糖尿病足的治疗进展

糖尿病足的治疗进展 浙江中医药大学学掇2010年3月第34卷第3期 王莉1 曹毅2何慧英2 1．浙江中医药大学杭州 3100532．浙江中医药大学附属第一医院 摘要：叙述了近年来糖尿病足治疗的多种途径及治疗进展，并指出中西医结合的综合治疗方法是今后临床研究的主要方向。 关键词：糖尿病足；治疗；综述 中图分类号：R587．2文献标识码：A文章编号：1005—5509(2010)03—0458—02 Progre辎intheTr翰tmentofDiabeticF∞tWang“，CaoYi，HeHuiyingZ^巧缸咒gC^i九已s已M翻ifn￡U”iuPr5i￡y，H口竹gz，lo“(3JD053) Abstract：Todescribethetreatmentofdiabeticfootandtreatmentofava“etyofwaysinrecentyears，itpointsoutthatthecom— binedtreatmentofintegrativemedicineisthemaindirectionforfutureclinicalresearch． Keywords：djabeticfoDt；treatment；review 糖尿病足是中晚期DM患者致残、致死的重要 原因。与普通人群相比，糖尿病患者下肢截肢的机 会要高出15～40倍，在老年人中的危险性更高[1]。 在我国糖尿病人群中15％～18％的患者有足部并发 症，截肢率高达20％～30％。 l 中医对糖尿病足的治疗 糖尿病足从临床现来看属于祖国医学“烂 疔”、“脱囊”、“脱疽”等范畴。中医认为糖尿病足病 机多为本虚标实，虚实夹杂。本虚多为阴、阳、气、血 亏损；标实可分为寒凝筋脉、湿热内生、瘀血内阻、热 毒炽盛等不同的证候。 1-1中医内治 中医内治讲究辨证分型分期论治， 根据疾病的病因病机以及不同发展阶段的临床特 点，确立治疗原则，拟定治疗，针对性强，对提高 疗效大有裨益。赵氏[23根据病情差异，辨证分为5 种症型，并对症治疗：阴虚热盛证选用三消汤；气阴 两虚证选玉泉丸加味；肝肾阴虚证选左归丸加减；阴 阳两虚证选方为右归丸加减；湿热内蕴证选方为三 仁汤加味。结果：42例患者显效，7例有效，2例无 效，总显效率达到86．49％。奚九一[3]根据糖尿病足 的常见分型、临床表现，将其主要分为二期辨证论 治。急性发作期：治疗以祛邪为先，可选用中药陈兰 花冲剂。好转缓解、恢复期：予以益气养阴，调补气 血，涤痰活血通脉，可选用中药黄芪、制首乌、当归、 生地、党参、白术、鸡血藤等为主，痰瘀阻滞脉道重 者，可加僵蚕、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭、山甲等虫类 药物。 1．2 中医外治 《医学源流》认为“外科之法，最重 外治”，这一治则对糖尿病足尤为适合，其治疗原则 归纳起来主要为清热解毒、祛腐生肌、活血化瘀及温 通经脉。奚九一[41特别强调中医“清法”，即采用清 热化湿法，结合清创祛腐法内外并治。将33例患者 分为湿热重症和湿毒重症，内服中药并控制血糖，外 治沿肿胀波动部位，切开排脓，并用蚕食法清除深部 腐烂变性肌腱，消灭潜行空腔。清创后外敷捞底膏 或疮疡膏祛腐生肌；若有窦道，分泌物引流不畅者， 予一升或中提毒丹纸捻填入引流。其中临床痊愈24 例，显效5例，好转3例，无效1例，总有效率97％。 买氏[50用解毒化疽膏进行治疗，坏疽疮面有坏死组 织者，清洗疮面后撒白降丹，外敷解毒膏，1天1次； 待疮面坏死组织清除后，外用生肌散撒于疮面，外盖 膏药即可。对照组给予常规治疗，结果：治疗组疗效 明显优于对照组。曾氏等[61用小珠饮内服及浸洗方 治疗糖尿病足局限性坏疽，对照组以双氧水及生理 盐水冲洗伤口。结果治疗组有效率和总有效率优于 对照组。王氏[73用中药熏蒸治疗糖尿病足，对照组 [9]xuLi，Ⅷ，Pm，Yuar卜RongTu，№，№nLin，№etaL 她icaltreatⅡlentofp一加aIypalnlarhyperhidrosis：apro— spectivemdon妇edstudycompa打ng1、3and1Usympathi— 00tomy．EurJ(hrdiothoracsurg，2009，35(3)：39&402． [10]祝建权．汗症证治琐谈[J]．浙江中医杂志，1998，33 (5)：221． 458 [11]夏建忠．护液止汗汤治疗手心汗多重症[J]．北京中医药 大学学报，2002，25(2)：59． [12]刘金英．任风华，自雪等顽同性手足自汗症治验[J]．吉 林中医药，2004，24(9)：55． (收稿日期 2009～07一07) 万方数据 浙江中医药大学学报2010年3月第34卷第3期 予常规全身治疗，包括一般治疗和对症治疗，治疗组 在对照组基础上加用中药熏蒸治疗，处方为透骨草、 伸筋草、鸡血藤、苏木、当归、乳香、没药、川芎各209， 徐长卿309，冰片19。若下肢皮肤红肿者加金银花、 连翘各309。结果示治疗组总有效率及显效率均明 显高于对照组。 2西医对糖尿病足的治疗 糖尿病足是多重因素共同作用，主要包括神经 病病变。缺血行血管病变，感染和足部生物力学，这 些冈素是影响和延迟伤口愈合的来源。治疗注重血 运重建，神经病变方面和清创治疗等方法[8]。同时， 新的治疗方法(如生长因子，生物工程皮肤替代物， 细胞外基质蛋白等)，正在不断的开发和探索，以改 善治疗。 2．1基础治疗 2．1．1 控制血糖 血糖控制遵循一般糖尿病的治 疗原则，根据患者的不同情况选用降糖药物，使血糖 控制并稳定在理想水平，如果伴有感染者，胰岛素的 治疗尤为重要． 2．1．2改善血管微循环 对于没有手术指证的患 者，可采取内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血 液循环的药物，如丹参、川芎嗪、肝素、654—2，口服潘 生丁、阿司匹林等。对23例糖尿病足部溃疡患者在 抗菌、清创、降血糖等治疗基础上用复方丹参、654—2 注射液及胰岛素外敷治疗溃疡局部，每天一次，总疗 程3个月。结果：治愈率66．7％，好转率20．8％，无 效率12．5％，总有效率为87．5％。对于血管病变严 重的患者，可采用血管重建术，例如血管搭桥术、动 脉内膜切除术、带蒂大网膜移植术、经皮血管腔成形 术等。引。 2．1．3改善神经病变可用B族维生素、神经生长 因子如依帕斯他、甲钴胺，通心络等，等来促进神经 细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成，在一 定程度上修复受损的神经。改善微循环的药物可以 通过增加微循环血管的生长，提高神经血流量和供 氧量，从而起到保护神经的作用。有研究表明，抗氧 化剂可以缓解神经病变和减轻神经病变的自然病程 均有益处． 2．1．4预防和控制感染 主要是局部创面处理及合理 应用抗生素，其原则为：轻度感染可不用，明显感染可口 服，严重感染需静脉滴注和应用广谱抗生素，最好以细 菌培养和耐药试验为依据，并根据组织缺血的程度来加 大抗生素的剂量，以保证病灶处血药浓度。 2．2局部治疗 2．2．1清创患者一般情况好转，炎症控制后，坏 459 疽局部与健康组织界限较清楚，此时可行清创术，清 创面积不宜过大，临床多采用蚕食清创法，即分期、 分次清除坏死组织。此法不适合有出血倾向、服用 抗凝剂、组织灌注不足、有免疫系统疾病的患者。另 外，超声清创术在欧美地区已经广泛应用到临床，但 在园仍内是一种新的清创手段，还需要做更多的工 作来研究、确定应用的最佳模式。 2．2．2高压氧治疗uo]作为杀菌／对厌氧细菌的抑 菌剂，通过增加氧自由基的形成，增加缺氧的伤口的 组织含氧量，还原白细胞杀伤细菌的能力，来实现高 压氧治疗的作用，高压氧治疗与一些抗生素具有协 同作用。毕氏等[1¨将患者随机分为观察组22例与 对照组20例，两组一般资料具有可比性。两组均予 综合治疗：在糖尿病教育和饮食控制基础上应用胰 岛素(诺和灵)，将血糖控制于正常稳定水平。观察 组在此基础上加用高压氧治疗。结果：观察组治愈 15例，有效4例，无效3例，总有效率为86．4％；对照 组分别为4、8、8例，总有效率为60．O％。但高压氧 治疗有较多禁忌症，不适用于高血压、心脏功能不全 及老年患者。 2．2．3干细胞移植术 原理为植入的干细胞分化 成血管内皮细胞，继而形成新的毛细血管侧支，改善 局部血供。[12]ZhangM和YuG认为移植糖尿病足 不同的干细胞可以在一定条件下，增加新生血管，避 免截肢提高溃疡愈合，干细胞治疗糖尿病足，可能是 一个具有潜在性治疗方法。但是远期是否会有副作 用如肿瘤样生长等，还需进一步研究，而且于细胞治 疗涉及细胞的培养与自我分化、筛选具有分泌胰岛 素细胞系等工作亦有待研究。 2．2．4介入治疗介入治疗方法分为血管腔内溶 栓术和血管腔内成形术两大类，根据不同病变选用 不同的介入治疗方法，主要解决大血管病变所引起 的糖尿病坏疽。谢氏[1胡将72例糖尿病足患者分为 两组：一组40例予以介入治疗加对症治疗，另一组 32例仅予以对症治疗，检测两组治疗前后的血糖、踝 肱指数、感觉改变、足的分级等。结果：介入治疗组 有效率97．15％，对照组75．10％，差异有统计学意 义。随访结果：1年后对照组截肢3例，治疗组无。 介入治疗是糖尿病足血管病变的一种直接、有效的 治疗方法，但目前仍存在术后再狭窄的问，而且手 术成功率和病变的严重程度跟手术医师的熟练程度 有很大关系。 2．2．5紫外线照射治疗 其作用主要是加强促进 血液循环加强组织再生、抗炎镇痛。李氏等[141将76例 糖尿病足患者随机分为2组，均按内科常规药物治疗， H 封．嘏。 莓瓤漭离苎、冶l疗降莉 万方数据 。 卫 Z 》 o m 》 Z o Z < 刃 ∽ < o 刃 》 口 o Z 》 o Z m ∽ 互 o o Z m < Z 王 曩 一 《 秀 端 { l j 小儿厌食症的病因分析 浙江中医药大学学报2010年3月第34卷第3期 杨丽娟陈爱珍 浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310018 摘要：通过文献回顾及探讨近年来小儿厌食症病因的研究进展，从而对此症病因进行深入了解，为预防小儿厌食提供依据，并借 以指导临床，搞好合理喂养，促进儿童健康成长。 关键词：小儿厌食；病因；分析 中图分类号：R272．4文献标识码：A文章编号：1005—5509(2010)03一0460—02 EtioIo科oflnfantileAnorexiaYangLijuan，ChenAizhenFi邶￡H05户矗nZA厂，iz缸￡列￡oZ^巧缸ngC^i起es已M甜ic口￡Lkiw"i砂，H伽一 gzh0社(310007) Abstract：Thispaperreviewstheetiologyofinfantileanorexiaandintroducestherecentadvancesinresearchesontheetiopathoge— nisisonch订drenanorexia，thusthisin—depthunderstandingofthecauses，inordertoprovidethebasisforpreventionandguideclinic practiceanddothereasonablefeedingandpromotethehealthygrowthofch订dren． Keywords：infantileanorexia；etioIogy；review 近年来，小儿厌食症有日渐增多趋势，厌食病因 也错综复杂。现就有关此症病因方面的文献资料及 研究分析如下。 l 中医对小儿厌食的认识 局部应用生理盐水、胰岛素、庆大霉素、65422湿敷， 定期换药。治疗组加超短波并紫外线局部照射。结 果：治疗组治愈率明显高于对照组，创面愈合时间短 于对照组。紫外线照射治疗优点在于方便简单，并 且经济价廉，值得临床推广应用。 3结语 糖尿病足是跨学科的疑难病症，常合并多种并 发症，需要多个学科干预治疗，临床上要掌握疾病的 发展规律，在不同发展阶段，发挥中医、西医各自优 势。中医治疗，从整体调节人手，立足于辨证论治， 主张分型、分期施治来改善全身情况，西医治疗，有 效改善血液循环并控制血糖和感染。采用中西医结 合的综合治疗方法，内治外治相兼，整体局部并重， 势必能高临床治疗水平，降低截肢率。虽然中西医 结合治疗，目前存在着没有统一的诊断、辨证分型和 临床疗效评定等缺点，但仍是今后研究的主要 方向。 参考文献： [1]KhanolkarMP，BainSC，StephensJW．Thediabeticfoot [J]．创M，2008，18． [2]赵军．中医辨证论治治疗糖尿病疗效分析[J]．河北医 学，2008，14(9)：1060一1062． [3]王娟．张如峰．李进龙．奚九一教授诊治糖尿病足经验 460 [J]．陕西中医，2007，28(3)：320一321． [4]吴伟达．奚九一．清法治疗糖尿病足[J]．中国中西医结 合外科杂志，2000，6(3)：167—168． [5]买建修．解毒化疽膏治疗糖尿病坏疽临床观察[J]．中医 研究，2009，22(4)：38—39． [6]曾灏．小珠饮内服外洗治疗糖尿病足局限性坏疽的临床 观察[J]．中药新药与临床药理，2009。20(2)：178—179． [7]王晨媛。耿丽，何丹丹，等．中药熏蒸治疗糖尿病高危足 的护理[J]．中国中医急症，2009，18(1)：159—160． [9]PapanasN，MaltezosE．Thediabeticfoot：established andemergingtreatments[J]．ActaclinBelg，2007，62 (4)：230一8． [10]CimitM，UzunG，YildizS．ExpertRevAntiInfectT— her．2009oct。7(8)：1015—26． [11]毕竹梅，崔宁，陈浩，等．高压氧辅助治疗糖尿病足22 例疗效观察[J]．山东医药，2008，48(26)：107． [12]ZhangM，YuG．[Researchprogressofstemcellstrans— plantationfortreatingdiabeticfoot]ZhongguoXiuFu 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