柴晓峰 走出腰椎间盘突出症的诊疗误区

null 走出腰椎间盘突出症的诊疗误区 ·                  (附98例病例) 走出腰椎间盘突出症的诊疗误区 ·                  (附98例病例分析) 浙江仙居中医院 柴晓峰 杨杰 null:　　 关键词：摘要: 目的:探讨腰椎间盘突出症的最佳治疗.方法:1.从针 刀治疗的效果分析.2.从临床病例分析.结果:1.观察病例98 例,痊愈72例,显效18例;2. 57例患者非真正意义上的腰椎间 盘突出症.结论:1.针刀结合骶管注射疗法治疗腰椎间盘突出 症疗效最好;2.腰椎间盘突出症的临床误诊误治较多;3.三步 诊断法可减少误诊率. 腰椎间盘突出症　诊疗误区　针刀　骶管注射疗法 null 1.1 性别:男性56例，女性42例。 1.2 年龄最小21岁，最大73岁；平均42岁。 1.3 病程最长6年，最短2个月。 1.4 临床现:单纯腰痛21例;单纯臀腿疼痛或伴麻木者28例;腰痛伴臀腿疼痛或麻木者49例。 1.5 影像学显示:病变在L4-5者44例，L5-S1者52例,单节在L3-4者2例,伴L3-4者15例，同时有两节以上突出或膨隆者38例,中央型突出者16例,伴椎管狭窄的8例,伴黄韧带肥厚者17例,伴小关节增生的35例,侧隐窝狭窄的24例。腰椎侧弯畸型者22例。 1.一般资料null 1.6 本组经详细体格检查，采用三步定位法诊断。腰臀腿症状不符合神经定位,考虑椎管外软组织病变所致的57例，合并椎管内病变(既真正意义上的椎间盘突出症)41例。触诊检查以压痛、脊柱及下肢关节的动态痛点检查、指下软组织阳性反应物结合各种试验等综合考虑，病变部位在L3横突者21例，L1-2横突者7例,臀上皮神经损伤者25例,L4-5或L5-S1棘间韧带损伤者5例,臀中肌损伤者36例,梨状肌损伤者28例,腰肋韧带损伤者10例,骶髂关节病变者13例,坐骨结节病变者26例,骶棘肌下段病变者18例,腘肌损伤15例,小腿外侧肌间膜病变5例,合并其它部位18例,上述软组织病变位置多为几个部位合病,单个部位病变者9例。 null 2.治疗方法 2.1 针刀:治疗部位常在病变棘突旁的深压痛点，上述病变位置的痛性结节，以及脊柱力学原理的调衡点，针刀治疗方法以朱汉章教授编著的《针刀医学原理》为依据，严格遵照闭合性手术的进针四步规程及针刀手术的方法治疗。 ２.2 手法:针刀治疗后配合相应的手法,如对各部位软组织的弹拨,对抗牵拉法,蹬腿牵拉法,连续提腿复位法,斜扳法,脊柱旋转定点复位法等。 null ２.3 骶管注射疗法:疼痛剧烈,活动功能障碍明显,或三次针刀效果不明显,或针刀治疗后能明显减轻部分症状,尚有符合神经定位诊断的腰臀腿疼痛难以消除者配合此疗法。患者俯卧位,用7号注射针头在骶管裂孔处进针,采用五步冲击疗法,配方:2%利多卡因5毫升 0.75%布比卡因5毫升, 意大利曲安奈德针20-40毫克 透明质酸酶1500单位 川芎嗪针6毫升,VB12针1500微克 亚甲兰针0.2毫升,加生理盐水稀释分五步缓慢推药,总液体量在60-80毫升左右,注意观察血压及药物反应情况。 null 2.4 症状较重者酌情配合祛风活血、调补肝肾之类 中药,或解热镇痛类西药。 2.5　椎管内病变为主的可配合牵引治疗，重量根 据病情和个体情况，在20－30ＫＧ左右，以不使患 者疼痛,能忍受者为宜，每日２次．每次半小时至一 小时。null 3. 疗效评定此评定标准是根据国家中医管理局《中医病症诊断疗效标准》制定。 3.1 治愈:阳性体症及临床症状完全消失,能正常工作和劳动。 3.2 显效:自觉症状减轻，阳性体症基本消失,能从事家务和轻度体力劳动。 3.3 好转:症状体症较前缓解,但仍有疼痛不适感。 3.4 无效:症状和体症较治疗前无变化。 null 4.治疗结果 　治愈72例,占73.47%；显效18例，占18.37%；好转7例，占 7.14% ；无效 １例，占1.02%。其中判断为椎管外病变的57例中,治愈４6例,显效8例,好转3例。 null 5.讨论 本组病例均经CT或MRT检查有腰椎间盘突出或膨隆，在县级以上医院确诊为腰椎间盘突出症，反复保守治疗疗效欠佳，约有2/3患者被建议手术治疗。 经详细的体格检查,采用三步定位诊断法[1],即第一步:神经定位诊断。在询问病情时,根据患者发病的过程,疼痛、麻木的部位或有症状器官的神经支配关系，按神经定位诊断方法，分析脊神经损伤的部位，初步判断发病的脊柱或关节的位置。第二步：临床触诊，检诊定位诊断。医生对患者的临床触诊和各种试验检查，并根据术者脊柱进行检诊的结果，如发现某横突、棘突及关节突偏歪椎旁压痛 ， 在与发病脊柱有关的韧带、肌肉附着点触及阳性反应物（硬节、摩擦音、弹响声、肌萎缩或代偿性肥大等），脊柱活动度大小及病变椎体处有无成角现象、或各项相关试验、神经系检查结果等，结合第一步定位诊断情况，进行 null第二次定位诊断，进一步确定发病的脊椎、关节及分型。第三步：影像学定位诊断。根据Ｘ片、ＣＴ和ＭＲＩ检查，仔细观察各种位置显示的各椎间关系的变化、脊柱变异情况、椎体后缘连线变异情况、各椎间关节形态或位移、椎体的关节间隙、棘突连线、椎间孔大小、形态等表现，以及各椎间盘变性、突出大小和位置，椎管内黄韧带是否肥厚、韧带钙化的部位程度、侧隐窝是否狭窄、硬膜囊受压的情况等等，与第一、二步定位诊断结合起来进行综合分析，即临床症状和体症与各种一般的特殊试验检查结果和影像学显示的病理变化是否一致，来确定病变的位置，对临床症状产生的根源做出最后的定位诊断结论。 根据上述检查方法，本组有57例患者虽有腰臀腿的疼痛麻木症状，又有影像学证实的腰椎间盘突出或膨隆,经综合分析并非真正意义的腰椎间盘突出症,这从57例患者只针对椎管外的治疗后的疗效上得到证实。其中有7例治null 疗前判断是椎管外病变，但针刀只能缓解部分症状，配合骶管注射疗法后，得到治愈，说明部分病例的诊断也存在难点，但可以作诊断性治疗后得到最后的确诊。从这些病例的分析，笔者认为目前对腰椎间盘突出存在着诊断和治疗的两大误区，对患者的失治误治造成了极大的痛苦。因次提高诊断水平和选择较理想的治疗方案，是治疗本病的当务之急。 1.诊断误区 腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症混为一谈。仅凭MRI或CT检查的结果就诊断为椎间盘突出症。Boder等（1990）应用MRI对67例无症状者检查发现，60岁以下组腰椎间盘膨隆或突出者占20%，60岁或60岁以上组占36%，说明无临床症状的正常人椎间盘膨隆或突出的发生率较高，同时与年龄有关。临床上应重视腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症的区别，有突出并不产生临床症状的就无需治疗，但是难 null点就在于即有影像学证实的突出，又有腰腿疼痛的症状，腰腿疼痛的症状是来源于椎管内还是椎管外？好多医生不去研究解剖，特别是微观解剖学，不懂触诊的检查，更不懂腰椎间盘突出的新的发病机理，对出现的症状不去全面分析，就简单地凭CT或MRI结果诊断为腰椎间盘突出症，而进行手术治疗，非但不能解决病痛，又增加了新的致病因素的可能，给病人带来永久的痛苦。因此，只有练好基本功,对疾病有个全面的认识,掌握三步诊断法,才能使诊断更加明确。只有正确的诊断,才有正确的治疗,才会取得较好的疗效。比如：病人主诉小腿后外侧的麻木或酸胀不适，应该从哪些方面去分析病变的部位？针刀医学的诊断学对本病就有更全面全新的认识，从更精细的解剖作推理诊断：（1）.L4-5之间的椎间盘突出,突出物压迫L5神经根,可致小腿外侧或足背的酸疼麻木;L5-S1之间的突出,突出物压迫S1神经根可致小腿及足外侧,包括外侧三个足趾麻木,以及L4-5、L5-S1椎间盘突出后椎体错位未纠正,神 null经根周围(如根袖)软组织粘连所致。（2）.L4-5关节突、横突部位的病变,如附近多裂肌损伤等,会反射性引起小腿外侧疼痛麻木。（3）.梨状肌损伤压迫坐骨神经之腓神经支。阔筋膜张肌、髂胫束挛缩、变硬，可致小腿外侧感觉异常，有时臀中肌损伤、臀小肌损伤也可引起。（４）．腓骨长肌及小腿外侧筋膜损伤变性，在腓神经管和跗管处卡压神经、血管致足底、小腿外侧麻木。当然小腿外侧局部软组织损伤病变也多在久行、久立、天气变化时易出现小腿外侧酸胀不适感。（５）．膝关节周围的滑囊炎，髌下脂肪垫炎、腘窝部囊肿等也可引起。 null 2.治疗误区 2.1 不合理的治疗：最大的通病就是临床各科各自为战,对本病没有全面的系统性的认识,都夸自己的疗法好, 中医医师甚至某些当地有名气的所谓中医专家为总结中药的疗效,让病人盲目相信专家的牌子,只一味地让病人服用中药,服一个月不好,服两个月,两个月不好,服三个月，收效甚微却不知查找是什么原因？是否诊断有问题？是否治疗的方案不得当？骨科医生为扩大手术的适应症, 对病人宣传只有摘掉椎间盘,才能减除神经的压迫，只有开刀才是最佳的治疗方案,一些病人反映接诊医生从没有做任何检查,就凭几句问诊和CT片,要求病人住院,确定手术。试问:对本病的发病机理没有全面的认识,对本病没有全面系统的检查,有多少病人被误治而经受手术的痛苦?不针对病因病理的治疗,单凭药物治疗就能解决问题了吗？某些医生把一些只需卧床休息，无须任何治疗就能获得缓解，有的完全康复的病例都归功于自己治疗的功劳，为了经济效益null 而大作宣传，让更多的患者盲目地听从治疗，经受了经济的损失和病痛的煎熬。没有哪一种病用单一的某些方法能达到治愈，素不知同一种病在不同的时期有不同的病理变化，选择的治疗方法是不同的，只有针对病因病理治疗，全面分析，选择合理的治疗方案，才能提高疗效，而不使病人失治误治，或失去好的治疗时机。 2.2 盲目的诊断导致盲目的治疗：病人对疾病的认识是盲目的,可怕的是医生的诊断和治疗也是盲目的,让病人误听而接受误治。在误诊误治之中,对病人来说,危害最大的是手术治疗,术前没有经过其它治疗,也没有全面系统的检查体症，只凭MRI、CT片就决定手术,这在基层医院相当普遍，因为手术治疗所产生的手术后遗症、疤痕、腰椎失稳滑脱、及生物力学功能损害产生的各种新的腰腿疼痛症状甚至给患者带来永久性的痛苦。据国外，腰椎间盘突出症手术治疗失败率高达15-53%，国内常报道手术的成功率，失败病例的统计鲜为报道。当然,对腰椎间盘突出 [1] [2] null 或脱出,出现明显的神经根持续压迫症状,经正规合理的非手术治疗一段时间，疗效不明显者,严重影响日常生活和工作,还应以科学的态度积极采取手术治疗。 通过上述病例的观察及对本病的认识，正确的诊断、合理的治疗方案，椎管内外并重治疗是取得疗效的关健。针刀医学的四大基本理论和六大组成部分详尽地对本病的诊断和治疗作了系统性、全面的描述，针刀医学原理是诊治本病较完善、先进的理论体系，掌握这些知识，对本病的认识才会更深更透彻，在临床上可以得到准确的诊断和确定较合理的治疗方案，可以减少或避免误诊误治，更好地造福于人民，因此普及针刀医学原理知识能让更多的医生提高对本病的认识,掌握新的系统性的诊断及治疗方法,提高疗效。笔者认为朱汉章教授提出的：“针刀为主，手法为辅，药物配合，器械辅助”是治疗本病最佳最合理的治疗方法，在此基础上笔者在药物配合中选择了骶管注射疗法，选择性地配合治疗，取得较好的疗效。 null 笔者认为对本病取得较好疗效的原因：（１）针刀可以松解椎管内和椎管外软组织粘连、挛缩、疤痕等病理反应，起到降低病变组织内压，改变淤滞状态，改善了神经根的微循环，使神经根的水肿、无菌性炎症得以消除。（２）通过针刀对椎间盘周围病变软组织的松解，配合手法和牵引的治疗，纠正小关节的紊乱，改善脊柱畸型，恢复腰椎正常序列、脊柱异常的生物力学，使椎间孔和神经根的位置得以改善，进一步解除神经根的压迫。（３）由于针刀医生技术水平的悬殊，在椎管内的松解存在一定的风险，针刀虽然能改善神经根的微循环，减轻神经根的水肿和无菌性炎症，但部分较重或初病患者对神经根水肿、无菌性炎症的消退的作用是有限的，因次选择性地配合骶管注射疗法以达到椎管内外皆治，可以明显提高疗效，可谓较佳的治疗方案。 null 参考文献 ①.柳百智,针刀医学临床问题解析,中国针刀医学系列教材 ②.鲁玉来 蔡钦林,腰椎间盘突出症,北京:人民军医出版社,2001 ③.韩震等,腰椎间盘突出症的误诊误治,首届世界中医药学会联合会针刀专业委员会及中华中医药学会针刀医学分会第六届学术交流大会论文集,2004 ④.朱汉章,针刀医学原理,北京:人民卫生出版社,2002 nullnullnull