B超引导下切除丘脑结核瘤一例报道并文献复习

生堡益丝生E登盘查垫!Q生!；旦箜堑鲞筮!!翅鱼b垫』丛塑堂!堡：堕!出!垫!Q：!!!：堑：盟垒!兰 B超引导下切除丘脑结核瘤一例报道 并文献复习 延鹏翔侯宗刚 阿里木江阿布来提刘新刚 结核瘤占颅内占位病变的0．15％一4％【lJ，在发 展中国家发病率可达30％L2J，而发生于丘脑部位的 结核瘤较罕见，多为个案报道"J。对于颅内结核瘤患 者，长期的抗结核治疗和手术治疗是此病的主要治疗 方法"j，由于丘脑的重要性，因此丘脑结核瘤手术对 器械和术者的手术经验要求更高。本文报告l例发 生于丘脑部位的结核瘤患者，在术中B超辅助下，完 整切除病变，患者预后好，现结合文献总结如下。 病例报告 患儿女，6岁。因头痛伴左侧肢体无力18d 于2009年3月9日人院。查体：神清语利，左侧偏 身痛觉减退，左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力高，腱反射 (+++)，病理征(+)。头颅MRI(图1)示脑内多 ．临床论著． 发囊性占位。血沉41ram／rain，血结核抗体(+)， 胸片示左肺有点状钙化灶，入院诊断：脑内多发结核 瘤，予以抗结核治疗，于2009年3月14日在全麻下 行右顶枕入路B超引导下丘脑结核瘤切除术，常规 开颅，剪开硬脑膜，B超定位病变(图2)，由顶枕脑 沟进入，分离脑组织进入右侧脑室三角区，将脉络丛 推向一边用棉片保护，B超引导下继续向前，发现质 地较硬、边界清楚、色泽灰白、供血不丰富的病灶，因 为病灶深在、隧道小，病灶相对大，在保护周围结构 的情况下，分块切除病灶，病灶中心为非液性干酪样 成分，镜下病灶全切除，术后患者左侧肢体肌力明显 好转，由术前Ⅲ级提高到V级弱，病理征消失，偏身 感觉障碍部分恢复，病理报告为结核瘤。复查血沉 4mm／min，MRI(图3)示病灶消失，患儿于2009年 DOI：10．3760／cma．j．issn．1001-2346．2010．12．030 作者单位：100050首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 [延鹏翔(北京市第六批援疆干部)、侯宗刚]；新疆和田地区人民医 院神经外科(阿里木江、阿布来提、刘新刚) 万方数据 3月24日痊愈出院，继续抗结核治疗。随访19个月 患儿左侧肢体肌力已恢复正常，左侧偏身感觉异常 已消失。 讨 论 结核瘤可发生于颅内任何部位，Arvind等H1总 结1247例结核瘤患者，发现顶叶占颅内结核瘤的 47％，并且左侧为相对优势半球，幕下结核瘤多发于 儿童，而幕上以中年人为主。丘脑结核瘤较为少见， 总结文献共有10例患者【5—01。 1．丘脑结核瘤的临床特点：和其他部位的结核 瘤相比，该类患者的临床特点为：男性为主，发病年 龄为6—54岁，中位发病年龄29．8岁。左侧为主， 部分有结核史。上述lO例患者中有2例药物治疗、 8例手术治疗。药物治疗患者中：1例为弥漫性脑内 结核瘤伴有AIDS的患者，抗结核治疗后病情加重， 后合并激素治疗病情缓解；另l例虽经药物治疗影 像学上病变消失，但伴有同侧皮层进行性萎缩、持续 右上肢感觉运动功能障碍、单调语言及反应迟钝等。 而手术治疗的患者则病变消失，神经功能恢复良好。 另外，本病的术前诊断十分重要，10例中有1例因诊 断为恶性肿瘤而行放疗，结果由于恶性颅高压而 死亡。 2．术中B超在丘脑结核瘤中应用的必要性和 可行性：由于丘脑位置深在，毗邻重要神经结构，其 最佳手术入路尚在探讨中，丘脑前部的病灶可经胼 胝体一透明隔入路，或经额皮质造瘘入路，后部病灶 可经胼胝体透明隔入路或顶枕侧脑室入路。丘脑结 核瘤目标小，切除困难大，术中稍有偏差，就无法找 到病灶，并可能造成严重的脑损伤。而术中使用超 声实时定位，可选择最佳手术入路及切除范围，最大 程度地减轻对脑组织的损伤，从而降低致残率¨1I， 并避开重要的神经结构，即达到病灶全切除，又最大 限度地保护神经功能。超声技术具有经济、便捷、易 操作、可适时多次检查的优点，对偏远经济欠发达地 区，具有使用价值。 3．丘脑结核瘤术前诊断及鉴别诊断：结核瘤的 Mill特点：初期结核瘤为增生性结核结节，病理上 为非干酪性变。病灶T1WI呈与灰质等信号或稍低 信号，外周是低信号水肿，而T2Wl则表现为与灰质 等信号，周边是片状高信号水肿，结核瘤与水肿有时 不易区分，增强后病灶呈均匀结节强化与周围水肿 分界清楚。当结节中心出现干酪性物质时，则结核 瘤中心T1WI呈稍低或等信号，T2WI中央呈低或低 等高混杂信号，这可能与结核瘤很少发生瘤腔全部 液化有关¨21。典型的脑多发结核瘤有特征性I～IRI 表现，诊断较容易，对不典型病例需结合临床表现及 病史进行综合分析，必要时行穿刺活检或手术。立 体定位下穿刺活检的正确诊断率可达85％，并且操 作的并发症可控制在0．6％～6．3％【131。不典型脑 多发结核瘤需与以下疾病鉴别：(1)脑转移瘤：表现 为大脑灰白质交界区多发圆形或卵圆形病灶，病灶 周围水肿明显，增强时呈均匀强化或环形强化，可有 恶性肿瘤病史或全身可查出原发肿瘤病灶，病程短， 进展快，全身症状重；(2)多发脑脓肿：病灶常较大， 脓肿壁光滑、锐利，常较结核瘤壁薄，增强时脓肿壁 均匀一致强化，部分有先天性心脏病史；(3)脑囊虫 病：病灶多较小，壁薄，可见囊虫头节，有进食米猪肉 史，或全身皮下可查出囊虫结节，囊虫血清免疫学检 查阳性。 总之，丘脑结核瘤是脑结核瘤的一种少见类型， 多发中年男性，左侧丘脑多见，对于神经系统症状重 或经正规内科治疗无效的患者，可采用手术治疗，手 术应该在术中B超或其他实时定位手段的帮助下 进行。 参考文献 [1]AmnkumarMJ，RajshekharV．Intra∞llartuberculomapresenting ∞pituitaryapoplexy．NeurolIndia，2001．49：407410． [2]CropperMR，SchulderM，DuranHL，eta1．Cerebraltuberculosis withexpansionintobrainstemtubereuloma．Reportoftwoca慨J I、leuroeurg，1994。引：927-931． [3】LinHL，ChertJT，“uYF，eta1．Thalamietuberculoma,aim- iekingamalignantbraintumor．1～lidTaiwanJ l●led，2006，“： 122．127． [4]Arvindc，KorathIMP，llaveendamahanK，eta1．Aretrospective studyof1247ca№ofinr∞ranialtuberculomatadiagno∞dby computerizedto唧hy．JA8黜PhyseiamIndia，1993，41： 559-56t． [5]ConzalezIIA．Intracranialtuberculoma8；experiencewithteIICOIl- seeutiveca髓JNeurosurg，1952，9：555-563． 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(收稿：2010—07—06修回：2010·10·10) (本文编辑：刘岩红) 颅内动脉瘤栓塞治疗体会(附57例报告) 林瑞生 汪伟巍 于涛王荆夫李榕郑水顺 张智洲 2006年12月至2009年6月，我院神经外科采 用血管内栓塞治疗颅内动脉瘤患者57例，效果满 意，报告如下。 资料与方法 1．一般资料：男27例，女30例，年龄23 —86岁，平均58．3岁。动脉瘤均破裂，行头颅CT 证实有蛛网膜下腔出血(SAH)，表现为头痛、呕吐、 不同程度意识障碍及颈项强直。Hunt—Hess分级 I级12例，Ⅱ级25例，Ⅲ级19例，Ⅳ级1例。 2．影像学资料：3D—DSA共发现动脉瘤60个， 其中前交通动脉瘤24个，后交通动脉瘤13个，大脑 中动脉动脉瘤4个，颈内动脉动脉瘤8个，基底动脉 动脉瘤1个，椎动脉动脉瘤3个，小脑后下动脉动脉 瘤3个，小脑前下动脉动脉瘤1个，小脑上动脉动脉 瘤1个，胼周动脉动脉瘤2例。动脉瘤最小2．0mm ×2．0mm×2．0mm，最大18mm×14mmx8mm。 3．治疗方法：患者术前均行常规检查，术前、术中 静脉持续微量泵入尼莫地平(2mg／h)预防脑血管痉 挛，3D—DSA明确动脉瘤的位置、形态、大小及瘤体／颈 比。患者全麻后，经股动脉穿刺置人5F或6F导管鞘， 置入导引导管于颈内动脉或椎动脉内，选用MTI Echelon一10或Echelon一14微导管，依据动脉瘤与载 瘤动脉的角度，微导管头予以塑形，在微导管导引下循 示踪图置微导管头于相应动脉瘤腔内，选择适当规格 Matrix生物涂层弹簧圈或Orbit、EDC、HES水解脱弹簧 圈进行栓塞。首先将第一枚弹簧圈送入动脉瘤腔内紧 贴瘤壁成篮，然后根据残腔大小选择不同规格的弹簧 圈，将动脉瘤致密填塞。对于宽颈动脉瘤可酌情选择 3D弹簧圈、Remodeling技术或支架辅助弹簧圈栓塞。 脑血管痉挛患者术中经动脉内缓慢灌注尼莫地平 (1nag用等渗盐水稀释至10rIlI)或罂粟碱，同时监测血 压，出现血压下降时，停止灌注。术后6h拔除导管鞘， 严密观察神志、生命体征。 4．疗效评估：按术后即刻行3D—DSA检查结果， 将栓塞程度分为100％$％印％、80％和<80％⋯；按 G0s评分萨F估恢复情况：5分为良好，4分为轻残， 3分为重残，2分为植物状态，1分为死亡。 结 果 本组57例均栓塞成功(图1，2)，60个动脉瘤 共使用239枚微弹簧圈，其中1例椎动脉动脉瘤采 图1&栓笨前3D—DSA示动脉瘤发自大脑后交通动脉；b．栓塞后3D—DSA乐动脉熘完全栓塞图2&栓塞前3D—DSA小动 。脉瘤位于大脑中动脉M2段起始端．b．栓塞后3D—DSA示动脉瘸完全栓塞 - IX)I：IO．3760／cma．j．iasn．1001-2346．2010．12．031 作者单位：363000福建医科大学附属漳州市医院神经外科 万方数据 B超引导下切除丘脑结核瘤一例报道并文献复习 作者： 延鹏翔， 侯宗刚， 阿里木江， 阿布来提， 刘新刚 作者单位： 延鹏翔,侯宗刚(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科,100050)， 阿里木江,阿布来提 ,刘新刚(新疆和田地区人民医院神经外科) 刊名： 中华神经外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF NEUROSURGERY 年，卷(期)： 2010，26(12) 被引用次数： 0次 参考文献(13条) 1.Lee CH;Liu CC;Liu JW Immune reconstitution syndrome in a patient with AIDS with paradoxically deteriorating brain tuberculoma 2007 2.柳晓秋;徐如样;王清华 左侧丘脑结核瘤一例[期刊论文]-中华神经医学杂志 2005(4) 3.Mohanty A;Venkatarama SK;V asudev MK Role of stereotactic aspiration in the management of tuberculous brain abscess 1999(4) 4.Mohanty A;Santosh V;Anandh B Diagnostic efficacy of stereotactic biopsies in intracranial tuberculomas 1999(3) 5.彭如臣;贺伟;谭焱 脑内结核瘤MRI表现特点[期刊论文]-北京医学 2003(5) 6.Golfinos JG;Fitzpatrick BC;Smith LR Clinical use of a frameless stereotactic arm:results of 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