齿状突骨折的处理

齿状突骨折的处理 中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科 (510120) 　　沈慧勇 　刘尚礼 　黄东生 　李春梅 中 山 医 科 大 学 第 三 附 属 医 院 骨 科　　陈燕涛 　　　　　　　　　　　　 广 东 省 武 警 医 院 骨 科　　王延斌 　　　　　　　　　　　　 　　摘 　要 　目的 :探讨不同类型齿状突骨折的处理。方法 :分析 12 例齿状突骨折的治疗及随访结果 , 其中 5 例保守治疗 ,2 例枕颈融合 ,4 例寰枢融合 ,1 例前路螺丝钉直接固定齿状突骨折。结果 :随访 2 个月～ 15 年 ,5 例保守治疗中 3 例骨折愈合 ,6 例后路手术均达骨性融合 ,但有不同程度的活动障碍 ,1 例前路螺丝钉 固定愈合好 ,且颈部活动基本正常。结论 : Ⅰ型、Ⅲ型及大部分的儿童枢椎齿状突骨折可保守治疗 ,合并脊髓 受压、颈部症状或移位明显者应积极手术 ,其中前路螺丝钉直接固定是值得推广的手术方法。 关键词 　齿突尖 　骨折Π治疗 　　枢椎齿状突骨折是一种非常严重的颈椎损伤 , 若不能正确诊断、及时处理 ,很可能因骨折移位压迫 高位颈髓而危及生命。在处理方面也有一些争议。 笔者收集在我院治疗的 12 例齿状突骨折 ,就其诊治 问题谈一下体会。 1 　资料与方法 111 　一般资料 　本组 12 例 ,男 8 例 ,女 4 例 ,年龄 11～39 岁。高处坠落伤 7 例 ,平地摔伤 3 例 ,交通事 故伤 2 例。受伤至就诊时间最短 6 小时 ,最长 2 个 月。 112 　临床表现 　主要表现在头颈部。一侧颈部和Π 或项后部疼痛 8 例 ,其中伴有枕大神经分布区放射 疼 3 例 ;颈部感觉僵硬或固定于某一位置 3 例 ;感觉 颈部不稳 2 例。本组病例中同时有脊髓受压表现 4 例。 113 　影象学检查 　常规做 X 线正侧位及张口位拍 片 ,CT扫描 5 例 ,MRI检查 6 例。依据 Anderson - D’ Alonzo 分类方法 ,本组 Ⅰ型骨折 1 例 , Ⅱ型骨折 9 例 , Ⅲ型骨折 2 例。骨折移位 8 例 ,其中前移位 3 例 ,后移位 3 例 ,侧方移位 2 例。CT 扫描可显示皮 质骨的骨折线 ,从基底部逐层向上扫 ,能明确显示骨 折的移位方向和距离。CT 也可准确测量齿状突前 缘和寰椎前弓后缘的距离。MRI矢状位能清晰显示 骨折部位和前后移位情况 ,水平位可显示寰椎横韧 带是否完整。在显示脊髓受压以及充血水肿方面 , MRI明显优于 CT。本组 4 例有神经症状 ,其中 1 例 有脊髓水肿 :T1 WI呈等信号或稍高信号 ,T2 WI 上呈 均匀高信号。脊髓内出血的表现与损伤后的时间有 关 ,1 例伤后 24 小时检查 ,T1 WI和 T2 WI均呈灶性低 信号或等信号 ;1 例伤后 4 天检查 , T1 WI 变为高信 号 ,T2 WI为低信号。脊髓实质性病变多与周围水肿 同时存在。1 例只有脊髓受压征象 ,脊髓信号无异 常。 114 　治疗 　本组 5 例保守治疗 ,包括儿童患者 1 例 , Ⅰ型骨折 1 例 , Ⅲ型骨折 1 例 , Ⅱ型骨折移位不 明显者 2 例。颅骨牵引 4～6 周后头颈胸石膏固定。 7 例手术治疗 ,其中 6 例后路植骨融合 ,包括 2 例枕 颈融合和 4 例寰枢椎融合。枕颈融合的病例中 1 例 陈旧骨折 ,1 例复位不理想 ,具体操作 :后入路暴露 枕颈部 ,切除寰椎后弓减压。将枕骨大孔后上缘外 板咬除 ,再于枕骨上钻孔 ,硬膜外引入钢丝并从另一 孔穿出 ,把髂骨植骨块捆扎于枕骨上 ;再用钢丝固定 髂骨于枢椎椎板和棘突上。寰枢椎融合基本采用 McGraw术式 ,环椎后弓深面穿钢丝 ,打折后套紧枢 椎棘突 ,将植骨块放在粗糙的寰枢椎骨面上 ,钢丝两 端交叉打结 ,术后石膏固定 3～4 个月。1 例用前路 颈椎螺丝 (Universal Cervical Screw System ,UCSS) 固 定 :甲状软骨上方弧形切口 ,于颈动脉鞘内侧分离 , 将气管、食管及咽后壁等软组织推开并牵向内侧 ,暴 露颈椎 ,上方达枢椎椎体。于颈3 椎体下缘用电钻 将导针依次钻入枢椎椎体、齿状突基底部和骨折远 段 ,导针穿过齿状突尖端皮质 1 mm。用空心的扩孔 钻扩孔 ,然后用一空心的螺丝沿导针钻入、固定。因 为螺丝设计有拉紧作用 ,所以在固定的过程中两断 端逐渐靠近。术中持续颅骨牵引 ,所有操作均在 C 臂 X光机监视下进行 ,术后颈围领固定 ,第 2 天下床 活动。 2 　结果 本组随访 2 个月～15 年。5 例保守治疗的患者 中 3 例骨折愈合 ,1 例因症状复发而手术治疗 ,1 例 627 实用医学杂志 1999 年第 15 卷第 9 期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 失访。6 例后路手术均达骨性融合 ,寰枢椎融合 4 例 ,均有不同程度的颈部旋转活动受限 ;枕颈融合 2 例 ,旋转及屈伸均受限。1 例前路螺丝固定者 ,骨折 愈合后复查颈部活动无明显异常。脊髓受压 4 例 , 术后神经功能显著改善者 2 例 ,稍有改善者 1 例 ,无 变化者 1 例。 3 　讨论 齿状突高约 15～18 mm ,其基底部较细 ,且皮质 骨薄 ,松质骨多 ,是齿状突最易骨折的部位。在成人 颈椎损伤的病例中 ,约 10 %～15 %合并有齿状突骨 折[1 ] 。临床上最常用的是 Anderson - D’Alonzo 分类 方法 : Ⅰ型为齿状突尖端骨折 ; Ⅱ型为齿状突基底骨 折 ; Ⅲ型为枢椎体部骨折。Ⅱ型骨折即基底骨折为 不稳定骨折 ,且最难愈合 ,原因有以下几个方面。首 先 ,骨折移位影响骨折愈合。贾连顺等[2 ] 报道 ,有移 位者不愈合率 72 % ,而无移位者只有 4117 %。齿状 突骨折后在韧带的牵拉下发生分离移位 ,向后移动 4 mm ,骨折面的接触面积将减少 50 % ,若合并有侧 方移位 ,则接触面进一步减少。相反 ,如果两个方向 移位均不超过 2 mm ,接触面积在 65 %以上[3 ] 。其 次 ,齿状突的血供也影响其愈合。张正兴[4 ] 将齿突 内营养动脉分为两部分 ,即基底营养动脉和尖部营 养动脉 ,前者多从基底部前外侧和背侧中央进入 ,后 者从尖部进入 ,动脉在齿状突内部成网分布。上部 血管稀疏 ,基底血管稠密 ,基底骨折时 ,血管网断裂 , 骨折上端血供不良 ,导致骨折愈合困难或不愈合。 另外 ,也有学者提出齿状突和枢椎椎体来自不同的 骨化中心 ,也就是说在齿状突与枢椎之间有软骨联 合 ,出生后 6～7 岁发生骨性愈合[5 ] 。但是 ,残留软 骨板是否为齿突骨折不愈合的原因 ,目前还是有争 议的。 齿状突骨折脱位对生命中枢威胁很大 ,有人称 之为“上颈椎危象”。在处理方面 ,保守治疗多用于 儿童患者、Ⅰ型和 Ⅲ型骨折、无移位的 Ⅱ型骨折以及 因为其他原因不能手术者。本组 1 例 Ⅰ型和 1 例 Ⅲ 型骨折均由保守治疗获骨性愈合。缺点是卧床时间 长 ,部分病人因为骨折不愈合或骨折移位 ,仍需手术 治疗。在成人齿状突骨折中 , Ⅱ型骨折最常见 ,处理 方面也存在争议。目前一般认为有脊髓受压、颈部 症状 ,或齿状突骨折明显移位 (寰齿距离大于 5 mm) ,应积极手术治疗。 寰枢椎融合应用最多。Mixter 等[6 ] 早在 1910 年 就成功地进行了 1 例寰锥后弓与枢椎棘突间的丝线 固定术。Cone[7 ] 于 1937 年最先施行加用钢丝的植 骨固定融合术 ,McGraw[8 ]在 1973 年又较系统地介绍 了他们的方法 ,被许多学者引用。此后 ,许多人在此 基础上加以改进 ,并设计出钩杆装置和椎板夹等应 用于临床。寰枢椎融合开展最多 ,也较安全 ,术后主 要问题是颈部旋转受限。 枕颈融合多用于陈旧性齿状突骨折或复位不理 想者。因为陈旧骨折多合并严重移位或脊髓受压 , 减压与融样重要。术中切除寰椎后弓后 ,有时 要咬除枕骨大孔后缘 ,难以进行寰枢椎融合 ,只能选 择枕颈融合来维持其稳定。但是 ,枕颈融合后头颈 的生理活动范围将受到很大影响 ,只能靠下颈椎做 一部分代偿。 前路螺丝直接固定齿状突骨折与后路植骨融合 相比较 ,具有更高的骨折愈合率 ,且愈合后能最大程 度地恢复枕颈部的活动范围 ,但技术水平要求较高。 Bohler[9 ]于 1981 年首次螺丝钉固定治疗齿状突 骨折 ,此后 ,不少学者相继采用并获得满意效果。手 术入路可以经口咽 ,也可以经颈部 ,对颈部短且肥胖 者 ,颈部切口难以暴露。术前行电子计算机体层扫 描 (CT)片测量齿状突直径非常重要 ,因为螺丝周围 是松质骨 ,螺丝偏细容易松动移位 ,过粗又难以钻 入。大部分国人的齿状突只能容纳一根直径 310 mm或 315 mm 的螺丝 ,其抗旋转能力差 ,因此选用 略粗的螺丝最好。生物力学研究显示 ,螺丝固定后 齿状突抗水平剪力的强度仍未完全恢复 ,术后最好 用围领固定 3 个月。可以预见 ,随着器械的改进和 技术的提高 ,前路螺丝直接固定齿状突骨折 ,将会越 来越多地在国内各医院开展。 4 　参考文献 1 　贾连顺 ,张文明 ,徐印坎. 创伤性寰枢椎不稳的几个问题. 创伤 杂志 ,1987 ,3 (1) :25. 2 　贾连顺 ,徐印坎 ,张文明. 创伤性寰枢椎不稳及其治疗现状. 国 外医学创伤与外科基本问题分册 ,1984 ,4 :203. 3 　Fielding JW ,Van BG,Cochran MD. Tears of the transsverse ligament of the atlas. J Bone Joint Surg(Am) ,1974 ,56 :1683. 4 　张正兴 ,俞寿民. 枢椎齿状突的动脉供应. 解剖学报 ,1984 ,15 (4) :337. 5 　孙　俊 ,徐达传 ,朱青安. 环枢椎的临床解剖及其不稳的研究进 展. 中国临床解剖学杂志 ,1998 ,16 (2) :185. 6 　Mixter SJ ,Osgood RB. Traumatic lesion of the atlas andaxis. Ann Surg , 1910 ,51 :193. 7 　Cone W ,Tumer WG. The treatment of fracture dislocation of the cervical vertebrae by skeletal traction and fusion. J Bone Joint Surg(Am) ,1937 , 19(Am) :584. 8 　Mac Graw RW , Rush RM. Atlanto2axial arthrodesis. J Bone Joint Surg (Br) ,1973 ,55 (Br) :482. 9 　杨双石 ,刘景发 ,翟文亮 ,等. 齿状突骨折直接螺丝钉固定方法的 实验研究. 骨与关节损伤杂志 ,1996 ,11 (4) :227. 727实用医学杂志 1999 年第 15 卷第 9 期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net