速时间>0.07s,加速度<3m/s2来诊断有血流动力学意义的肾动脉狭窄。（图9A、B） nullnull(十二)肾动脉瘤 临床上分四型： ①囊状动脉瘤； ②梭状动脉瘤： ③夹层动脉瘤； ④肾内动脉瘤。 超声表现除在肾动脉或肾内出现搏动性低回声或无回声区，其内见花色血流并可引出涡流频谱。（图10A、B）null(十四)肾动静脉瘘 分先天性和后天性二种。超声首先发现囊性肿瘤物，其内探测到动脉样血流频谱，瘘口近侧动脉阻力指数明显降低(约为0.45)，流速增加(平均92cm/s)。(十四)肾动静脉瘘 分先天性和后天性二种。超声首先发现囊性肿瘤物，其内探测到动脉样血流频谱，瘘口近侧动脉阻力指数明显降低(约为0.45)，流速增加(平均92cm/s)。(十三)肾静脉血栓形成 除发现肾静脉饱满增粗，内有低回声栓子外，尚可发现肾静脉内血流消失和同侧肾动脉阻力明显升高，但肾动脉加速时间不延长，且无高速血流。null(十五)胡桃夹现象     左肾静脉汇入下腔静脉前穿行于肠系膜上动脉与腹主动脉所形成的夹角之间，如果夹角太小，会使左肾静脉受压，因此而产生的单侧性(左侧)血尿、直立性蛋白尿和胁腹痛一系列征侯群，称为胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征。     诊断胡桃夹现象的标准是：平卧位，左肾静脉受压前近侧内径2 倍于受压部内径，并在脊柱后伸位15～20 分钟后，达到4 倍于受压部内径者，即可诊断胡桃夹现象阳性，但应提请注意的是胡桃夹现象阳性者，不一定出现血尿症状。null有报告胡桃夹阳性者，约有半数不到的受检者不出现血尿症状，因此有显微镜血尿或/和蛋白尿者，查得有胡桃夹现象阳性者，必须排除其他可能导致血尿的疾病如隐匿性肾炎等，才能诊断为胡桃夹综合征，否则会延误疾病的正确防治。     彩色血流图在胡桃夹现象诊断中只能起到帮助寻找左肾静脉、识别腹主动脉，肠系膜上动脉和下腔静脉的作用，或许还有鉴别左肾静脉有无栓子的用处，但对左肾静脉内径的测量必须用二维超声，而不能在彩色血流上测量，因彩色血流图常有彩色溢出，测量不准。（图11） null二、彩色血流图在输尿管疾病应用 二、彩色血流图在输尿管疾病应用 (一)观察输尿管喷尿 彩色血流图显示输尿管喷尿，既能确定输尿管出口位置，又能了解肾脏有无分泌尿液的功能和输尿管是否畅通，对鉴别横过性融合肾和输尿管异位开口等先天变异也有用处。（图12）null(二)区别输尿管与髂血管 在探测盆段输尿管时，用彩色血流图区别输尿管与髂血管既快速又准确，髂血管显示彩色而输尿管除近出口处一小段外，均不显示彩色。 (三)输尿管肿瘤的诊断 输尿管肿瘤主要依靠二维超声诊断，由于部位深在，肿瘤内血流难显示，但是输尿管肿瘤自输尿管口脱出者，在膀胱内常可见到肿瘤内血流，帮助诊断。null(四)输尿管积水原因的鉴别 输尿管积水原因很多，有输尿管狭窄、结石、炎症等，许多原因的检出须用二维超声，只有异位肾血管压迫输尿管引起的肾盂积水，须用彩色血流图证实。异位肾血管是指肾动脉分支过早，下极支在主肾动脉进入肾门之前已经分出，横过输尿管前方，才进入肾门，常构成对输尿管的压迫，导致肾盂积水。若彩色血流图能发现在输尿管被梗阻处有动脉横过，即可做出诊断。输尿管结石的后方常有闪烁伪像,可帮助找到结石 。null彩色血流图对腔静脉后输尿管的诊断也会有些帮助。腔静脉后输尿管为右输尿管自肾盂向下即转向内侧绕过下腔静脉后方，在下腔静脉与腹主动脉之间穿过向前外侧，位于下腔静脉之前向下，然后按正常径路进入膀胱。由于输尿管受腔静脉的压迫，造成右肾盂及上端输尿管积水。彩色血流可显示下腔静脉，见到积水的右输尿管向内侧行进，到下腔静脉附近忽然消失不见，以下的输尿管不再有积水，并检出输尿管口正常，即可诊断为腔静脉后输尿管。 null三、彩色血流图在膀胜疾病诊断中的应用 三、彩色血流图在膀胜疾病诊断中的应用 (一)膀胱癌 膀胱乳头状癌在基底部中央可见到有彩色血流进入肿瘤，小肿瘤仅显示基底部点状彩色血流(动脉)，中等以上肿瘤，除基底部外，在瘤内也有彩色动脉血流。肿瘤内彩色血流有多也有少,可能与肿瘤的生长速度有关。根据膀胱内壁隆起,内有彩色动脉血流,就可做出诊断。 彩色血流图对膀胱癌的分期没有帮助,分期还得靠二维声像图。（图14A、B） 彩色血流图对膀胱癌的分期没有帮助,分期还得靠二维声像图。（图14A、B） null(二)腺性膀胱炎 多位于三角区，少数见于膀胱顶部，易误诊为膀胱癌。腺性膀胱炎为慢性膀胱炎的一种，病变局限于膀胱粘膜。表面或为乳头状突起、或呈结节状、或呈片状粘膜增厚。病变不累及肌层，不影响输尿管出口的通畅。彩色血流图在突起部或结节部均不能检出动脉血流。少数腺性膀胱炎有癌变倾向，可发展为腺癌。 (三)膀胱壁平滑肌瘤 肿瘤也位于膀胱壁层，向膀胱凸出不多，且表面粘膜光滑，无毛刺样改变或乳头状隆起，肿瘤内部有较丰富彩色血流，除非肿瘤较大或生长部位关系，引起排尿困难等症状，一般均无症状，为偶然发现。（图15） (三)膀胱壁平滑肌瘤 肿瘤也位于膀胱壁层，向膀胱凸出不多，且表面粘膜光滑，无毛刺样改变或乳头状隆起，肿瘤内部有较丰富彩色血流，除非肿瘤较大或生长部位关系，引起排尿困难等症状，一般均无症状，为偶然发现。（图15） null(四)膀胱嗜铬细胞瘤 肿瘤也位于膀胱壁，常呈椭圆形，向膀胱隆起也不多，表面粘膜完整，彩色血流图见肿瘤内有较多血流。本病有阵发性血压升高症状，尤其是排尿时有头痛等不适感为其特点。如查得有发作时血和尿中儿茶酚胺升高可确诊。null(五)膀胱转移性癌 因膀胱附近大肠癌或小肠平滑肌瘤浸润膀胱所致的转移性膀胱癌。在早期，膀胱壁局部隆起，粘膜尚可完整光滑，但膀胱壁已与周围肿瘤不能分界，继之膀胱粘膜不整齐，最后肠道与膀胱腔相通，膀胱内有气体和粪便。彩色血流图见肿瘤内少血流。 本病主要的诊断依据是： ①膀胱壁境界不明，与周围肿块不能分界； ②膀胱周围肿块内可发现含有气体； ③如果肠道与膀胱相通，膀胱内有气体和粪便，诊断更无问题。（图16）nullnull(六)膀胱子宫内膜异位症 二维超声颇像宽基底型膀胱肿瘤，侵及全层膀胱肌层，但表面膀胱粘膜光滑，无破坏，仅隆起而已。膀胱壁与周围组织不能分界，彩色血流显示肿块内无血流。结合病变部位邻近子宫和有痛经史，可以诊断。(七)膀胱内血块 膀胱内血块不显示血流，容易与肿瘤鉴别。当然用二维超声观察形态和移动情况，仍属必要。