中国精神分裂症防治指南

nullnull中国精神分裂症防治指南 中国抑郁障碍防治指南 中国双相障碍防治指南 2001年10月~2002年12月 （卫生部疾病控制司主持编写）一· 抑郁障碍的流行学及防治现状一· 抑郁障碍的流行学及防治现状1.1 国外抑郁障碍流行学 1.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行学 1.3 我国抑郁障碍防治基础和任务 1.3.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响 1.3.2 抑郁障碍的疾病负担 1.3.3 我们面临的任务三· 抑郁性障碍的危素三· 抑郁性障碍的危素3.1 抑郁性障碍发生的危险因素 3.1.1 遗传因素 3.1.2 性别因素 3.1.3 儿童期的经历 3.1.4 人格因素 3.1.5 心理社会环境 3.1.6 躯体因素 3.1.7 精神活性物质的滥用和依赖 3.1.8 药物因素2.2 抑郁障碍引起题2.2 抑郁障碍引起题3.2.1 自杀问题 3.2.2 慢性疼痛问题 3.2.3 对有效生命年的影响问题　　四· 临床评估四· 临床评估4.1.1 病史： 4.1.1.1 发病年龄 4.1.1.2 心理社会因素 4.1.1.3 躯体疾病、 4.1.1.4 既往发作的临床表现、 4.1.1.5 发作的频度、 4.1.1.6 治疗方法及疗效、 4.1.1.7 及过去史及个人史 4.1.1.8 家族史null4.1.2 体格检查 4.1.3 抑郁评定量表 4.1.4 实验室测检 4.1.4 精神检查4.1.4 精神检查4.1.4.1 精神检查的一般原则 4.1.4.2 交谈技巧 4.1.4.3 精神检查的主要任务4.2抑郁障碍的诊断与分类4.2抑郁障碍的诊断标准与分类根据ＣＣＭＤ－３五· 抑郁障碍的治疗五· 抑郁障碍的治疗5.1 治疗目标 提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率 提高生存质量，恢复社会功能 预防复发药物治疗（1）药物治疗（1）原则 诊断确切 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（＞4～6周）药物治疗（2）药物治疗（2）原则 如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药药物治疗（3）药物治疗（3）原则 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用，要考虑下列因素： 既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型 药物的可获得性，药物的价格和成本问题 抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略急性期维持治疗期全 程 治 疗巩固治疗期急性期抗抑郁药物的治疗急性期抗抑郁药物的治疗控制症状，尽量达到临床痊愈 建议 足疗程 足量 药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 10～20天 患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效 巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗从症状完全缓解起，持续 4-6个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大维持期的药物治疗维持期的药物治疗维持治疗以预防复发 建议 首次发作: 6-8 个月 2次发作: 3-5 年 2次以上的发作: 长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗null抑郁症（CCMD-3)单一药物治疗（一线药） SSRI. SNRI NaSSA. TCA减量或换药加量继续治疗6-8月组内或 组间换药继续治疗组内或 组间换药维持原剂量， 维持时间视 病情而定心境稳定剂 Li、T3等二线药联合用药继续治疗ECT严重不良反应部分缓解或无效完全缓解有效有效无效无效无效：审查诊断，共病有效无效严重或自杀可首选有效无效有维持治疗指征一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物 根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。 SSRIs 选择性5-HT再摄取抑制剂 NaSSAs NE和特异性5-HT能抗抑郁剂 TCAs 三环类抗抑郁药 SNRIs NE及5-HT再摄取抑制剂二线抗抑郁药物二线抗抑郁药物除SNRIs 、 SSRIs、NaSSAs和TCAs作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择 对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等 其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用 一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物（1） 一线抗抑郁药物（1） SSRIs 氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram SSRIs适应症和禁忌症SSRIs适应症和禁忌症适应症： 各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁 TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍 主要禁忌症： 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用 SSRIs的不良反应SSRIs的不良反应不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少 SSRIs 的特异性反应： 中枢五羟色胺综合症（CCS）SSRIs 的特异性反应： 中枢五羟色胺综合症（CCS）SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应—中枢五羟色胺综合征 是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡一线抗抑郁药物（2）一线抗抑郁药物（2）SNRIs：具有5-HT和NE双重抑制作用 主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和缓释剂两种 适应症： 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌症： 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征 其他药物其他药物达体朗 腺苷甲硫氨酸 路优泰5.2.3.10 其他药物 (达体朗)5.2.3.10 其他药物 (达体朗)噻萘普汀（Tianeptine 达体朗）结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前5-HT 的再摄取，增加囊泡中5-HT的储存，且改变其活性，突触间隙5-HT 浓度减少，而对5-HT 的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的活性，增加皮层及海马神经元再摄取 5-HT 。对皮层下的 5-HT 神经元（例如网状系统）无影响。5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂新型抗抑郁药5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂新型抗抑郁药5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂（SARI）。这类药物具有双重作用，如Trazodone和Nefazodone等。5-HT再摄取增强剂： 新型抗抑郁药—达体朗5-HT再摄取增强剂： 新型抗抑郁药—达体朗达体朗（有效成分：噻奈普汀）是一种新型抗抑郁剂，其药理学特性与其它抗抑郁剂截然不同，即：增强五羟色胺在突触间隙的重吸收。而无论是在动物的行为研究，还是众多的临床试验都明确证实了其抗抑郁活性和临床疗效。可以讲，达体朗的出现为抑郁的病因病理和治疗机制提出了新的见解和途径。达体朗达体朗达体朗具有良好的抗抑郁作用。 长期服用可减少抑郁的复发。 对老年抑郁症具有较好的疗效。 能改善抑郁伴焦虑症状，其抗焦虑作用与米帕明相当。 肝脏首过效应小，生物利用度高。 半衰期较短，为 2.5 hr 达体朗的不良反应: 不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少， 较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、体重增加、激惹/紧张、恶心等。 推荐剂量为37.5mg/d。达体朗null镇静作用和记忆损害较少心血管副反应较少体重改变不明显抗胆碱能副作用较少实验室各项检查参数改变不明显良好的安全耐受性1,2达体朗® TATINOL® 噻奈普汀 TIANEPINE 12.5毫克/片1. Malka R, Lôo H, Ganry H, et al. Br J Psychiatry. 1992;160:66-71. 2. Guelfi JD, Dulcire C, Le Moine P, et al. Neuropsychobiology 1992;25:140-148.null5.2.3.3 药物的药理学特征 5.2.3.4 可能的药物间相互作用 5.2.3.5 病人躯体状况和耐受性 5.2.3.6 抑郁亚型 5.2.3.7 可获得性及价格5.2.8其他类型的抗抑郁症 治疗原则5.2.8其他类型的抗抑郁症 治疗原则5.2.8.1伴有明显激越的抑郁症治疗原则 5.2.8.2伴有强迫症状的抑郁症治疗原则 5.2.8.3伴有精神病性症状的抑郁症治疗原则 5.2.8.4伴有躯体疾病的抑郁障碍治疗原则 难治性抑郁症 ( TRD )难治性抑郁症 ( TRD )难治性抑郁症的概念难治性抑郁症的概念符合抑郁发作的诊断标准 并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以上），无效或收效甚微者难治性抑郁症的诊断难治性抑郁症的诊断诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题 ： 诊断是否准确? 患者是否伴有精神病性症状? 患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）? 不良反应是否影响达到有效治疗剂量? 患者依从性是否好? 药物使用方式是否合适? 治疗结果是如何评价的? 是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍? 是否存在其他干扰治疗的因素?5.2.8 难治性抑郁症药物 治疗原则5.2.8 难治性抑郁症药物 治疗原则5.2.8.1 难治性抑郁症的概念 5.2.8.2 难治性抑郁症的药物治疗原则 5.2.8.3 联合用药联合用药联合用药一般不推荐2种以上抗抑郁药联用 对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应 对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁药联用雌激素治疗 药物的过量中毒及处理药物的过量中毒及处理TCAs过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状、昏迷、痉挛、心律失常 兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵孪强直 反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停 可试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 利多卡因、心得安、苯妥英钠、安定 洗胃5.3 抑郁障碍的心理治疗5.3 抑郁障碍的心理治疗5.3.1 心理治疗的概念 5.3.2 心理治疗的种类 5.3.2.1 一般心理治疗 5.3.2.2 精神动力学治疗 5.3.2.3 行为治疗 5.3.2.4 认知治疗 5.3.2.5 人际心理治疗 5.3.2.6 婚姻家庭治疗 5.3.3 心理治疗方法的选用 5.3.4 维持治疗中的心理治疗 5.3.5 心理治疗的评价 5.4 心理治疗与药物治疗的合用5.5 E C T 治疗5.5 E C T 治疗5.5.1 治疗方法 5.5.2 适应症和禁忌症： 改良电抽搐 5.6 光疗七· 特殊人群的抑郁障碍七· 特殊人群的抑郁障碍7.1 儿童青少年抑郁障碍 7.2 女性与抑郁障碍 7.3 老年期抑郁障碍 7.4 躯体疾病与抑郁障碍 7.5 精神活性物质滥用与抑郁障碍 八· 抑郁障碍与自杀八· 抑郁障碍与自杀8.1 自杀与自杀企图（未遂） 8.2 自杀的危险因素 8.3 抑郁障碍亚型与自杀 8.4 自杀的检查与评估 8.5 自杀预防（危机干预）九· 抑郁障碍的人群治九· 抑郁障碍的人群治9.1 政府和社会各方面的支持 9.2 人员培训 9.3 精神卫生宣教　　　　9.4 心理社会干预 9.4.1 家庭干预和家庭教育 9.4.2 危机干预（心理热线） 9.4.3 社会技能训练 9.4.4 职业康复 9.4.5 心理治疗　　　　9.5 疾病与危险因素监测 9.6 社区防治计划的评估 9.7 生活方式的指导十· 指南的实施十· 指南的实施10.1 政府与政策：根据“中国2001－2010年精神卫生工作规划”制定和完善相关政策与行动措施 10.2 学术团体：宣传、开发领导，组织培训，主动拓展服务领域 10.3 健康教育：公众，病人及其家属（分专科医院和综合性医院） 10.4 专业机构：自身提高与宣传、培训相关人员十一· 今后的研究十一· 今后的研究11.1 概述 11.1.1 近20年取得的成就 11.1.2 现在面临的问题 11.1.3 研究的总体目标与策略null10.2 探索病因 10.2.1 病因学研究的意义 10.2.2 确定研究的方向，采用新的研究方法null10.3 探索新的危险因素 10.3.1 探索新的危险因素的意义 10.3.2 目前存在的问题10.4 研发新的抗抑郁药物10.4 研发新的抗抑郁药物　　　　10.5 临床和基础学科的合作 10.5.1 精神医学与其它学科的相关性 10.5.2 多学科合作研究的重大意义 10.5.3 生物精神病学和社会精神病学的研究