超声引导纤维胆道镜治疗术后肝内胆管结石的体会

超声引导纤维胆道镜治疗术后肝内胆管结石的体会 超声引导纤维胆道镜治疗术后肝内胆管结石的体会 作者：刘四清，曹立瀛，史美媛 作者单位：063000 唐山，华北煤炭医学院附属开滦医院肝胆外科(刘四清、曹立瀛)，中西医结合肝胆科(史美媛) 【摘要】 目的 总结肝内胆管结石术后残余结石的取石经验。方法 经超声、CT或T型管造影提示取石术后肝内胆管仍有残余结石的患者，在超声体外引导下纤维胆道镜取净结石。结果 56例中2例明确为气泡，余54例中48例残余结石完全取净，取净率88.9%，6例在III、IV级胆管内仍有少量残余结石。结论 肝内胆管某些部位的结石不能被纤维胆道镜所发现，超声却能发现其存在，2种设备联合应用，可达到提高结石取出率的目的。 【关键词】 纤维胆道镜；超声；肝内胆管结石 近年来，纤维胆道镜(以下称胆道镜)取石技术不断提高，有文献报道肝内胆管残石取石成功率达99.48%，肝外胆管残石取石率高达99.76%［1］。但因肝内胆管病理、生理因素，虽然超声、胆道造影或CT等检查确认或怀疑残余结石，而胆道镜难以发现结石的存在部位。为解决此类难取性结石，我院自1996年以来，采用超声引导下胆道镜取石56例(其中2例为气泡)，取净率为88.9%。现如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1996年1月—2006年12月，因胆道残余结石行胆道镜取石936例次，其中经胆道镜治疗或检查≥1次而未能发现结石，超声、 胆道造影或CT检查仍怀疑存在残余结石患者56例。男24例，女32例，年龄23～68(51±5)岁。胆道镜取石时间在术后38～96(58±9)d。 1.2 取石方法 拔除T型管，消毒铺无菌单。联合应用日产OLYMPUS CHFB3R、P20型纤维胆道镜与日产ALOKA SSD630型B型超声机。先行超声检查，了解残存结石的胆管走行、有无扩张、狭窄以及狭窄的程度，结石的位置、大小、数量，然后常规沿Ｔ型管窦道置入胆道镜，在超声引导下接近有残石的胆管开口或进入胆管内直视下取石。胆管较细而超声确认残石但胆道镜不能进入的胆管，进行网蓝插入盲取，直到超声确认残余结石取净为止。当超声引导胆道镜接近合并胆管狭窄且仍有残余结石的肝内胆管时，胆道镜多不能进入胆管进行直视下取石，应采用先置活检钳、取石网篮或球囊扩张管扩张后再取石或放置球囊支撑管后7～10 d再行取石治疗，达到既取净结石又治疗胆管狭窄之目的。对于超声认为是肝内残余结石而胆道镜直视或盲取后认为是肝内胆管积气的患者，通过插入导管注水冲洗，再行超声检查以排除肝内残余结石的存在。 2 结 果 2.1 取石情况 56例肝内胆管残石的分布情况与积气部位见表1。结石取净为超声和(或)CT、胆道镜、胆道造影同时确认无结石残留。本组56例患者中2例确认为肝内胆管气泡，54例中取净结石48例，取净率为88.9%。表1 纤维胆道镜肝内胆管结石分布情况 2.2 术后并发症 56例患者中发生胆道出血4例，其中3例发生在III级及以上胆管内残余结石的患者；胆管炎7例(表现为取石后寒战、高热)，其中5例发生在III级及以上胆管内残余结石的患者。并发症的发生率为19.6%。 3 讨 论 在胆道镜取石过程中，结石的大小、部位、胆管解剖结构和胆管狭窄均可影响取石成功率。由于肝胆管结石病理复杂，肝内胆管解剖形态变异等复杂多变的情况，胆道镜检查对于III、IV级胆管、合并胆管狭窄、无彗星征以及与胆道镜进入方向成锐角的胆管的残余结石存在盲区、容易漏检。为防止这一情况的发生，最大限度地减少结石残留，对术后残石必须胆道造影、超声、胆道镜检查三者均认为无结石残留方认为取净。故对于超声、胆道造影或CT检查确认或怀疑残余结石者应反复寻查，直至达到上述标准为止，否则不可拔除Ｔ型管。 胆道镜在超声引导下接近残石胆管开口或进入有残石的胆管内进行网蓝取石。若III、IV级胆管残石，胆道镜进入分支前，在较大胆管可见较多胆管分支开口，如不能确认哪一支胆管内有残石，且又无“彗星征”［2］，取石网蓝可先分别插入各支胆管内收张网蓝，超声观察确认是否进入有残余结石的胆管内，或张收网蓝时此支胆管开口有无脓性胆汁、胆泥或絮状物流出。在超声明确已进入有残石的胆管后即可网蓝取石。若胆道镜不能进入较细或与胆道镜进入方向成锐角的残石胆管时，一旦超声确认网篮进入即可用网蓝插入盲取和反复插管冲洗，常可取净结石，避免了因胆管较细或成角胆道镜不能直视而存在的盲区结石残存。 肝内胆管结石常伴有胆管狭窄，肝内胆管狭窄多为膜性狭窄或短的狭窄段，容易扩张［3，4］。超声引导下胆道镜确认该支胆管后，可采用胆道镜前端缓慢加压逐渐扩张并通过狭窄，或通过置管扩张狭窄处，或经胆道镜插入活检钳，通过狭窄后张开钳齿向回拉出扩张，或经胆道镜引入三爪钳、取石网越过狭窄处，张开钳叶或取石网反复拉出，使狭窄段裂开，用活检钳咬除裂开的膜状肉芽组织解除狭窄，在超声导引下直至基本取净结石。对于短的狭窄段胆道镜无法进入，可采用先置扩张管，1周后胆道镜在超声导引下进入取石，直至基本取净为止。 个别病例超声或胆道造影将肝内胆管气泡误认为结石，可在超声引导下胆道镜进入该支胆管进行观察，采用冲水、吸引、网蓝张收等方法，同时改变患者体位，观察超声图像，可疑结石是否变形、消失。本组有２例超声将气泡误认为结石，用以上方法处理后超声检查可疑结石消失。 然而，本组患者中出现胆道出血4例，胆管炎7例，并发症的发生率为19.6%，其中8例并发症发生在III、IV级胆管内残石的取石。因此，对于部分III、IV级胆管残石，由于局部炎性反应明显，随着取石时间的延长，反复取石可导致出血并使感染机会大大增加［5］；并且局部冲水的高压作用，导致胆血屏障破坏，胆汁逆流入血，诱发胆管炎。所以，我们认为，III、IV级胆管残石由于接近肝脏表面，影响胆道引流有限，不必过于追求取净结石，以策安全。 晋升网（http://www.js120.net）设有论文学院、考试学院、在线投稿等，本网站致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标 【参考文献】 1 冯秋实,张宝善,魏久久,等. 疑难肝内结石的胆道镜治疗［J］.中华肝胆外科杂志, 2000,7(3):168169. 2 张宝善,郑绍文,周望先,等. 胆管狭窄的纤维胆道镜治疗［J］.中华医学杂志,1991,71(5)：285286. 3 董浩，田大广，张捷，等.纤维胆道镜在残余结石治疗中的临床应用［J］.昆明医学院学报，2007，28(1)：8486. 4 吴一武,李绵,梁辉,等. 经胆道镜治疗胆道难取性残余结石［J］. 中国内镜杂志, 2000,6(4):3335. 5 梁国庆,梁金荣,张国强,等. 内镜治疗手术后胆管残余结石［J］. 现代实用医学,2005,17(9):556557. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。