B超在海绵状血管瘤显微外科手术中的应用

中华脑血管病杂志(电子版) 2008 年 2 月 第 2 卷 第 1 期 Chin J Cerebrovasc Dis (Electr Vers), February 2008, Vol 2, No.1 ·14· ·论著· B 超在海绵状血管瘤显微外科手术中的应用 陈功，杨晨，田颜龙，王启弘，徐斌，冷冰，宋冬雷 摘要 目的：探讨 B 超在海绵状血管瘤（CH）手术中的作用。方法：28 例皮质下 CH 患者在开颅后应用 B 超进行病变定位，实时辅助显微切除病变，并判断病变的切除程 度。结果：病变定位准确，所有 CH 均被全部切除，未出现相关神经系统并发症，术后 随访均未复发。结论：术中 B 超操作简便，对皮质下病变定位准确，安全经济，具有 广泛的应用前景。 关键词 海绵状血管瘤；B 型超声；显微外科手术 Application of B-Mode Ultrasound in Microsurgery of Cavernous Hemangioma Gong Chen, Chen Yang, Yan-Long Tian, Qi-Hong Wang, Bin Xu, Bing Len, Dong-Lei Song Department of Neurosurgery, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China Abstract Objective: To investigate the role of intraoperative B-mode ultrasound in microsurgery of cavernous hemangioma (CH). Methods: B-mode ultrasound was used for locating the lesions in 28 patients with subcortical CH after craniotomy, real-time aid for microsurgical resection of the lesions were performed, and the degree of resection was evaluated. Results: The lesions were located accurately and all the CHs were removed. No related neurological complication occurred, and there was no recurrence during the postoperative follow up. Conclusions: Intraoperative B-mode ultrasound is convenient. It is accurate, safe and economic for the location of subcortical lesions, and has wide application prospect. Key Words cavernous hemangioma; B-mode ultrasound; microsurgery 颅内海绵状血管瘤（cavernous hemangioma, CH）是一种较为常见的先天性血管畸形，常 位于皮质下和深部白质，术中能否准确定位是影响手术效果和并发症的关键。术中 B 超具有 实时检测病变的优点[1]，2006 年复旦大学附属华山医院神经外科应用此技术辅助显微手术切 除皮质下 CH 28 例，发现其操作简便、重复性好、定位准确，安全经济。 1 资料和方法 1.1 一般资料 28 例 CH 患者中男性 16 例，女性 12 例，年龄 14～64 岁，平均（34±15）岁。病程 7 d～ 13 个月不等，首发症状以癫为主（18 例，64.3％） ，头痛、呕吐 6 例 （ 21.4％） ， 神经功能缺损 4 例（14.3％） 。术前头颅 CT 和 MRI 显示，所有病例均为皮质下病变：（1） 幕上 24 例：颞部 14 例，枕部 5 例，额部 4 例，顶部 3 例；（2）幕下 4 例：均在小脑皮质。 病变大小为 0.8 cm×0.8 cm×0.8 cm～2.5 cm×2. 5 cm×2.5 cm。 1.2 B 型超声仪和使用方法 作者单位：200040 上海，复旦大学附属华山医院神经外科 万方数据 中华脑血管病杂志(电子版) 2008 年 2 月 第 2 卷 第 1 期 Chin J Cerebrovasc Dis (Electr Vers), February 2008, Vol 2, No. 1 ·15· B 型超声仪为日本 ALOKA 公司生产的 PS-4000，颅脑专用防水微型探头（扇形凸阵和 枪形探头），发射频率 5 MHz。 将涂有耦合剂的探头包裹在一灭菌透明薄膜袋内，探头接触面与灭菌袋紧密贴敷。打开骨 窗后，在硬脑膜表面进行纵切、横切或斜切扫查，确定 CH 位置。打开硬脑膜后，再次在脑表 面进行探测，了解 CH 的大小、位置、距离表面皮质的距离及其与周围结构的关系。选择距离 CH 最近、相对无功能区切开皮质切除CH，术中随时进行B 超检查以了解切除程度。手术切除 完毕后，再次用B 超检查确认无残留病灶（图 1），然后常规关颅。由于 B 超不能穿过空气， 因此在 B 超探测过程中需在脑表面或 CH 残腔注满生理盐水。 图 1 B 超辅助手术切除 CH A： MRI 显示左侧颞叶 CH；B：打开硬脑膜后，在脑表面探测 CH 的大小、位置、距离脑表面的距离和周围结构， 术中随时进行 B 超探查，了解 CH 切除程度；C：术后 B 超确认无残留病变 2 结果 2.1 手术切除 所有患者均在 B 超辅助下成功施行 CH 显微切除术，无一例因 B 超定位不准确导致手 术失败。所有病变均为镜下完全切除并经病理学检查证实为 CH。 2.2 术后随访 共有 18 例获得随访资料，随访 3～13 个月，平均 8.5 个月，影像学证实均未复发，也 未出现与 B 超应用相关的神经功能障碍。 3 讨论 CH 的发病率为 0.4％～0.8％，占血管畸形的 5％～13％，手术是目前治疗 CH 最主要 的方法。由于 CH 体积较小，常位于皮质下深部，故术中定位一直是神经外科需要解决的 难。 在过去，脑深部肿瘤，尤其微小肿瘤的定位方法，主要取决于术者对影像学资料的理 解，开颅后在脑实质内进行穿刺探查，准确性较差，且会造成一定程度的脑损伤，甚至造 成脑出血等严重并发症。后来出现的立体定向定位技术虽可精确定位肿瘤，但安装繁琐、 费时，且框架会影响手术操作，给手术者带来不便。1986 年 Roberts 等发明了神经导航系 统，可用于各种神经外科手术的实时导航。我们 1998 年开始应用 Stealth Station 神经导航 系统辅助显微手术切除 CH，也取得良好效果[2]。然而，神经导航系统也存在许多缺点：（1） 设备昂贵，患者所需的费用较高；（2）注册和安装较为繁琐和费时；（3）受术中脑组织漂 移的影响，特别是对脑室周围肿瘤术中定位尚欠精准。 术中 B 超最初应用于肝脏肿瘤和乳腺、甲状腺等实质性器官肿瘤的切除手术。1988 年 B 超开始用于神经外科临床，主要用于脑室穿刺、囊肿和脓肿引流、肿瘤活检、血肿清除 等简单操作。1992 年，Becker 等开始应用 B 超指导脑肿瘤的术中定位和切除。近年来，随 着 B 超图像质量的不断提高以及三维超声的出现，颅脑 B 超的使用范围不断扩大。术中 B 超具有诸多优点：（1）反复性和实时性：可在硬脑膜表面或脑组织表面反复操作，提供术 中连续性图像信息。这是 CT 和 MRI 无法替代的[3]。（2）精准性：不受脑组织飘移的影响， 万方数据 中华脑血管病杂志(电子版) 2008 年 2 月 第 2 卷 第 1 期 Chin J Cerebrovasc Dis (Electr Vers), February 2008, Vol 2, No.1 ·16· 可精准、实时确定病变的部位、大小和深度，评价病变与周围脑组织的关系[4]，随时检查 是否残留病变，提高全切率[5]。（3）使用方便，操作简便，有助于缩短手术时间。（4）设 备价格较低廉，患者承担的费用较低，适合基层医院采用。（5）对人体无损伤。 但是，术中 B 超也有其自身的不足：（1）难以优化手术切口，只有在打开骨窗后才能 探测确定病变的部位，不能在开颅前定位；（2）难以优化手术入路，B 超图像质量因受多 种因素，如血流、空气、仪器等影响，对空间的判断远不如 CT 和 MRI 准确，不能分辨重 要结构（如功能区）和颅底结构；（3）由于 B 型超声波随着病变距离的增大而衰减，因此 对较小和深部病变定位比较困难，距离探头超过 5～6 cm 和直径<5 mm 的病变定位准确性 会有所降低；（4）临床医生对超声影像的认识不足，B 超显示的是非标准面断层影像，习 惯于 CT 和 MRI 的临床医生对此不适应。我们解决上述问题的方法是：（1）与神经导航、 功能 MRI 和术中 MRI 等技术相结合。我们同期在功能区深部、脑外 CH（如颅底、海绵窦） 和脑干均采用此方法手术，但这些病例未纳入本组资料。（2）术者应掌握 B 超的成像原理 和非标准面断层解剖，在应用初期应请 B 超医师进行术中指导。 参考文献 1 吴南, 冯华, 朱刚, 等. 术中颅脑 B 超在显微神经外科手术中的应用价值. 中国临床医学影像杂志, 2003, 14: 1－3. 2 杜固宏, 周良辅. 神经导航下切除海绵状血管瘤. 中华外科杂志, 1999, 37: 289－291. 3 周良辅, 主编. 现代神经外科学. 上海: 复旦大学出版社, 2001. 1133－1149. 4 Nimsky C, Ganslandt O, Von Keller B, et al. Intraoperative high-field-strength MR imaging: implementation and experience in 200 patients. Radiology, 2004, 233: 67－78. 5 Chacko AG, Kumar NK, Chacko G, et al. Intraoperative ultrasound in determining the extent of resection of parenchymal brain tumours—a comparative study with computed tomography and histopathology. Acta Neurochir (Wien), 2003, 145: 743－748. （收稿日期：2007－12－28） 陈功, 杨晨, 田颜龙, 等. B 超在海绵状血管瘤显微外科手术中的应用. 中华脑血管病杂志(电子版), 2008, 2: 12-14. 万方数据 B超在海绵状血管瘤显微外科手术中的应用 作者： 陈功， 杨晨， 田颜龙， 王启弘， 徐斌， 冷冰， 宋冬雷， Gong Chen， Chen Yang， Yan-Long Tian， Qi-Hong Wang， Bin Xu， Bing Len， Dong-Lei Song 作者单位： 复旦大学附属华山医院神经外科,上海,200040 刊名： 中华脑血管病杂志（电子版） 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF CEREBROVASCULAR DISEASES(ELECTRONIC VERSION) 年，卷(期)： 2008，2(1) 被引用次数： 0次 参考文献(5条) 1.Chacko AG;Kumar NK;Chacko G Intraoperative ultrasound in determining the extent of resection of parenchymal brain tumours-a comparative study with computed tomography and histopathology 2003(9) 2.Nimsky C;Ganslandt O;Von Keller B Intraoperative high-field-strength MR imaging:implementation and experience in 200 patients 2004(1) 3.周良辅 现代神经外科学 2001 4.杜固宏;周良辅 神经导航下切除海绵状血管瘤[期刊]-中华外科杂志 1999(5) 5.吴南;冯华;朱刚 术中颅脑B 超在显微神经外科手术中的应用价值[期刊论文]-中国临床医学影像杂志 2003(1) 相似文献(10条) 1.期刊论文 关爱华.阎光志.金志巍.丁道亮.丁世娟.金炎 肝海绵状血管瘤的诊断与治疗 -吉林大学学报(医学版)2002,28(2) 目的:总结肝海绵状血管瘤诊断与治疗经验.方法:回顾分析84例肝海绵状血管瘤诊断与治疗情况.结果:84例中,76例行CT检查,73例诊断为CHL,准确率96.1%;33例行MRI检查,32例 诊断为CHL,准确率96.9%;84例行B型超声检查,82例诊断为CHL,准确率97.6%;23例行ECT检查,全部都诊断为CHL,准确率100%.68例行血管瘤切除术,瘤体捆扎术12例,血管瘤切除加捆扎 术3例,肝固有动脉结扎术1例.84例患者术后均随诊1～5年,定期复查B型超声、CT结果显示血管瘤切除术组,无病灶复发;血管瘤捆扎术组,瘤体均不同程度缩小;血管瘤切除加捆扎术组 ,术后残留瘤体机化.结论:ECT、MRI、B型超声以及CT检查均有特征性表现,是术前诊断肝海绵状血管瘤的准确检查方法.该病首选手术治疗,常规术式有血管瘤切除术及瘤体捆扎术,疗 效较佳.前者切除肿瘤彻底,后者操作简单、安全.术中亦可根据具体情况将二者结合应用. 2.期刊论文 张虹.张遵诚.丁莹.董华.宋国祥.ZHANG Hong.ZHANG Zun-cheng.DING Ying.DONG Hua.SONG Guo-xiang 应用99mTc标记红细 胞放射核素显像诊断眼眶海绵状血管瘤 -中国实用眼科杂志2009,27(2) 目的 评价99mTc-RBC放射核素显像做为一种新的诊断工具,根据肿瘤核素显像情况,对眼眶海绵状血管瘤进行诊断和鉴别诊断.方法 经B型超声、CT或MRI证实为眼眶肿瘤的患者 68例进行99mTc-RBC放射核素显像,其中男30例,女38例,平均年龄37.8岁.如果血池相开始出现放射性异常浓集影,且随时间推移,1h后放射性浓集影逐渐增强,至4h时晚期延迟相放射核 素明显增强者可判断为海绵状血管瘤.所有患者均行手术或活检后经病理组织学诊断.结果 24例海绵状血管瘤显像为血池相开始出现放射性异常浓集影,且随时间推移,1h后放射性浓 集影逐渐增强,至4h时晚期延迟相放射核素明显增强;1例海绵状血管瘤各个时相均未见异常放射性浓集影.43例其他类型肿瘤显像方式与海绵状血管瘤有显著不同.结论 99mTc-RBC显 像可作为诊断和鉴别诊断眼眶海绵状血管瘤的一种新方法,可提供术前组织学诊断,从而选择合适的手术入路. 3.期刊论文 齐鸿燕.张金哲.QI Hong-yan.ZHANG Jin-zhe 小儿体表海绵状血管瘤的诊断及局部注射治疗 -临床小儿外科杂志2006,5(6) 目的 总结彩色多普勒B型超声、增强CT及三维立体重建影像检查对血管瘤诊断的意义,比较地塞米松、平阳霉素瘤内注射治疗小儿浅表海绵状血管瘤的疗效.方法 选取1995年 ～1999年浅表海绵状血管瘤80例为A组,瘤内注射地塞米松;2000年～2005年80例为B组,瘤内注射平阳霉素.两组均每1～2周注射1次,共注射2～6次不等,直至肿物不再缩小.两组患儿年 龄2个月～10岁,男∶女≈1∶3.全部病例均通过病史、体格检查及彩色多普勒B超确诊.部分行增强CT及三维立体重建影像检查进一步明确血管瘤的大小、形态、位置、血流及与周围 血管的关系.结果 A、B两组治愈率分别为75%、92.5%,好转率为25%、7.5%,总有效率均为100%.平阳霉素组治愈率明显高于地塞米松组.全部病例无明显瘢痕形成.A组78%出现肥胖、多 毛等,停药后恢复正常;B组注射后发热、腹泻、皮疹的发生率分别为47.5%、22.5%、7.5%,经对症处理后恢复正常,无肺炎样症状、肺纤维化及过敏发生.结论 平阳霉素瘤内注射治疗 小儿浅表海绵状血管瘤疗效满意,是治疗小儿浅表海绵状血管瘤的首选方法. 4.期刊论文 庄卓男.胥广才.张培建 胸锁乳突肌巨大海绵状血管瘤合并甲状腺峡部乳头状微小癌一例 -中国现代普通外科进展 2010,13(9) 1 病例介绍 患者男,43岁,20年前无明显诱因发现颈部右侧有一肿块,无痛,未予治疗.近半年来,右侧肿块增大.查体:右颈部皮肤局部隆起,胸锁乳突肌中段扪及约4 cm×3 cm肿块,质软,边界欠清 ,肿块下缘扪及数枚小结节.甲状腺触诊未及明显异常.B型超声示右颈部皮下海绵状血管瘤,甲状腺峡部与右叶交界处低回声结节. 5.期刊论文 余益民.戴攀.赵红卫 游走脾并脾海绵状血管瘤一例报告 -腹部外科2000,13(6) 患者: 女, 52岁, 发现左侧腹部肿物2个月余.患者2个月前无意发现左侧腹部鹅蛋大肿物, 无其他不适, 后觉肿物逐渐增大, 用手推移肿物可上、下及左右活动.近20 d以来觉餐 后腹胀, 于2000年2月21日入院.体检: 一般情况较好, 右中腹可扪及10 cm×12 cm大的肿块, 质韧, 表面较光滑, 易活动, 向上推移可进入左季肋部, 向下推移可进入盆腔, 向右推 移可越过中线, 浅表淋巴结不肿大.血常规: 血红蛋白132 g/L, 白细胞8.3×109/L.B型超声: 脾脏异位, 下极有一约9.3 cm×10.3 cm等回声光团, 边缘清, 其内有点状强回声, 提 示游走脾并脾血管瘤.于2000年2月25日在连续硬膜外麻醉下行腹部探查, 手术所见: 脾下极有一10 cm×10 cm×11 cm大的肿物向脏面突出, 与正常脾组织分界清楚, 脾蒂很长, 脾 胃韧带缺如, 脾肾韧带、脾膈韧带及脾结肠韧带松弛, 在未游离脾脏前可将脾及肿块送入盆腔, 亦可复位至正常脾脏部位.脾及肿块与周围组织无粘连, 脾门及腹膜后无淋巴结肿大 .行脾切除, 术后恢复顺利.病理报告: 脾海绵状血管瘤, 其组织内伴有广泛出血. 6.期刊论文 容维宁.孙丰源.唐东润 B超和彩色多普勒超声在眼眶血管性病变临床诊断中的应用价值 -天津医药2010,38(4) 目的:探讨B型超声和彩色多普勒超声技术在眼眶血管性病变诊断中的临床价值.方法:对118例眼眶血管性病变患者的临床资料、B型超声和彩色多普勒超声图像进行回顾性分析 ,除2例毛细血管瘤患儿接受局部激素治疗外,其余患者均经手术及病理证实诊断.结果:在118例眼眶血管性病变中,海绵状血管瘤69例.淋巴管瘤27例,静脉性血管瘤13例,静脉曲张5例 ,毛细血管瘤4例,以上眼眶血管性病变在超声检查中的表现有多种声像图,血流特征呈现多样化,结合病变特征性的内部回声与其血流情况有助于临床定性诊断.结论:B型超声和彩色多 普勒超声技术在眼眶血管性病变的诊断中具有重要价值. 7.期刊论文 张虹.丁莹.张遵诚.董华.宋国祥.ZHANG Hong.DING Ying.ZHANG Zun-cheng.DONG Hua.SONG Guo-xiang 99mTc标记红细胞放 射核素显像在眼眶肿瘤鉴别诊断中的应用 -中国实用眼科杂志2010,28(12) 目的 对眼眶肿瘤患者进行99mTc-RBC放射核素显像,根据显像结果对眼眶海绵状血管瘤、血管性疾病和非血管性肿瘤进行诊断和鉴别诊断.方法 经B型超声、CT或MRI等影像学方 法证实为眼眶肿瘤的75例患者进行99mTc-RBC放射核素显像,其中男32例,女43例,平均年龄44.7岁.据99mTc-RBC放射核素显像方式不同,做出海绵状血管瘤、血管性疾病、供血丰富肿 瘤或其他实体性肿瘤的诊断.所有患者均行手术或活检后经病理组织学诊断.结果 31例海绵状血管瘤显像为血池相开始出现放射性异常浓集影,且随时间推移,1h后放射性浓集影逐渐 增强,至4h时晚期延迟相放射核素明显增强;1例海绵状血管瘤各个时相均未见异常放射性浓集影.血管畸形显示为血池相即出现异常的放射性浓集影,30min后逐渐增强,至4h减弱或消 失.供血丰富肿瘤显示灌注曲线升高,血池相异常放射性浓集影轻度增强,至延迟相消失或无变化.结论 99mTc-RBC显像可作为诊断和鉴别诊断眼眶海绵状血管瘤、血管性疾病、供血丰 富肿瘤及其他实体性肿瘤的一种新方法,为临床选择治疗方法提供依据. 8.期刊论文 李志宏.刘凤兰.徐文军 腹部卒中诊断和治疗三例报告 -腹部外科2002,15(1) 病历摘要例1,女,55岁.2 d前因大便秘结、排便困难伴有间歇性脐周隐痛,于当日下午用力排便时腹痛突然加重,呈持续性,放射至肛门及会阴部并很快累计全腹,伴大汗,四肢冷 ,恶心呕吐数次入院.查体心律96次/min,血压75/45 mmHg,面色苍白,腹压痛,肌紧张,肠鸣音弱,移动性浊音(+),腹穿见不凝血.有慢支、肺气肿病史.血WBC5.1×109/L,Hb98 g/L.B型超 声示腹内大量无回声暗区内有光点瞟游.术中见腹内多量血块,积血2000 ml,回肠末端距回盲部9 cm处肠系膜13 cm×6 cm×4 cm大小血肿,活动出血.切除该段肠管,端端吻合.病理诊 断小肠系膜海绵状血管瘤破裂出血.例2,女,32岁.无明显诱因下腹痛2天入院.呈持续性疼痛进行性加重,恶心,近4h仰卧感呼吸困难.停经20天,查体:心律90次/min,血压80/50 mmHg,面 色苍白,腹压痛,肌紧张,下腹明显.腹穿见不凝血.血:WBC9.7×109/L,Hb90 g/L.B型超声示:右附件区探及直径3.4 cm无回声团块,边界清,并探及深4.5 cm无回声暗区.术中见:积血 1600 ml,右附件处见4 cm×4 cm囊肿脱落,卵巢扁平,见2 cm长皱折裂口,无出血.左卵巢见2.5 cm长裂口,有活动出血,楔形切除部分卵巢并缝合.病理诊断卵巢血管瘤破裂出血. 9.期刊论文 王金凤.常吉庆 子宫体海绵状血管瘤合并平滑肌瘤1例 -中国现代医生2008,46(29) 目的 探讨子宫血管瘤的临床病理特点.方法 术前仔细采集病史、查体,行妇科、B超等检查,术后标本常规病理HE切片染色观察.结果 患者尿频、排尿困难,平素月经规律,量中、 色红;妇科及B超检查发现子宫峡部10cm×10cm×9cm肿物,B超检查同时还探及到子宫底部前壁3.5cm×2.1cm×1.6cm大小的高回声结节;病理诊断:子宫底左侧肌壁间海绵状血管瘤;子 宫颈峡部平滑肌瘤.结论 子宫血管瘤罕见并缺乏临床特征,术前不易确诊,容易误诊和漏诊,使用彩色多普勒超声或增强CT和MRI检查可提高对子宫血管瘤的术前诊断,其诊断价值高于 B型超声波检查. 10.学位论文 齐鸿燕 小儿浅表海绵状血管瘤的诊断及治疗 2006 目的：总结彩色多普勒B型超声、增强CT及三维立体重建影像检查对血管瘤诊断的意义，比较地塞米松、平阳霉素瘤内注射治疗小儿浅表海绵状血管瘤的疗效。
　　 方法：回顾采用局部注射治疗的浅表海绵状血管瘤病例的临床资料，选取1995～1999年间浅表海绵状血管瘤80例为A组，瘤内注射地塞米松；2000～2005年间的另外80例为B组，瘤 内注射平阳霉素。两组年龄均为2个月至10岁，男：女≈1：3。全部病例均通过病史、体格检查及彩色多普勒B超确诊。必要时行增强CT及三维立体重建影像检查进一步明确血管瘤的 大小、形态、位置、血流及与周围血管的关系。每1～2周注射一次，共注射2～6次不等直至肿物不再缩小。
　　 结果：A、B两组治愈率分别为75％与92.5％，好转率25％与7.5％，总有效率均为100％。平阳霉素组治愈率明显高于地塞米松组。全部病例无明显瘢痕形成。其中，A组78％出现肥 胖、多毛等，停药后均恢复正常；B组注射后出现发热、腹泻、皮疹的发生率分别为47.5％、22.5％及7.5％，经过对症处理后均恢复正常，无肺炎样症状及肺纤维化现象。
　　 结论：平阳霉素瘤内注射治疗小儿浅表海绵状血管瘤疗效满意，是治疗小儿浅表海绵状血管瘤的首选方法。 本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhnxbbzz200801004.aspx 授权使用：南方医科大学(nfykdx)，授权号：30393524-3e12-40d0-8179-9ef901599249 下载时间：2011年6月5日