创伤性下颈椎不稳的手术治疗

创伤性下颈椎不稳的手术治疗 创伤性下颈椎不稳的手术治疗 作者：汤呈宣 作者单位：温州医学院附属第三医院骨科，浙江 温州 325200 【摘要】 目的 探讨创伤性下颈椎不稳的外科术式选择及手术治疗的临床效果。方法 回顾性了2003年6月至2005年12月手术治疗34 例创伤性下颈椎不稳的临床资料，其中颈椎压缩型骨折脱位13 例，颈椎爆裂性骨折脱位9 例，单侧小关节脱位2 例，双侧小关节脱位10 例。脊髓损伤按Frankel分级：A级6 例，B级8 例，C级12 例，D级5 例，E级3 例。其中单纯颈椎前路钢板固定28 例，单纯后路侧块钢板固定3 例，前后路联合固定3 例。结果 随访4～25个月，平均11.2个月，植骨于术后3～4个月内均获得骨性融合，无假关节和骨不连发生。94.1％患者术后获得完全复位，术后颈椎椎间高度、生理曲度无丢失，无钢板、螺钉松动、断裂等并发症。完全性脊髓损伤患者术后神经功能均无恢复，不完全性脊髓损伤患者术后神经功能均有一定恢复，平均Frankel分级提高1～2级。结论 采用手术治疗下颈椎不稳可使损伤节段获得早期稳定，达到良好的解剖复位，方便术后护理和功能锻炼，有利于脊髓功能恢复，大部份的病例获得较好的临床疗效，根据颈椎损伤机制、损伤部位及类型采取适合的手术入路是手术成功的关键。 【关键词】 创伤性 下颈椎不稳 手术治疗 颈椎不稳主要由创伤、退变、肿瘤、炎症、畸形及医源性等因素引起，创伤引起的下颈椎不稳在临床上最为多见。下颈椎不稳是一种影响脊髓功能甚至危及生命的严重损伤，工业、交通、军事训练和体育活动中颈椎骨折脱位造成的颈椎不稳日益增多。随着内固定材料和技术的发展，手术广泛应用于下颈椎不稳的治疗，目的在于恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的曲度和高度，维持颈椎的稳定，保护脊髓的功能［1～3］。我院自2003年6月至2006年12月手术治疗创伤性下颈椎不稳34 例，临床效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组34 例，男26 例，女8 例；年龄23～60 岁，平均38 岁。伤后至手术时间1～10 d，平均3.2 d。致伤原因：车祸伤22 例，高处坠落伤8 例，重物压伤4 例。颈椎损伤类型：压缩型骨折脱位13 例，爆裂性骨折脱位9 例，单侧小关节脱位2 例，双侧小关节脱位10 例。脊髓损伤Frankel分级，A级6 例，B级8 例，C级12 例，D级5 例，E级3 例。 1.2 治疗方法 1.2.1 术前处理 术前颅骨或枕颌带牵引，8 h内的脊髓损伤予以甲基强的松龙冲击治疗。 1.2.2 手术方法 颈前路治疗28 例、后路3 例、前后路联合3 例，取髂骨植骨或钛网植骨。以颈前路为例：气管内插管全麻，仰卧位，肩背部略垫高。取右侧胸锁乳突肌内缘斜切口，显露损伤椎体及其上下各一椎体前方，沿颈动脉鞘和内脏鞘之间进入达椎体前，C型臂X线机床边透视定位确定损伤节段。先于伤椎上下椎体置入牵开器螺钉，安放牵开器，调节其张力，使椎间丢失高度或颈椎生理曲度得以恢复，然后切除相邻椎间盘，再用咬骨钳以两侧颈长肌内侧缘为界将伤椎大部咬除。椎体后缘骨皮质采用微型电钻磨除或用刮匙及长喙状咬骨钳咬除，此时减压槽呈长方形状，在牵开器维持状态下，根据骨槽长度，取自体三面皮质髂骨植骨。其中4 例未取髂骨，采用钛网充填减压的椎体松质骨植骨。去除牵开器，选择适当长度颈椎前路带锁钢板常规内固定。 1.2.3 术后处理 术后用激素和脱水药治疗，72 h内拔除引流，颈托保护4～6周。术后当日、6周、12周、6个月、1年分别拍摄颈椎X线片，了解内植物位置及植骨融合情况，必要时还可行CT或MRI检查，根据具体病情及术后植骨块生长情况决定外固定去除时间。 2 结 果 本组病例术中无脊髓、大血管、气管、食道意外损伤。术后并发症包括较剧烈咽喉疼痛7 例，经对症治疗消失。髂骨供骨区疼痛、麻木8 例，术后3个月均获改善。全部病例均获得随访，随访4～25个月，平均11.2个月。定期X线检查显示损伤节段固定稳定，未见内植物松动、脱落或断裂。植骨在3～4个月内融合，无假关节、骨不连发生，未发现钛网明显塌陷。完全性脊髓损伤患者术后神经功能均无恢复，但上肢疼痛、麻木有不同程度的缓解。不完全性脊髓损伤患者术后神经功能均有一定恢复，平均Frankel分级提高1～2级。部分病人术后行MRI检查，观察减压后脊髓形态和信号变化。术前的平均Cobb角为后凸24.2°(后凸48°～前凸2.0°)，椎体前移距离6.4 mm(后移0.5 mm～前移8.5 mm)，椎间隙高度为66.8％(39.2％～87％)；术后最终随访时为前凸2.5°(后凸2.4°～前凸3.3°)，椎体前移0.42 mm(后移0 mm～前移2.3 mm)，椎间高度95％(83％～143％)。 3 讨 论 3.1 创伤性下颈椎不稳的病理改变 创伤性下颈椎不稳是一种影响脊髓功能甚至危及生命的严重损伤，其病理改变包括颈椎排列异常，稳定性下降甚至消失，椎间盘或椎体后缘压迫脊髓致脊髓损伤，椎间高度和生理曲度不同程度丧失。 3.2 颈前路钢板重建颈椎生理曲度的评价 颈椎前路固定钢板可提供融合期的稳定性，增加融合率，可防止融合节段塌陷导致后凸畸形和融合节段高度丢失，防止植骨块脱出移位。理想的颈椎前路钢板系统可恢复颈椎的生理曲度、椎间高度，并提高即刻的稳定性，最大限度减少应力遮挡效应和内固定相关并发症的发生，还有利于恢复颈椎正常生物力学性能，提高术后远期疗效［4，5］。临床上我们使用颈椎前路锁定钢板来重建融合节段颈椎的生理曲度和融合节段高度，取得了满意的效果。首先通过适度撑开减压节段，植入合适长度的髂骨块，恢复相对正常的融合节段高度；其次，前路钢板能够根据需要预弯成合适的曲度，固定后可恢复或部分恢复融合节段正常的生理前凸。对于创伤性下颈椎不稳的患者，恢复相对正常的融合节段曲度和高度尤为重要，随访时测得的融合节段高度和曲度较术后比较基本不变，说明有效避免了由于椎间高度丢失或椎间塌陷造成的继发性神经功能损害，有利于长期疗效的维持。 3.3 下颈椎不稳外科术式的合理选择 下颈椎损伤选择前路还是后路手术一直很有争议［5，6］，如何选择正确的手术入路以达到最佳的手术疗效呢?我们认为决定采用前路或后路手术的因素是多方面的，目前普遍接受的观念是根据创伤的类型、节段和脊髓受压的位置选择手术方法，以下几方面可帮助我们正确选择手术入路：a)单节段新鲜骨折脱位，颈椎牵引较易复位者选择前路；b)合并有较大的椎间盘突出者选择前路手术或在前路手术的基础上联合后路手术；c)爆裂性椎体骨折、严重成角畸形者选择前路；d)有椎板压缩性骨折和关节面骨折，并凸入椎管者宜选择后路；e)严重骨质疏松患者优先选择后路手术；f)多节段颈椎损伤、颈椎严重不稳者可选择后路手术；g)严重下颈椎骨折脱位时，损伤节段韧带完全或绝大部分断裂，稳定性丧失者选择前后路联合入路；h)合并椎板骨折片或黄韧带突向椎管内，或合并后结构严重撕裂时，在完成前路稳定手术的前提下，可考虑前后路联合手术。本组采用前路手术的病例均为单节段损伤，脱位程度较轻，前路手术简单易行，可达到减压和稳定的作用；后路手术更多地应用于关节绞锁、复位困难、颈椎后部结构存在损伤及多节段损伤的病例；而前后路联合入路则严格的限制在严重的下颈椎损伤中采用。 3.4 前后路联合的适应证及优缺点 前后路联合手术不仅可解剖恢复颈椎的结构，而且可彻底解除脊髓前后双方的压迫，弥补因单纯前路或后路手术而造成的不足。生物力学研究显示可达到单纯前路或后路无法达到的力学稳定，并能使患者早期功能锻炼，减少围手术期并发症，促进患者脊髓功能的恢复［4，7］。严重创伤性下颈椎不稳的患者，既要求脊髓彻底获得减压，还应该恢复脊柱正常序列，以维持颈椎稳定性。前后路联合手术的施行，既满足了脊髓减压要求，又满足了颈椎稳定性要求。采用颈椎前后路一期联合术式使损伤节段减压、复位、固定更加可靠，无需担心复位后再脱位及植骨块移位和塌陷等并发症。此外，术后无需外固定，方便了术后护理，尤其有利于气管切开后的呼吸管理及合并有多部位损伤的患者，病人可早期活动和功能锻炼，康复快，从而减少了严重颈椎骨折脱位患者的并发症，提高了治疗效果。然而，前后路联合手术创伤较大、费时较长，在病人选择上除根据颈椎损伤类型和程度外，患者必须是伤前和伤后全身情况较好、能够耐受手术的患者。 总之，下颈椎骨折脱位的早期治疗原则是尽早复位、神经减压和坚强内固定。选择合适手术入路治疗创伤性下颈椎不稳可使损伤节段获得早期稳定，有利于脊髓功能恢复，方便术后护理和功能锻炼，临床效果满意。根据颈椎损伤机制、损伤部位及类型采取个体化手术是手术成功的关键。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net) 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Lambiris E，Zouboulis P，Tyllianakis M，et al.Anterior surgery for unstable lower cervical spine injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，2003，(411)：6169.〖1〗 ［2］Toh E，Nomura T，Watanabe M，et al.Surgical treatment for injuries of the middle and lower cervical spine［J］.Int Orthop，2006，30(1)：5458.〖1〗 ［3］王新伟，袁文，陈德玉，等.不稳定型下颈椎损伤的手术治疗(附56例分析)［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(6)：644648.〖1〗 ［4］Bozkus H，Ames CP，Chamberlain RH，et al.Biomechanical analysis of rigid stabilization techniques for threecolumn injury in the lower cervical spine［J］.Spine，2005，30(8)：915922.〖1〗 ［5］Do Koh Y，Lim TH，Won You J，et al.A biomechanical comparison of modern anterior and posterior plate fixation of the cervical spine［J］.Spine，2001，26(1)：1521.〖1〗 ［6］Brodke DS，Anderson PA，Newell DW，et al.Comparison of anterior and posterior approaches in cervical spinal cord injuries［J］.J Spinal Disord Tech，2003，16(3)：229235.〖1〗 ［7］Schultz KD Jr，McLaughlin MR，Haid RW Jr，et al.Singlestage anteriorposterior decompression and stabilization for complex cervical spine disorders［J］.J Neurosurg，2000，93(2)：214221. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。