双相情感障碍治疗实用指南中文版

双相障碍治疗实用指南（美国精神病协会：第二版） 双相障碍工作组 Robert M.A. Hirschfeld, M.D., Chair Charles L. Bowden, M.D. Michael J. Gitlin, M.D. Paul E. Keck, M.D. Trisha Suppes, M.D., Ph.D. Michael E. Thase, M.D. Karen D. Wagner, M.D., Ph.D. Roy H. Perlis, M.D. (Consultant) 本指南出版于2002年，第三版正在筹备中。2005年11月，发表了《指南前瞻》，对第二版发表以来有价值的相关信息进行了总结，但还不是指南的正式更新。 目录 目的声明 实用指南使用指导 简介 A部分、双相障碍患者的治疗建议 第一章、建议执行概要 A、精神科管理 B、急性治疗 C、维持治疗 第二章、治疗的制定和实施 A、精神科管理 B、急性治疗 C、维持治疗 第三章、影响治疗计划的具体临床特点 A、精神病性特点 B、人口统计学和心理社会因素 C、伴发的躯体疾病 B部分、背景资料和现有证据综述 第四章、疾病定义，自然病史和病程，流行病学 A、双相障碍定义 B、自然病史和病程 C、流行病学 第五章、现有证据的综述和回顾 A、急性躁狂和混合躁狂发作的躯体治疗 B、急性抑郁发作的躯体治疗 C、快速循环 D、维持治疗 E、心理社会干预 F、儿童和青少年患者的躯体治疗 C部分、未来的研究需要 第六章、一般原则 第七章、急性期治疗 A、躁狂和混合发作 B、抑郁发作 C、快速循环 第八章、维持治疗 第九章、心理社会干预 目的声明 美国精神病协会（APA）的实用指南不应作为医疗服务的使用。标准的医疗服务是在收集患者所有临床数据的基础上制定的，而且随着科学知识、技术进步和实践模式改进而变化。这些实用参数只能作为指南使用。遵照使用它们即不能保证每个患者都取得成功，也不能理解为涵盖了所有正确的医疗方法，更不能排斥为达到治疗目的而采用的其他医疗方法。具体临床程序或治疗计划建议的确定，应该由精神科医生结合临床数据，精神科评估，和切实可用的诊断治疗选择进行。具体的建议应该考虑患者个人的和社会文化的喜好和价值观，以增进治疗联盟，增强治疗依从性，改善治疗结果。 实用指南使用指导 本实用指南是在现有证据和临床治疗共识的基础上制定的，提供治疗建议，帮助精神科医生制定双相障碍成人患者的医护计划。本指南包扩很多的章节，并非所有的章节对每个读者都是同等有用的。本指导就是帮助读者找到对自己有用的部分。 A部分包含双相障碍患者的治疗建议。第一章是治疗建议的概要，包括主要的治疗建议，并用编码标识每个建议的临床信度。第二章是针对患者的治疗计划的制定和实施指导，包括的所有的治疗建议。第三章，“影响治疗计划的鸡兔临床特征”，讨论了可能改变一般建议的临床情况。 B部分，“背景资料和现有证据综述”，是旨在帮助理解A部分治疗建议的证据基础。第四章提供的是DSM-IV双相障碍的诊断标准，疾病特征，和自然病史，病程，和流行病学的一般资料。第五章是对有关双相障碍治疗的出版文献的结构性综述和回顾。因为有些重要临床问题缺乏出版的数据，也包括综述了一些未发表的研究和出版的资料，尽管它们的分量低于已出版的研究。 C部分，“未来的研究需要”，从以前的章节中，总结出以后需要更好研究的领域，以便指导临床治疗决定。 简介 本实用指南总结了具体的躯体和心理社会干预的数据，这些干预措施研究用于双相障碍的治疗。本指南基于这一点：精神科医生进行诊断评估，是成年的双相障碍患者。根据DSM-IV-TR的诊断标准，双相I型患者：至少有过一次躁狂发作，同时可能有过混合性，轻躁狂，和抑郁发作。双相II型患者：有过轻躁狂和抑郁发作。环形障碍：至少两年时间内出现心境的多次反复高涨与低落，其心境改变程度达不到躁狂发作或抑郁发作的症状标准，没有症状的时间不超过2个月。最后，有抑郁症状和情感高涨的患者，不符合任何特定类型的双相障碍，可以诊断为双相障碍，为特定。对那些有抑郁症状而没有躁狂或轻躁狂病史的患者，精神科医生可以参阅《AP：抑郁症治疗实用指南》。 除了寻找情感障碍存在的证据，初步的精神科评估还应该包括酒精或药物滥用，或其他的可能影响疾病过程、干扰治疗的躯体疾病。评估还要包括对患者及其周围人安全性的判断，确定适合的治疗场所。 本指南的目的是，协助医生去完成针对双相障碍患者具体治疗的实施任务。需要注意的是很多双相障碍患者会伴发其他的精神疾病。虽然本指南中提供了管理双相障碍伴发疾病的治疗考虑，精神科医生还是需要参考其他适当的治疗指南。 本指南涉及的是18岁及以上的患者。有关儿童和青少年患者的治疗建议，可以参见III.B.4和V.F，及更明确的参考资料。 A部分、双相障碍患者的治疗建议 第一章、建议执行概要 每项建议都分别放在不同信度的类别当中，由罗马数字标识。 [I]有充分的临床信度支持 [II]有中度的临床信度支持 [III]有个别的实践经验支持 A、精神科管理 目前，还不能彻底治愈双相障碍；不过治疗可以降低疾病的发病率和死亡率[I]。首先，精神科医生要进行诊断评估，患者的安全性和功能水平，以决定最佳的治疗环境[I]。其次，对特定目标进行精神科管理，包括建立和维持治疗联盟，监测患者的精神状态，提供有关双相障碍的教育，提高患者的治疗依从性，促进患者生活和睡眠的规律，预测管理应激因素，早期发现新的发作，减少功能损害[I]。 B、急性治疗 1、躁狂或混合性发作 严重躁狂或混合性发作的首选药物治疗是：锂盐合并抗精神病药物治疗，或者丙戊酸钠合并抗精神病药物治疗[I]。对于轻型的患者，单一使用锂盐，丙戊酸钠，或诸如奥氮平等抗精神病药物治疗，也可以充分治疗[I]。短期辅助使用苯二氮卓类药物也有所帮助[II]。对于混合性发作的治疗，丙戊酸钠优于锂盐[II]。非经典抗精神病药物优于经典抗精神病药物，它们的副作用更少[I]，支持奥氮平或利培酮治疗的证据最多[II]。其他可以替代锂盐或丙戊酸钠的药物有卡马西平或奥卡西平[II]。抗抑郁药物应该尽量少用或停用[I]。如果使用心理社会治疗措施的话，应该与药物治疗联合使用[I]。 对于药物维持治疗的患者，出现了躁狂或混合型发作（如：“突破”性发作），首选的治疗措施是优化目前药物治疗的剂量[I]。有时候需要加用或恢复抗精神病药物[II]。病情严重或激越的患者，可能需要苯二氮卓类药物的短期辅助治疗[I]。 当首选药物足量治疗不能控制症状时，建议的治疗选择包括加用另一种一线治疗药物[I]。替代治疗方案包括加用卡马西平或奥卡西平替代另一种一线药物[II]，如果之前没有使用，可以加用抗精神病药物[I]，或换用另一种抗精神病药物[III]。氯氮平对难治性疾病特别有效[II]。如果患者的躁狂发作严重或难治，或者经过精神科医生评估咨询后有相应的偏好，可以考虑使用电痉挛（ECT）治疗[I]。另外，ECT还可以作为混合性发作或者怀孕期间严重躁狂患者的治疗选择[II]。 躁狂或混合性发作出现精神病性症状的，通常需要抗精神病药物治疗[II]。 2、抑郁发作 双相抑郁症的首选药物治疗是锂盐[I]或拉莫三嗪[II]。不建议单独使用抗抑郁药物治疗[I]。作为一种替代方法，尤其是病情严重的患者，有些医生首选锂盐和抗抑郁药物联合治疗[III]。对有致命性空虚，自杀危险性，或精神病性症状等的患者，ECT也是合理的治疗选择[I]。ECT也是怀孕期间重型抑郁症的有效治疗措施[II]。 大量的证据证实，心理治疗对单相抑郁症治疗有效[I]。对于双相抑郁症，人际关系治疗和认知行为治疗辅助药物治疗有效[II]。虽然精神动力心理治疗在辅助药物治疗中广泛使用，但是在双相抑郁症患者还没有得到实证性的研究[III]。 对于药物维持治疗中，出现突发抑郁发作的患者，首选的治疗措施是优化维持治疗药物的剂量[II]。 当双相障碍的急性抑郁发作，经过首选药物的充分治疗无效时，下一步措施包括加用拉莫三嗪[I]，安非他酮[II]，或赛乐特[II]。接下来的替代措施有加用其他的新型抗抑郁药物（如：其他SSRI类的药物，或文拉法辛）[II]或单胺氧化酶抑制剂 (MAOI) [II]。对于严重或难治性抑郁症的患者或有精神病性或紧张症性特征的患者，可以考虑使用ECT[I]。 抗抑郁药物治疗促发轻躁狂发作的可能性，双相II的抑郁症患者要低于双相I的抑郁症患者。因此，对于双相II的抑郁症患者，医生可以考虑早点使用抗抑郁药物治疗[II]。 伴有精神病性特征的抑郁发作，通常需要辅助抗精神病药物治疗[I]。ECT也是合理的治疗选择[I]。 3、快速循环 根据DSM-IV-TR的定义，快速循环是指在1年内，至少有4次或4次以上的心境障碍发作，符合重性抑郁、躁狂、混合性、或轻躁狂的诊断标准。这些发作之间至少有2个月的部分或充分缓解，或者从一相转变成另一相（例如，从重性抑郁发作转为躁狂发作）。对快速循环的患者，首先要鉴别和治疗躯体疾病，如甲状腺功能低下，或药物、酒精滥用，这些都会诱发快速循环[I]。特定的药物，尤其是抗抑郁药物，可能会诱发快速循环，需要尽可能的撤除[II]。对快速循环的患者首选的治疗措施包括锂盐或丙戊酸钠[I]；替代治疗是拉莫三嗪[I]。对很多患者，需要药物联合治疗[II]。 C、维持治疗 急性期发作缓解后，患者在之后的6个月内仍然有复发的高度危险性；这个阶段的治疗，在本治疗指南被作为维持治疗部分，有时也被称为巩固治疗。建议在躁狂发作之后进行药物维持治疗[I]。虽然对双相II障碍患者的研究很少，但是仍要特别考虑对这种类型的患者进行维持治疗[II]。经验证据最支持的维持治疗药物包括锂盐和丙戊酸钠[I]；可用的替代药物包括拉莫三嗪[II]或卡马西平或奥卡西平[II]。如果一种药物对患者最近多数抑郁或躁狂发作有缓解作用，应该继续加以使用[I]。急性期ECT治疗有效的患者，可以考虑进行ECT维持治疗[II]。 对于之前急性发作中使用了抗精神病药物治疗的患者，在进入维持期时，要对抗精神病药物继续治疗的必要性进行重新评估[I]；除非是用来控制持续存在的精神病[I]或预防精神病复发，否则应该停用抗精神病药物[III]。可以考虑使用非经典抗精神病药物维持治疗[III]，现在还没有确切的证据证实它们的效果等同于锂盐或丙戊酸钠。 维持治疗期间，合并使用心理社会干预对双相障碍患者有益（包括心理治疗）：可以帮助疾病管理（如：治疗依从性，生活方式的改变，前驱性症状的早期发现），人际关系困难的处理[II]。 团体心理治疗可以帮助患者处理如下问题：治疗的依从性，对慢性疾病的适应，自尊的调节，管理婚姻和其他心理社会问题[II]。支持性团体可以提供有关双相障碍及其治疗有用的信息[I]。 持续存在亚临床症状或突发心境发作的患者，可以加用其他维持治疗药物[II]，非经典抗精神病药物[III]，或抗抑郁药物[III]。现在还没有充分的资料支持某种联合治疗优于其他的治疗。急性期ECT治疗有效的患者，可以考虑进行ECT维持治疗[II]。 第二章、治疗计划的制定和实施 以下有关治疗计划的制定和实施，专指用于双相障碍的患者。考虑到双相I患者和双相II患者对治疗反应的差别，要尽一切努力发现和强调两者的区别。不过，除了少数例外，来自大型试验的数据都显示，进行这样的区分是很困难的。对于重性抑郁症患者的治疗，读者应该参阅：APA（美国精神病协会）的《抑郁症治疗实用指南》。 双相障碍的初始治疗需要：对患者的全面评估，特别要注意患者自身和周围人的安全性，注意可能伴发的精神疾病或躯体疾病。除了现在的情绪状态，医生需要考虑患者疾病的纵向病史。患者通常在急性发作时寻求治疗，可能是抑郁症，躁狂，轻躁狂，或抑郁和躁狂特征的混合发作。治疗旨在缓解病情稳定发作，精神功能完全恢复到平常状态，症状几乎消失。（抑郁发作缓解后，在之后的6个月内，患者仍处于复发的高危阶段；这个治疗阶段，有时称为巩固治疗期，在本指南中被认为是维持治疗的一部分。）在急性期治疗成功完成之后，患者进入维持治疗期。这时，维持治疗的首要目标是最好的预防复发：抑郁，混合，躁狂，或亚躁狂发作。同时，应该注意增进患者的精神功能，减少亚临床症状和治疗的副作用。 需要注意的是，在本指南中所概述的治疗建议中，有一些需要附加药物或药物联合治疗的声明。双相障碍患者常常需要这样的联合治疗，以便充分控制症状、防止以后的发作。然而，附加药物治疗通常会增加副作用，产生药物间相互作用或其他毒性，因此就具体患者而言需要进行利害的权衡评估。本指南强调了临床常见的药物之间相互作用，需要特别关注（如：拉莫三嗪和丙戊酸钠之间的相互作用，或卡马西平和口服避孕药之间的相互作用）。另外，本指南提到的几种药物，有不同的剂型在使用（如：丙戊酸和双丙戊酸钠）。虽然本指南只是笼统的提到这些药物，应该优先使用耐受性好和药物间相互作用少的剂型。 在治疗的其他时期，有必要停用（如：不难耐受的副作用）或换用其他药物。在停用药物时最好逐渐撤用，不要突然停用。 在这次的《双相障碍患者治疗实用指南》的修订版中，“情感稳定剂”的术语被省略。提出了几个构成情感稳定剂的限定，包括的标准有：对躁狂和抑郁治疗有效，不会恶化躁狂或混合症状，或有预防复发的效果。因为缺乏统一的情感稳定剂的定义，本指南变通的做法是，提到特定的药物，或在疾病需要使用的阶段提到它们。 A、精神科管理 精神科医生和双相障碍患者应该根据，疾病的横断面情况（如：目前的临床情况）和纵向情况（如：疾病发作的频度，严重程度，和过去发作的后果），来指导治疗的决定，选择治疗措施和治疗环境。这样的治疗决定要基于，对可选择治疗措施的潜在好处和副作用的认识，患者的偏好。另外，随着新资料的获得和患者临床状态的变化，或两者都有，治疗决定也应不断的进行再评价。领悟力的缺乏或降低是双相障碍的常见现象，有时会影响患者做出合理的治疗决定，因此需要家属或其他重要他人尽可能地参与到治疗之中。 目前，双相障碍还不能根治；不过，治疗可以显著地降低疾病的患病率和死亡率。双相障碍的治疗目标通常是：评估和治疗急性恶化发作，防止复发，改善发作间期的精神功能，对患者及家属提供援助、知识和支持。首先，精神科医生要进行诊断评价，评估患者的安全性、功能水平和临床需要，以便决定最佳的治疗场所。接着，特定的精神科管理包括，建议和维护治疗联盟，监测患者的精神状态，提供有关双相障碍的教育，提高治疗依从性，改善活动和睡眠规律，预先处理应激源，早期发现新的发作，减少功能损害。 1、进行诊断评估 双相障碍的评估，需要仔细而全面的了解疾病的病史。双相障碍患者绝大多数有抑郁的症状，但是会以物质滥用，冲动，易激惹，情绪激动，失眠，人际关系问题，或其他形式的问题，表现出来。患者很少主动报告躁狂或轻躁狂发作的信息，因此医生要主动探究这样的期间：情绪失调，不稳定，或两者伴随有躁狂症状（如：睡眠需要减少，精力充沛）。 检测双相障碍的一个有效而敏感的方法是进行筛选，尤其是对抑郁症的患者，如易激惹或冲动。心境障碍问卷(MDQ)是一个有13个项目的、自评筛选工具，可以成功的用于精神科临床和普通人群。精神科评估的原则和项目见APA的：成人精神鉴定实用指南。 2、评估患者和周围他人的安全性，决定治疗场所 双相I障碍患者的自杀死亡率高达10%--15%；这样而言，仔细评估患者的自杀危险性是非常关键的。绝大多数的自杀企图与抑郁发作或混合发作的抑郁特征有关系。表1中列举了自杀危险性评估的因素。所有的患者都需要询问有关自杀观念，实施这些观念的意向，自杀计划或准备的程度。来自家属或他人的间接信息在评估自杀危险性中也十分关键。需要确定自杀方式的获得（如：药物，枪支）和它们的致命性。其他可能增加患者实施自杀的临床因素也需要评价；它们包括：药物滥用，或伴发其他精神疾病，如精神病。之前的任何自杀企图，包括它们的致命性，都需要考虑。 附表1：双相障碍患者自杀危险性评估的特征 表1. 双相障碍患者自杀危险性评估的特征 出现的自杀或杀人的观念，意向，或计划 自杀手段的获得及其致命性 命令行幻听，其他精神病性症状，或严重焦虑的发生 酒精或其他药物滥用 之前自杀企图的病史和严重性 自杀的家族史，或近期目睹自杀 依据临床资料对自杀或暴力危险性进行评估的能力是比较有限的。因此，要密切监测患者出现的自杀或暴力观念或意向。一旦出现或怀疑出现自杀或暴力观念，就必须对其决策过程进行仔细查证。对那些可能严重伤害自己或他人的患者，需要住院治疗。如果患者拒绝住院，但是他们符合地方法院的强制住院标准，就可以强制住院。如果患者病情严重、院外缺乏充分的社会支持或判断力严重受损的话，也可以考虑住院。另外，那些伴发其他躯体或精神疾病，或院外治疗缺乏效果的患者，需要住院治疗。在整个的治疗过程中，要不断对患者的最佳治疗场所和患者从不同水平医护获益的能力进行重新评价。 在双相障碍的躁狂期间，治疗环境最好是安静和高度结构化的。诸如电视，录像，音乐，甚至主动的谈话，都会加重躁狂的思维过程和活动。应该对患者和家属说明，在躁狂期间，患者可能会从事不计后果的行为，所以必要时，应该限制患者使用汽车，信用卡，银行帐号，电话或手机。 3、建立和维护治疗联盟 双相障碍是一种长期慢性的疾病，不同的患者、疾病不同的阶段会以不同的形式表现出来。建立和维护一种支持和治疗性的关系，对于具体患者的正确认识和管理是非常关键的。治疗联盟的一个关键因素是，从患者病程中获取信息，可以尽早的发现新的发作。 4、监测治疗效果 精神科医生应该对患者精神状态的变化保持敏锐。这对所有的精神疾病都是需要的，但是对双相障碍尤其重要，因为此类患者的领悟力通常会受到损害，特别是躁狂发作期间。另外，情绪或行为的轻微改变可能预示着新的发作，会带来严重的后果。这种监测可以通过长期观察获得有关患者的疾病特点信息加以提高，包括特征性的顺序（如是否躁狂发作后续于抑郁发作），发作病程和严重度的特征等。 5、对患者和家属进行宣教 对双相障碍患者进行有关疾病、预后和治疗的宣教和反馈，是有帮助的。通常情况下，他们对这些信息的理解和记忆能力是随时变化的。患者对他们的疾病需要长期治疗的观念，接受和适应能力也是变化的。宣教应该是持久的过程，精神科医生渐进而持续的介绍疾病知识。长时间之后，对患者的宣教将会起到强化患者治疗慢性疾病的合作角色。有了这种能力，患者就会知道什么时候需要报告亚临床的症状。关于双相障碍及其治疗的横向和纵向病情的印刷材料有帮助，互联网的信息也有帮助。对家属和其他重要人士进行相同的宣教也很重要。他们也会很难接受患者有病的事实，低估疾病的后果和持续治疗的重要性。 6、提高治疗依从性 双相障碍是一种长期慢性疾病，坚持设定的治疗计划可以改善患者的健康状况。不过，患者常常对治疗抱持矛盾的态度。这一矛盾性会以不服从药物和其他治疗的形式表现出来，这也是疾病复发的主要原因。 对治疗的矛盾心理源于多种因素，其中之一是缺乏自知力。患者不相信自己有严重的疾病，也就不愿意坚持长期的治疗。双相障碍患者会低估或否定之前疾病发作的事实，或他们所做出的行为和后果。在躁狂发作期间，自知力的缺乏尤其突出。 有些患者另一个重要的原因是，他们不愿意放弃躁狂或轻躁狂的体验。精力充沛，欣快，自我感觉良好，注意力集中，这些体验都是非常惬意和愉快的。患者经常会片面的回忆起体验的这些方面，却低估或否认躁狂全面发作时的破坏性特征，或抑郁发作中持久的低落沮丧。结果，他们常常不愿意服药预防情绪高涨的发生。 药物副作用，费用，长期治疗中的其他要求都可能是负担，需要和患者及家属就现实情况进行讨论。许多药物副作用可以通过剂量、服用方案和剂型的调整加以解决。如果存在严重的副作用，需要就现有治疗措施和替代措施之间的风险与收益进行认真的评估。 7、增进对应激源的认识，活动和睡眠 理解认识心理社会应激和其他干扰因素在心境发作中的促发或加重作用，对患者和家属都有帮助。研究一致发现，在躁狂和抑郁发作之前，心理社会应激都有增加的情况。虽然之前认为这一关系只是在双相障碍的早期发作真实存在，最近更多的研究发现：应激源其实在疾病所有阶段的发作都普遍存在。睡眠觉醒周期的紊乱，导致社会节奏的破坏，可以促发躁狂发作（但是不促发抑郁）。当然，有些发作与任何明显的生活压力或应激都没有关系。临床实践中，躁狂或抑郁发作的药物管理不取决于发作之前是否有心理应激的存在。 然而，患者和家属应该认识到睡眠紊乱对双相障碍整个病程的潜在影响。针对性解决敏感时期，形成对这些应激的应对策略，每个患者的特定类型生活应激和诱发发作之间的独特关系，就可以解决。认识双相障碍患者家庭中的困难或功能紊乱同样重要，这些持续存在的应激也会使患者疾病恶化，或干扰治疗的进行。 日常活动规律化对双相障碍患者有帮助，包括睡眠，饮食，体力活动，社交和情感活动。精神科医生需要帮助患者确定这些因素对情绪状态的影响程度，形成监测和调整日常活动的模式。很多患者发现，如果他们能建立规律的睡眠，生活中的其他重要方面也会次序井然。 8、帮助患者预见和解决复发的早期症状 精神科医生应该帮助患者，家属，其他重要他人，发现躁狂或抑郁发作的早期症状。这种鉴别可以增进患者对自身疾病的掌握，在疾病发作时确保尽早得到充分的治疗。疾病发作的早期标识患者之间有很大的不同，但是就具体患者而言，可以有效的预测之后的发作。很多患者在疾病发作早期会感到睡眠模式的变化。其他症状对具体患者而言可能是微妙而独特的（如：与正常时相比，参加宗教活动增加或减少）。如果精神科医生与患者、患者家属关系稳定，就可能及早发现这些潜伏期症状。这时，就患者的生活事件和情绪症状之间使用图标显示或时间轴的方法，非常有用。Kraepelin和Meyer最先设想的，经过Post等改进提高，生命表可以有效的展示：病程和发作后果，疾病极性，严重性，频率，治疗的效果，与环境应激的关系。睡眠模式的图示有助于发现有些患者的早期发作迹象。 9、功能损害的评估和处理 躁狂或抑郁的发作常常给患者遗留一些情绪，社交，家庭，学业，职业，和财务方面的问题。比如躁狂发作时，患者会不明智的挥霍金钱，损害重要的关系，丢失工作，或发生轻率的性关系。情感发作之后，需要协助他们处理这些行为的心理社会后果。 双相障碍患者即使在情绪正常的时期也会有功能的损害，需要评估其表现，类型，严重程度。损害可能包括：认知缺陷，人际关系，工作，生活条件，其他疾病或健康的相关需求。发现的功能损害需要处理。例如，有些患者可能需要协助解决工作缺勤或其他责任，有些需要劝阻避免在抑郁或躁狂的状态下做出生活的重大改变。在考虑其功能水平后，鼓励患者确定现实的、可以实现的目标。职业治疗师可以帮组患者处理双相障碍带来的功能损害。 协助有孩子的患者评估和处理孩子的需求。尤其是，双相障碍患者的孩子有遗传和心理社会双重精神障碍危险因素；孩子出现情绪不稳定的早期症状时，需要得到对孩子的精神科评估。 B、急性期治疗 1、躁狂或混合型发作 出现躁狂或混合型发作的患者，治疗的首要目标是控制症状，恢复到正常的心理社会功能水平。为了确保患者和他人的安全，快速控制激越、攻击和冲动等症状尤其重要。 锂盐，丙戊酸钠，和抗精神病药物可以有效的治疗急性躁狂，与丙戊酸钠和抗精神病药物相比，锂盐的起效时间稍晚。抗精神病药物与锂盐或丙戊酸钠的联合治疗，效果要优于单一药物的治疗。因此，对严重躁狂患者的一线药物治疗首选锂盐合并抗精神病药物，或丙戊酸钠合并抗精神病药物。对于轻型的患者，锂盐，丙戊酸钠，或抗精神病药物如奥氮平，单一治疗就有足够了。治疗躁狂和混合状态的、较少证据的替代治疗有：齐拉西酮或奎硫平替代其他抗精神病药物，卡马西平或奥卡西平替代锂盐或丙戊酸钠。（虽然奥卡西平的效能数据有限，与卡马西平相比效果相同，副作用更少）。苯二氮卓类药物的短期辅助使用有效。相反，抗抑郁药物会促发或恶化躁狂或混合型发作，尽可能的撤除和停用。 选择初始治疗考虑的临床因素有：疾病严重程度，相关特征（如，快速循环，精神病性），尊重患者的偏好，特别要注意副作用的概况。一系列的因素会促使医生优先选择某个药物。例如，有证据显示治疗混合状态时，丙戊酸钠要优于锂盐。另外，严重而激越的患者无法进行口服药物治疗，需要肌肉注射抗精神病药物治疗。因为非经典抗精神病药物的副作用较少，优先于经典抗精神病药物（氟哌啶醇和氯丙嗪）使用。就非经典抗精神病药物而言，对照研究支持较多的是奥氮平和利培酮。 如果进行心理社会治疗，要和药物治疗联合使用。心理治疗的唯一适应症是：急性躁狂或混合型发作的患者拒绝所有的治疗，又不能进行强制性治疗，治疗目标单一集中和危机干预取向（如，解决服药的矛盾心理）。 如果患者在接受上述药物治疗时，出现了躁狂或混合型发作（如，突发性发作），首选的干预措施是优化治疗药物的剂量。优化剂量确保血药浓度在治疗的范围中，有些患者浓度可以适当提高（仍在治疗的范围中）。通常有必要引入或恢复抗精神病药物的使用。严重或激越的患者需要短期抗精神病药物或苯二氮卓辅助治疗。 经过充足剂量和浓度的治疗，药物一般会在第10到14天发挥作用。当一线药物最佳剂量治疗无效时，推荐的治疗选择包括加用另一个一线药物。替代的治疗选择包括加用卡马西平或奥卡西平代替另一个一线药物，引入抗精神病药物治疗，换用另一个抗精神病药物。就抗精神病药物而言，氯氮平对难治性疾病特别有效。同样，合并用药时要谨慎，因为会出现额外的副作用，影响其他药物的代谢。 对于病情严重，或难治性或经过咨询后患者有所偏好，可以考虑使用ECT。另外，对于怀孕期间的混合型或严重躁狂发作，ECT是有效的治疗选择。 出现精神病性特征的躁狂发作患者，需要抗精神病药物治疗，因为副作用少，优先选择非经典抗精神病药物。 2、抑郁发作 双相抑郁症治疗的首要目标，与单相抑郁症相同，都是缓解症状，恢复到正常的心理社会功能水平。治疗的另一个重点是避免促发躁狂或轻躁狂发作。 双相抑郁症的一线药物治疗是初始选择锂盐或拉莫三嗪。锂盐的证据支持更好。标准的抗抑郁药物如SSRI类对治疗单相抑郁症效果良好，对于双相障碍通常是作为锂盐或丙戊酸钠的辅助治疗加以研究的；因为有促发躁狂转向的危险，不建议单独使用抗抑郁药物治疗。对于病情严重的患者，有些医生会同时使用锂盐和抗抑郁药物治疗，虽然没有很多的资料加以支持。对于危及生命的空虚，自杀，或精神病性的患者，ECT是合理的治疗选择。另外，ECT可以作为怀孕期间严重抑郁的治疗选择。初始治疗的选择要考虑的临床因素有：疾病严重程度，其他有关特征（如：快速循环，精神病性），患者的偏好，对副作用的关注。 小型研究显示：人际关系治疗和认知行为治疗辅助药物治疗，对双相障碍患者的抑郁发作有帮助。到目前为止，还没有明确的研究用心理治疗代替药物治疗双相抑郁。不过，有大量的研究证实了心理治疗对单相抑郁症的疗效。 如果患者在接受药物维持治疗时，出现了突发的抑郁发作，首选的干预措施是优化维持治疗药物的剂量。优化剂量确保血药浓度在治疗的范围中，有些患者浓度可以适当提高（仍在治疗的范围中）。 对于最佳维持治疗无效的患者，下一步包括：加用拉莫三嗪，安非他酮，或帕罗西汀。替代的下一步包括加用其他新型抗抑郁药物（如：SSRI或文拉法辛）或MAOI。虽然比较换药的危险性或不同抗抑郁药物治疗双相障碍的效能的实证数据很少，但是三环类抗抑郁药物确有很大的促发转换为轻躁狂或躁狂的危险性。另外，MAOI效果良好，但是因为副作用的缘故不能作为首选干预措施。严重或难治性的抑郁发作，或有紧张症状的抑郁发作，可以使用ECT。 有精神病性特征的抑郁发作患者通常需要附加抗精神病药物治疗。ECT也是一个合适的替代治疗。 对双相抑郁症的研究很少区分对于双相I型和双相II型的结果。也不清楚特定的药物治疗方案对双相I型和双相II型的效果有什么区别。不过，现有的数据显示：双相II型患者抗抑郁药物治疗时（不管是单独使用或者与维持药物联合使用）导致轻躁狂转向的可能性小，与双相I型相比。 3、快速循环 对快速循环发作患者的初始干预，首先要鉴别和治疗可能导致快速循环的躯体疾病，如甲状腺功能低下，或药物、酒精滥用。因为抗抑郁药物会导致循环，需要对抗抑郁药物巩固治疗重新评估；可能的话尽量撤除抗抑郁药物。对快速循环发作患者的初始治疗应该包括锂盐和丙戊酸钠；另一个替代药物是拉莫三嗪。很多情况下，需要联合治疗；联合治疗包括其中的两种药物联合，或其中一种与抗精神病药物联合。因为副作用少，优先选择非经典抗精神病药物。 C、维持治疗 单次躁狂发作后，通常建议进行维持药物治疗。虽然对双相障碍II型的研究很少，这个类型的疾病同样考虑进行维持治疗。治疗的首要目标包括：预防复发，减少阈下临床症状，降低自杀危险性。治疗目标也需要包括：降低循环的频度和情绪的不稳定，改善整体的精神功能。维持药物治疗的方式应该，耐受性良好，患者易于遵从。 维持治疗得到最好经验证据支持的是锂盐和丙戊酸钠；可作为替代的是拉莫三嗪，卡马西平，奥卡西平。尽管数据有限，奥卡西平还是被包括其中，它对躁狂急性期治疗的效果等同于卡马西平，耐受性好于卡马西平。一般而言，如果一个药物治疗最近的抑郁或躁狂发作有效，就应该用来巩固治疗。急性期ECT有效的患者也可以维持ECT。初始治疗的选择考虑的临床因素有：疾病严重程度，有关的特征（如：快速循环，精神病性），患者的偏好，对副作用的关注。 之前急性发作时使用抗精神病药物治疗的患者，进入维持治疗期时需要重新评估是否延续使用。因为抗精神病药物，特别是经典抗精神病药物会引发迟发性运动障碍（TD），抗精神病药物应当逐渐减量停用，除非是用来控制持续存在的精神病，或有预防复发的作用。可以考虑使用非经典抗精神病药物进行维持，尽管还没有确切的证据显示它们维持治疗的效果等同于锂盐或丙戊酸钠。 双相障碍患者在维持治疗期间，辅助使用心理社会干预措施，有助于处理患者的疾病管理（如：治疗依从性，生活方式改变，前驱症状的早期发现），人际关系困难。虽然没有充分的证据依据，支持性和心理动力性治疗仍然广泛用于辅助药物治疗。 集体心理治疗，辅助恰当的药物治疗，可以帮助患者坚持治疗计划，适应慢性疾病，调整自尊心，管理婚姻和其他的心理社会问题。 支持团体可以提供双相障碍及其治疗有用的信息。团体中的患者可以从其他人的经验中获益：纠结是拒绝还是接受药物治疗，副作用问题，如何负担疾病和治疗带来的经济负担等。 虽然药物的联合维持治疗会增加副作用，但是当患者对单一疗法效果不佳时，仍然需要使用。如果患者持续存在着明显的亚临床症状，或疾病突破发作，需要加用非经典抗精神病药物，或抗抑郁药物进行维持治疗。还没有足够的数据可以比较不同的联合治疗效果。急性发作ECT有效的患者，可以考虑使用ECT维持。 第三章、影响治疗计划的具体临床特征 A、精神病特征 1、精神病性因素 精神病性症状（如，幻觉，妄想）在躁狂或抑郁发作中都是常见的，躁狂发作更多见，会在一半以上的躁狂发作中出现。躁狂发作中心境协调性精神病特征并不预示着疾病转归差，而精神病性躁狂的早期发作（21岁之前）却预示着病情更严重。部分而非全部的研究发现：心境不协调性精神病性特征预示着患者病情缓解的时间短。躁狂发作中的精神病性特征不一定需要抗精神病药物治疗，但是大多数的医生会作为辅助治疗使用。 2、紧张症 紧张症特征会在躁狂发作的1/3以上的患者中出现；躁狂中最常见的紧张性症状有：运动型兴奋，缄默症，和刻板动作。因为紧张症症状也会在其他精神和神经疾病中发生，需要仔细评估以便明确诊断。此外，在疾病的同一次发作中，表现为紧张性木僵的患者可能接着出现更典型的躁狂症状。在躁狂发作中出现紧张性特征的患者可能会：病情更严重，更多混合性状态，短期预后较差。对紧张症的治疗，抗精神病药物疗效不佳。相反，前瞻性研究证实劳拉西泮治疗紧张症候群有效，包括躁狂发作中出现的。因为ECT对各种紧张症候群疗效最好，如果苯二氮卓效果不佳时，也可以进行ECT。 3、自杀、杀人和暴力的风险 与重性抑郁症类似，双相障碍患者自杀风险很高。双相I型和双相II型的自杀企图比率相同。研究多次证明：双相障碍患者的死亡率高于一般人群。双相障碍患者死亡率高反应了自杀率高，同时未经治疗的患者，心血管和肺部疾病导致的死亡率也比较高。 已知的自杀风险因素同样适用于双相障碍患者。这些包括：自杀企图的病史，自杀观念，伴发药物滥用，伴发人格障碍，激惹，严重失眠，冲动性，有自杀家族史。在双相障碍的疾病阶段中，抑郁症的自杀风险最高，其次是混合状态和出现精神病症状，而躁狂发作中自杀最低。混合状态出现的自杀观念与抑郁症状的严重程度相关。原则上，对患者的详细评估必要包括对自杀风险的评价（表1）。对自杀风险的判断本质上是不完善的；因此，干预措施的风险和利益需要仔细权衡和记录。 锂盐的长期治疗可以降低自杀风险。这一效果是否基于锂盐情感稳定作用中的抗冲动因素尚未可知。锂盐可能是从原因上而不仅仅是自杀本身，降低了双相障碍患者的死亡率。还不清楚，抗癫痫药物维持治疗是否能延长患者的存活时间。 临床经验证实有些双相障碍患者会出现暴力行为，需要住院治疗。伴发的药物滥用和精神病性特征可能增加了暴力犯罪或攻击的威胁。 4、物质使用障碍 物质使用障碍在双相障碍中非常常见，男女患者的药物滥用比率都高于一般人群。例如，流行病学管理区研究（the Epidemiologic Catchment Area study）发现：双相障碍患者酒精滥用或依赖的比率高达46%，一般人群为13%；药物滥用和依赖的比率分别是41%和6%。物质滥用会掩盖或加重内源性情绪波动。相反，双相障碍患者伴发的物质滥用问题也可能被忽略。物质滥用既可能促发疾病发作，也可能被患者用来缓解发作的症状。伴发物质滥用的患者常常有：病情缓解少且慢，自杀和自杀企图的比率更高，预后较差。 对物质滥用和双相障碍的治疗最好同时进行。咨询药瘾精神科医生，在双重诊断的基础上同时进行治疗，是必要的。 酒精滥用和它的作用会影响双相障碍的药物治疗。比如，酒精所致的脱水会增加血锂浓度导致中毒。长期酒精滥用导致的肝功能损害或因静脉药物滥用导致的肝炎，会改变丙戊酸纳和卡马西平的药物浓度。如果肝功能损害严重，通过肝脏代谢的药物使用都会受到影响。在这些情况下，建议与患者的初级保健医生和胃肠病学家协商治疗。 5、伴发精神疾病 伴发人格障碍的患者诊断情况复杂。他们经常会出现心理冲突和心理社会危机，促发或加重疾病发作。伴发人格障碍的患者症状负担严重，恢复的几率小，功能损害明显。另外，这样的患者很难长期坚持治疗。 与一般人群相比，双相障碍患者容易伴发焦虑障碍，特别是惊恐发作和强迫症。伴发焦虑障碍预示着情感发作缓解较慢。双相障碍和伴发的焦虑障碍需要同时进行治疗。 如果伴发注意力缺陷多动障碍(ADHD)的话，不管是儿童还是成人，对情绪进行监测都很困难。需要注意的是，与未伴发ADHD的患者相比，伴发ADHD的成年双相障碍患者发病年龄要早的多。 B、人口统计和心理社会因素 1、性别 双相障碍治疗时需要考虑的一些问题与性别有关。甲状腺功能低下多见于女性，而女性更容易受到锂盐的抗甲状腺作用的影响。另外，快速循环在女性多见。抗精神病药物，在较小程度上，SSRIs类药物，会导致催乳素血浓度增高产生泌乳，性功能障碍，月经紊乱，生育能力下降。 2、怀孕 因为很多治疗双相障碍的药物都会导致出生缺陷风险增加，因此精神科医生应该督促所有接受药物治疗的育龄妇女，进行有效的避孕措施。由于卡马西平，奥卡西平，和托吡酯会加速口服避孕药物的代谢，服用这些药物的女性患者不应完全依赖口服避孕措施。这种作用其他双相障碍治疗药物不会发生。 在双相障碍患者怀孕时，会出现多种的临床问题。为了能够就治疗选择的风险和益处进行探讨，应尽可能就怀孕计划和精神科医生进行协商。因为双相障碍的遗传度很高，计划怀孕的双相障碍患者最好进行遗传咨询。 a)、继续还是停止药物治疗 在怀孕期间，患者，精神科医生，产科医生，和父亲，应该就继续治疗还是停止治疗的利弊进行全面的判断和讨论。具体的方案有：在孕期继续药物治疗，在怀孕之前或开始停止药物治疗，仅在怀孕的头三个月停止药物治疗。 在临床决策时，需要权衡：精神科药物治疗的致畸风险，没有预防治疗的风险，疾病带来的风险。虽然怀孕期间双相障碍的病程特点不清楚，但是一些证据显示：与其他时期相比，怀孕不能改变心境发作的比率。不过，锂盐治疗稳定的患者，停用锂盐后复发率会明显的升高，尤其是突然停药时。如果作出停药的决定，女性患者应该知道，突然停药（锂盐，还有其他维持药物）的复发危险性要明显高于数周内的缓慢停药。 虽然缺乏未治精神障碍对胎儿发育有不利影响的直接证据，但是产前应激，抑郁症，和焦虑与各种新生儿畸形有关系。另外，在躁狂发作期间，女性患者对酒精和药物的使用风险增加，从而对胎儿带来额外的危险。 b)、胎儿产前药物暴露 孕期头三个月暴露于锂盐，丙戊酸钠，卡马西平，胎儿出生缺陷的风险加大。暴露于锂盐后，三尖瓣下移畸形（Ebstein’s anomaly，一种心血管畸形）的绝对危险性是0.1--0.2%，是一般人群的10--20倍。孕期头三个月暴露于卡马西平，丙戊酸钠后，神经管缺陷的比率分别是1%和3%–5%。卡马西平和丙戊酸钠的暴露与颅面畸形有关系。其他观察到的与丙戊酸钠有关的先天缺陷有肢体畸形和心脏缺陷。对拉莫三嗪，加巴喷丁，或其他抗癫痫药物的潜在致畸作用知之尚少。 还没有发现三环类抗抑郁药物的致畸作用。不过，短期使用后发现新生儿有副作用。SSRI类药物的新生儿暴露发现相对良好，安全数据最多的是氟西汀和西酞普兰。虽然与安非他酮，米氮平，奈法唑酮，曲唑酮，和文拉法辛有关的数据有限，目前还没有发现这些药物导致畸形。不过，当用于治疗双相抑郁的怀孕患者时，还是需要慎重。 抗精神病药物会被用来治疗怀孕期间的精神病性双相障碍患者，也可能被作为锂盐的替代药物来治疗躁狂症状。高效价的抗精神病药物怀孕期间使用较多，因为它们的抗胆碱，抗组织胺，和体位性低血压的副作用少。此外，还没有氟哌啶醇，奋乃静，替沃塞吨，和三氟拉嗪暴露致畸的证据。当高效价抗精神病药物短期使用时，新生儿会出现锥体外系副作用，但是很快消失。为了限制副作用出现的时间，在怀孕期间不使用抗精神病药物长效制剂。对利培酮，奥氮平，氯氮平，奎硫平，齐拉西酮这些新型抗精神病药物，其潜在致畸风险或新生儿的潜在影响，知之很少。 苯二氮卓类药物的致畸风险还不明确。主要针对地西泮和利眠宁的早期研究显示：怀孕头三个月的暴露会导致一些婴儿出现面部裂隙的畸形。后来的研究没有发现特定的缺陷或整体的畸形有显著的增加。最近的一项针对裂唇或重大畸形的荟萃分析显示：队列研究收集的数据库没有发现与苯二氮卓类暴露有关系，但是案例对照研究的数据库显示有显著的危险。总体而言，苯二氮卓的致畸危险还是小的。短期使用苯二氮卓，会导致新生儿出现镇静作用。也发现新生儿有依赖的撤断症状。因此，如果怀孕期间需要使用苯二氮卓的话，可以首选劳拉西泮。 ECT也可以作为怀孕期间严重躁狂或抑郁的潜在治疗。就致畸作用而言，ECT治疗时麻醉药物的短期使用，要比药物治疗的风险小很多。The APA Task Force Report on ECT contains additional details on the use of ECT during pregnancy。 c)、产前监测 对于选择锂盐，丙戊酸钠，或卡马西平维持治疗的孕妇患者，在怀孕头20周要进行针对神经管缺陷的甲胎蛋白筛查，如果出现甲胎蛋白数值升高，还要进行羊膜穿刺术以及针对性的超声检查。应该鼓励孕妇患者在孕16--18周期间进行高分辨率的超声检查，以便及早查明胎儿的心脏异常。因为怀孕期间和产前，肝脏代谢，肾脏排泄，和体液容量会出现变化，药物浓度需要及时的检测和调整。在生产时，母亲体液的迅速变化会显著增加锂盐浓度，需要采取措施降低锂盐剂量，确保液体摄入。在生产是停用锂盐可能是不必要的，这样会导致双相障碍患者产后情绪发作和复发的危险性增高。 d)、产后事宜 产后期间，躁狂、抑郁或精神病的复发会显著增高。双相障碍的女性患者，产后的复发率会高达50%。以前有过产后严重情感发作的女性患者，产后再次出现发作的危险性最高。尽管缺乏研究，普遍认为锂盐或丙戊酸钠对双相障碍女性患者，是有预防产后发作的作用的。另外，因为产后睡眠情况变化多见，应该指导道患者保持正常的睡眠规律，避免促发躁狂发作。 e) 、婴儿通过母乳的药物暴露 所有的药物都会不同程度的分泌到乳汁中去，这样母亲服药会导致新生儿的药物暴露。不过，与怀孕期间相同，哺乳导致的精神科药物暴露风险要和哺乳的益处加以权衡。因为锂盐在乳汁中的浓度是母亲血浓度的40%，所以多数专家建议选择母乳喂养时，最好不要使用锂盐治疗。有关卡马西平和丙戊酸钠的哺乳资料很少。虽然一般认为是安全的，还是要考虑潜在的风险。对拉莫三嗪新生儿暴露所致甚少，不过新生儿的浓度可以达到母亲的25%。因此，药物的潜在影响还是需要考虑的，包括致命皮疹的危险。其他精神科药物（包括抗精神病药物，抗抑郁药物，和安眠药），对哺乳婴儿的具体副作用报道很少。然而，这些药物在乳汁中数量可观，对婴儿神经系统的影响也是显而易见的。 3、跨文化问题 文化会影响到躁狂和抑郁症状的体验和交流。如果在收集汇报重性情绪发作时对具体的种族和文化差异保持敏锐，诸如漏诊，误诊，复发早期症状的延迟发现等问题就可以减少。具体而言，少数族裔的双相障碍患者（特别是非洲和拉美裔美国人）更容易被误诊为精神分裂症。更大的风险是医生甚至不能发现情感性精神病的情感症状。 在处方药物时，种族和人种必要加以考虑，因为不同的种族和人种在有些药物代谢方面存在着差异。例如，与白种人相比，中国患者的细胞色素P-450同工酶2D6的活性要低些；这样的话，通过这个酶代谢的抗抑郁药物和抗精神病药物的使用剂量要低些。与白种人相比，中国人，日本人和韩国人的细胞色素P-450同工酶2C19的活性偏低。 4、儿童和青少年 社区样本的儿童和青少年双相障碍的患病率是1%；另有5.7%有情感症状，符合其他未注明的双相障碍诊断标准。虽然DSM-IV-TR的标准被用于儿童和青少年双相障碍的诊断，其实他们的双相障碍临床特征与成人是不同的。双相障碍的儿童常常是混合性躁狂，快速循环，和精神病性的。儿童和青少年的双相障碍常常伴发注意力缺陷多动障碍（ADHD）。处于躁狂发作的儿童青少年，据报道1年内的缓解率是37.1%，而复发率是38.3%。一项双相障碍青少年患者的5年随访研究发现，复发率是44%。虽然青少年的双相障碍疾病具有严重化和慢性化，对其社会、情感和学业发展损害巨大，但是对其的治疗研究远远落后于成人。 青少年双相障碍患者的锂盐和双丙戊酸治疗资料较多，其他治疗选择有非经典抗精神病药物，卡马西平，和这些药物的联合治疗。 躁狂发作稳定后，维持治疗需要持续18个月之久。证据显示最终稳定可能需要几年的时间。另外，锂盐的停用会导致青少年患者复发率增加：停用治疗的18个月内，复发率是92%，而持续锂盐治疗者是37%。因此，应该在预计没有重大的应激因素时，逐渐停用药物治疗。 伴发精神疾病会导致青少年双相障碍诊断和治疗复杂化。ADHD的发生，尤其是青少年，混淆了双相障碍患者的情绪变化的评估。躁狂和轻躁狂的早期表现很难和ADHD的症状加以鉴别。对症状和行为的仔细观察是有帮助的。另外，ADHD与学习障碍关联度很高，应该在治疗计划中加以解决。 双相障碍的青少年患者物质滥用的危险性很大。伴发物质滥用会使双相障碍的病程和治疗复杂化。在这些情况下，锂盐和双丙戊酸的短期治疗是有效的。不过，一项为期两年的住院躁狂青少年患者的随访研究发现，物质滥用持续存在的患者躁狂发作次数更多，功能更差，与没有伴发物质滥用的早发患者相比。相反，在4年随访结束时，停止物质滥用的患者，发作次数少，功能改善好。 5、老年患者 65岁以上，双相障碍的发病率在0.1%--0.4%之间。另外，5%–12%老年精神科住院为双相障碍。相对于早年发病的双相障碍患者，老年起病的患者相应的双相障碍家族史少。他们可能疾病发作持续的时间更长或发作更频繁。老年出现躁狂发作的患者，一半之前有过抑郁发作，首次躁狂发作之前潜伏期很长。 老年患者的躁狂综合征也可能与躯体疾病，治疗这些疾病的药物，或药物滥用有关系。老年期新发生的躁狂很大的比例与躯体疾病和神经系统疾病有关系。右半球皮质或皮质下病变尤为常见。相对曾有多次躁狂发作的老年患者，首次出现躁狂发作的老年患者有很高的死亡率。因此，任何有晚发躁狂症状的患者，都应仔细评估为躯体状况和神经疾病原因。 治疗老年躁狂的一般原则与年轻患者类似。因为老年人肾脏清除功能下降、分布容积减少，通常需要低剂量药物治疗。伴发的躯体疾病和使用的药物也会影响精神科药物的代谢或排泄。老年患者因为末端器官敏感性的增加，对药物副作用也更敏感。很多老年患者只能耐受较低的锂盐浓度（如，0.4–0.6 meq/liter），并且有治疗效果。那些能耐受较低锂盐浓度且还没有效果的患者，可以缓慢增加剂量到通常的治疗范围。 老年患者进行锂盐或苯二氮卓治疗时，很容易出现认知功能损害。与青年患者相比，老年患者对抗精神病药物耐受性差，容易发生锥体外系副作用和迟发性运动障碍（TD）。有些抗精神病药物和抗抑郁药物，会产生严重的体位性低血压而增加患者摔倒的危险。老年患者的苯二氮卓和抗精神病药物治疗也会增加摔倒和股骨头骨折的危险。 C、伴发躯体疾病 发生严重躯体疾病时，疾病本身或所使用的药物，都应该考虑是不是躁狂发作的原因。多发性硬化，右侧皮层下结构损害，与边缘系统有密切联系的皮层区病变，都会继发躁狂。左旋多巴和类固醇皮质激素是最常见的可以激发躁狂的药物。 躯体疾病的发生会使双相障碍病程或严重度加重，使治疗复杂化。例如，双相障碍的病程随时可能受到类固醇短期或规律使用的恶化（如，如哮喘，炎症性肠道疾病），或导致甲状腺功能异常疾病的影响。此外，双相障碍患者的治疗，可能会因为躯体疾病需要使用利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂，非甾体抗炎药，环氧合酶-2抑制剂，或限盐饮食等，受到影响，因为所有这些治疗措施都会影响锂的排泄。疾病或其治疗如果产生心脏传导或节律的异常，或者影响到肾脏或肝脏的功能，就会进一步限制药物的选择或使用的剂量。对于HIV感染的患者，因为他们对药物副作用敏感和有药物之间作用，需要低剂量药物治疗。Specialconsiderations in the treatment of HIV-infected patients are presented in the APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With HIV/AIDS (148; included in this volume). 只要患者服用一种以上的药物，药物之间的作用就需要加以考虑。要告知患者，当加用新的药物时，应该通知自己的精神科医生和其他医生。医生也应该主动询问患者中药及其他非处方药物的使用情况。 第四章、疾病定义，自然病程和病史，和流行病学 A、双相障碍的定义 依据DSM-IV-TR的标准，双相I障碍至少有过一次的躁狂发作（躁狂发作的标准见表2）。有些患者之前有过抑郁发作（表3），大多数患者会有后续的躁狂或抑郁发作。可能会发生轻躁狂或混合性发作（分别见表4，表5），发作间期会有显著的亚临床情绪不稳定。双相障碍II型的患者只有重性抑郁发作和轻躁狂发作的病史。如果患者有显著的情绪不稳定的表现，轻躁狂，和抑郁症状，但是不符合双相障碍II型的病程标准，就诊断为其他未注明的双相障碍。最后，如果患者在至少两年的时间里有很久的抑郁症状和轻躁狂症状，症状缓解不超过两个月，但又不符合躁狂、混合性或重性抑郁发作，就可以诊断为环性心境障碍。双相障碍的亚型，其他选定的情感疾病，其归纳比较见于表6. 附表2： Table 2. 躁狂发作诊断标准 A. 在明确的一段时间内，情绪持续高涨、荡漾，或情绪易激惹，至少持续一周（如果必须住院则任何持续时间长度均可）。 B. 在情绪紊乱期间，下列症状中三项（或三项以上）持续存在（若只有情绪易激惹则需要至少四项），并以达到显著程度：: 1.​ 自我评价过高或夸大； 2.​ 睡眠需要减少（如仅睡3个小时就觉得休息已足够） 3.​ 比平常话多或不能克制