B超定位手术切除脑内海绵状血管瘤

生垡处型盘查!QQ!生i旦筮笪鲞筮!Q翅垡!也』坠垡：丛!Y!螋!：!!!：箜：盟!：!Q 术中B超定位手术切除脑内海绵状血管瘤 付伟春薛跃华赵卫国 冯路 脑实质内海绵状血管瘤(cerebralcarvemousangioma， ccA)是一种先天性隐匿性血管畸形。术中准确定位，可减 少探查造成脑实质的损伤，自1999年8月至2006年5月我 们采用术中B超精确定位下，经脑沟入路切除海绵状血管瘤 共16例，现如下。 资料与方法 1．临床资料：男性6例，女性10例。发病年龄12～62 岁，平均年龄为29．5岁。病程为13个月～6年，平均3．3 年。ccA病灶直径0．6～2．5cm，深度在皮层下2．3～3．9 cm。患者筛选：经正规抗癫痫药物治疗1年以上未见明显 好转的癫痫患者或出血每年超过3次的脑出血患者。MRI 明确诊断为ccA，现为T1像病灶边界清楚低或混杂信号， 他像为明显高信号，能够被强化，周围为含铁血黄素沉积而 形成的均匀低信号圈“环征”(图1)，与临床症状相符，且脑 内无其他致痫灶者。头痛13例，呕吐2例，突发或反复癫痫 发作者15例，脑内出血者10例，偏瘫或偏身感觉障碍2例， 运动性失语l例，耳鸣1例，行走不稳2例，额颞叶14例，顶 枕叶1例，小脑1例。病灶周围水肿不明显，病灶内血管流 空现象。 2．手术方法：患者全身麻醉，根据术前磁共振成像定位 打开相应部位硬脑膜后，使用G60sB超配L10-5高频探头 定位，B超下表现为匀质、强回声、边缘清晰、锐利以及后壁 回声增强的病灶，强回声中可伴低回声区(图2)。手术尽可 能沿脑沟入路，B超下寻找最近路径，避开功能区。小切口 显微镜下进行，术中清除周围含铁血黄素，注意保护正常脑 ．技术交流． 组织。术中见病灶边界清楚的结节状或分叶状紫红色肿块， 可有陈旧出血、钙化，周边可见胶质增生，6例可见一两条细 小的供血动脉及引流静脉。术后病理证实为海绵状血管瘤。 结 果 术后平均随访2年，MRI复查16例病灶均消失(图3)， 头痛消失10例，癫痫发作停止14例，余症状较术前都有不 同程度好转，无新的神经功能缺失症状，无再发出血。 讨 论 cCA是非真性肿瘤，临床表现随部位而异，多以癫痫、头 痛、病灶出血、神经功能障碍为主要临床表现，常见部位为大 脑半球，少数位于小脑、脑干及其他部位。由于ccA血窦壁 菲薄易反复出血，周围含铁血黄素沉积，头颅MRIJ12像表现 为周围含铁血黄素沉积而形成的均匀低信号圈，俗称“铁 环”征，病灶水肿不明显，本组资料均符合此影像学特征。由 于本病为良性病变，手术可完全切除，通常疗效很好。但手 术的同时，会产生新的创伤，形成致痫灶。海绵状血管瘤往 往病灶较小，且位于脑深部，术中探查困难，因而准确定位尤 为重要。国内外某些医院采用神经导航技术寻找定位CcA， 其程序繁琐，价格昂贵。而术中B超实时检查在脑内小病灶 的定位导航作用越来越被神经外科医生所重视⋯，B超能发 现直径小于1．0cm的深部小血管瘤。由于海绵状血管瘤 中，每个血窦的血液与窦壁交界处都是一个很好的声反射界 面，且绝大部分纤维间隔密集，期间无大的腔隙，故其反光点 相对均匀，表现为强回声、匀质、边缘清晰、锐利以及后壁回 图1术前MRI示颞叶深部ccA病灶图2术中B超见匀质、强回声、边缘清晰，锐利以 及后壁回声增强的病灶，强回声中可伴低回声区 图3术后MRI示病灶完整切除 作者单位：318000浙江省台州市中心医院脑外科(付伟春、薛跃华、冯路)；上海瑞金医 院神经外科(赵卫国) 通讯作者：付伟春，Email：wc．fu@yahoo．com．cn 声增强的病灶。术前要根据头颅MRI 进行初步定位，可取游离骨瓣或带蒂骨 瓣入路，大小要足够置入B超探头。手 术尽可能沿脑沟入路，B超下寻找最近 路径，避开功能区。小切口显微镜下进 行，术中清除周围含铁血黄素，注意保 护正常脑组织，尽量减少手术损伤。由 于B超定位直接、方便、快捷，能准确找 到CcA病灶及最佳手术人路，患者经济 负担轻，预后良好，本组无一例死亡。 术中见16例cCA病灶为暗红色边 界清楚的结节状或分叶状紫红色肿块， 可有陈旧出血、钙化，周边可见胶质增 生，6例发现ccA伴有一两条细小的供 血动脉及引流静脉，但其中4例术前行 万方数据 虫堡处型苤查!!Q!生!旦筮箜鲞箜!!塑垡!i!』!!!g：丛型!Q!!：y!!：箜：盟!：!! DSA检查，均为阴性，这可能与血管太细，血流缓慢有关。术 中注意清除周围含铁血黄素，国外已有很多研究表明含铁血 黄素是CCA致痫的最主要原因，清除cCA周围含铁血黄素 是取得手术成功的关键’2一。 尽管治疗ccA方法还有立体定向下的x刀、1刀治疗， 但对其出血和再出血率的确切统计等一系列问题尚未明确， 从而影响了预后的判断及疗效评估的准确性或真实性。 cewirtz等∞1从ll例ccA患者行放射治疗后的手术切除病 理分析总结出，无论是传统放射治疗还是立体定向放射治疗 后的1一lo年都不会有cCA的组织学完全闭塞，ccA特殊 的血流动力学和组织结构使其对放射线不敏感。 总之，对于引起顽固性癫痫和反复出血的ccA病灶， 术中B超定位是一种切实可行的办法。 参考文献 l 1 j ReinacherPc， VaJlVelthovenV． Intraoperativeultmsound imaging：pmcticalapplicabilityasareal—timenavigationsystem． ActaNeumchirSuppl，2003，85：89-93． [2]Amin—Hanjanis， O百lvycs， candiaGJ， et a1． stereotactic radiosurgeryforcavemousmalf0册ations：Kjellbe唱’sexperience withpmtonbeamther印yin98casesattheHarvardCyclotmn． Neumsurgery，1998，42：1229一1238． [3]cewinzRJ， steinbergcK， crowleyR， et a1． Patholo西cal Changesinsu蜡icaIlyresectedarIgio伊印hicallyoccultvascular malfomationsaftermdiation．Neurosurgery，1998，42：738．743． 第二肋间横断胸骨小切口胸腺切除治疗重症肌无力 陈佶 庞烈文 陈志明 马勤运 陈刚 黄杰春 重症肌无力是一种自身免疫性疾病，与胸腺的异常有 极大的关系。目前多数学者主张对重症肌无力患者早期施 行手术，经典的纵劈胸骨下胸腺切除术已经取得了良好的随 访结果，但是对胸腺切除术而言，这样的大型切口显得创伤 过大。我院胸外科自1998年以来开始对111例不伴胸腺瘤 或者较小的A至B2型的胸腺瘤的重症肌无力患者，采用了 第二肋间横断胸骨的切口，进行胸腺(包括较小的胸腺瘤 的)切除，对这些患者进行了疗效随访，对影响症状缓解的各 个因素进行分析，一并报告如下。 资料与方法 1．临床资料：华山医院心胸外科1998年7月至2005年 7月，实施第二肋问横断胸骨小切口胸腺切除术111例，都 具有典型临床表现并经过肌电图、新斯的明试验确诊为重症 肌无力的患者，患者cT示胸腺增生或较小胸腺瘤。出院后 对其临床症状、药物服用情况作随访，随访期o．5～6．9年， 平均4．0年。随访有效人数90例(男40例，女50例)，随访 率81．1％。其中年龄7～66岁(平均31．3岁)；0sse丌nan分 型I型27例(30．0％)，Ⅱa型23例(25．6％)，Ⅱb型34例 (37．8％)，Ⅲ型4例(4．4％)，Ⅳ型2例(2．2％)。术前发生 过肌无力危象的有7例(7．8％)。围手术期间规则地服用激 素者45例(50％)。 2．手术方法：同otto提出的第二肋问横断胸骨小切口 行胸腺切除¨J。全身麻醉后，第二肋间水平作正中横切口约 8cm长。横断胸骨，切断双侧胸廓内血管，确切结扎。撑开 作者单位：200040上海，复旦大学附属华山医院心胸外科 通讯作者：庞烈文，Email：plwmd@hotmail．com (收稿日期：2006—10_26) (本文编辑：苏丹) 胸骨后暴露胸腺。如有肿瘤则需判断能否在此切口下根治， 我们的体会是非侵袭性胸腺瘤并且直径小于5cm可以在此 切口下顺利切除，如切除有困难，则改为纵劈胸骨、或扩大手 术切口。切除胸腺及其周围脂肪组织。缝合切口。 3．疗效评估：于2006年2月完成随访资料收集，通过电 话、信件和门诊复查等多种方法接触患者。根据患者肌无力 的症状、工作生活能力、服药的剂量，将疗效分为：缓解、改 善、无改变和恶化。缓解：停药或少量服药的情况下，症状完 全消失，恢复工作能力，生活自理。改善：出现以下三种情况 之一的：Osseman分型较术前改善1级以上(包括由Ⅱb型 变为Ⅱa型)、同型自觉症状好转、服药剂量明显减少。恶 化：术后症状加重，增加药物剂量，或因并发肌无力危象而死 亡。无改变：介于缓解与恶化之间，症状无明显变化。将缓 解和改善归入有效，无变化和恶化归类入无效。 4．统计学方法：对于疗效相关影响因子(计数资料)的 显著性检验使用行×列的X2检验，对计量资料则使用独立 样本的f检验。计算使用sPss13．0软件进行。 结 果 90例随访患者均在第二肋间横断胸骨切口下完成胸腺 及胸腺瘤切除术，无中转纵劈胸骨或延长切口者。无输血病 例。无死亡病例。术后主要并发症为：肌无力危象11例 (12．2％)经气管插管机械通气或BIPAP面罩通气后恢复； 切口感染2例，换药后愈合。术后住院时间5～27d，平均 8．9d。术后病理类型为胸腺增生68例，胸腺瘤(A型、B1和 B2型)22例，均为Ⅱ期以内。 随访疗效与各相关因素分析：对胸腺切除后疗效与年 龄、性别、病理、是否使用激素、疾病分型、随访时间无关。疗 万方数据 术中B超定位手术切除脑内海绵状血管瘤 作者： 付伟春， 薛跃华， 赵卫国， 冯路 作者单位： 付伟春,薛跃华,冯路(浙江省台州市中心医院脑外科,318000)， 赵卫国(上海瑞金医院神经 外科) 刊名： 中华外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF SURGERY 年，卷(期)： 2007，45(10) 被引用次数： 0次 参考文献(3条) 1.Cewirtz RJ;Steinberg GK;Crowley R Pathological Changes in surgically resected angiographically occult vascular malformations after radiation 1998 2.Amin-Hanjani S;Ogilvy CS;Candia GJ Stereotactic radiosurgery for cavernous malformations:Kjellberg's experience with proton beam therapy in 98 cases at the Harvard Cyclotron 1998 3.Reinacher PC;Van Velthoven V Intraoperative ultrasound imaging:practical applicability as a real- time navigation system 2003 本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhwk200710021.aspx 授权使用：南方医科大学(nfykdx)，授权号：581d6817-0d9b-42f8-8cfa-9ef9015a2cd1 下载时间：2011年6月5日