一例维持性血液透析患者甲旁亢手术后护理

nullnull 护理查房 （个案廖xx）血液净化中心血液净化中心null肾脏能为我们做什么?肾脏能为我们做什么?调控血液pH调控血压平衡水分及电解质合成促红细胞生成素合成肾素,维生素D3排出代谢废物分泌激素null血液透析null 概念 通过手术将动脉与静脉吻合（如头 静脉和桡动脉）术后该静脉逐渐扩张，静脉壁增厚（静脉动脉化）得到足够的血流量，成为永久性血流通路。 内瘘 Fistula 内瘘图片内瘘图片评估内瘘情况评估内瘘情况 视：血管外观显露清晰，可突出于皮肤表 面 触：血管粗大、有弹性，有明显的动脉震 颤感 听：有血管杂音 内瘘的护理内瘘的护理 保持内瘘侧肢体卫生，穿刺部位清洁 护士穿刺过程中严格执行无菌操作 密切观察尽早发现内瘘是否有感染， 如有感染需立即对症处理 内瘘的护理内瘘的护理 避免内瘘侧机体受压： 不要穿袖子过紧的衣服及提重物、戴手表、手镯和过紧的护腕等 睡眠时不要压迫内瘘侧肢体 避免在内瘘侧肢体抽血化验、输液、输血、测量血压 肾性骨病renalosteopathy 肾性骨病renalosteopathy 概念 肾性骨病又称肾性营养不良， 是CRF（慢性肾功能衰竭）时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。 甲状旁腺功能甲状旁腺功能 促进钙的重吸收，使血Ca 抑制磷的吸收，使血P 促进破骨细胞的脱钙作用使血Ca 促使维生D的羟化作用，生成具有活性的1，25二 羟D3，后者促进肠道对食物中钙的吸收，并对 PTH有抑制作用。　　　机制机制磷潴留血H血钙1，25 -（OH)2D3对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用肾临床表现临床表现 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 皮肤瘙痒 转移性钙化骨关节畸形图片骨关节畸形图片null治疗和预防治疗和预防降低血磷 纠正低血钙 活性维生素D的应用 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 规律透析治疗 病例简介病例简介 现病史 廖xx，女，46岁。因小便减少，血肌酐升高，血压升高，行血液透析治疗五年，合并肾性骨病。 尿： 0 mL/D 干体重： 36.2kg 脱水量： 1.6-2.8L 透析中血压：140-110/60-85 mmHg 透析频率：每周三次, HD 2次/w HDF1次/w 病例简介病例简介既往史 20年前因无明显诱因排泡沫性尿，伴颜面双下 肢浮肿，血压升高中山附一确诊IgA肾病。 2002年查血肌酐1500mmol/L，尿量减少，约 100ml/d，予维持性腹膜透析。 2006年前因反复腹腔感染改为血透治疗。 2009年开始在我科进行血液透析每周三次至今。 2010年1月22日因甲状腺功能亢进，肾性骨病行甲 状旁腺切除术。术后一个多月复发再手术。 丙肝史。 辅助检查辅助检查 2010年3月超声检查示：甲状腺双侧叶后方下极实性病灶。双侧颈动脉旁实性病灶，考虑肿大淋巴结。null手术前后钙磷对比null 入院诊断 IgA肾病、CKD5期 高血压病3级（极高危组） 维持性血液透析期间的用药维持性血液透析期间的用药 静脉：鹿瓜多肽、血栓通、可益能、V佳林、 弥可保、益比奥、白蛋白 口服：拜新同、波依定、倍他乐克、高特灵、 司乐平、复方丹参滴丸、力蜚能、叶酸、 罗盖全null患者照片nullnull护理问题护理问题1疼痛 与肾性骨病有关 2体液过多 与慢性肾功能衰竭导致钠水潴 留，多饮水，透析不充分等因素 有关 3营养失调：低于机体需要量 与维持透析和摄 入不足有关 护理问题护理问题4 有感染的危险 与免疫力降低，反复内瘘穿 刺等有关 5 潜在并发症 出血，高钾血症 6 焦虑 与长期反复骨痛和永久透析有关1 疼痛 与肾性骨病有关 1 疼痛 与肾性骨病有关 尽量减少剧烈活动。 遵医嘱服用钙磷结合剂，补充维生素D。 定期检测钙、磷和甲状旁腺激素的浓度。 充分透析并选择合适的治疗模式如：HDF、HP+HD等。 null2 体液过多 与慢性肾功能衰竭导致水钠潴留有关 要求透析患者每日的体重增加小于1kg，透析间期体重增加小于5%干体重，一般小于3kg 该患者干体重36.2kg 脱水量1.6-2.8kg预防体液过多的措施：预防体液过多的措施： 每晚磅体重以免大量摄入水分 将一日的饮水量平均分配，用固定的容器装好 方便计算饮水量 清淡饮食减少口干，利于控制饮水 每次透析时尽量使透析液钠浓度在生理量 3营养失调：低于机体需要量 与维持透析、食欲下降等有关3营养失调：低于机体需要量 与维持透析、食欲下降等有关。 该患者每周透析3次，建议蛋白摄入量 1.5g 优质蛋白占2/3，非优质蛋白占1/3 优质蛋白的来源主要有：牛奶、鸡蛋、 肉类 等3 营养失调：低于机体需要量 与维持透析、食欲下降等有关3 营养失调：低于机体需要量 与维持透析、食欲下降等有关 保证低磷饮食。 含磷高的食物如：动物内脏、肉类、蛋黄、植物高 蛋白，坚果类。 根据病人的血钾情况限制钾的入， 预防高钾血症。 含钾高的食物如：水果桔子、香蕉、冬菇、杨 桃、植物蛋白，如花 生，豆类等。高钾血症的预防高钾血症的预防避免或少食含钾高的食物或做减钾处理： 蔬菜：用热水浸泡或开水浸烫去汤后再食 水果：先用温水浸泡，削去果皮后再食用 肉类：冰冻后取出解冻，开水浸烫后烹饪 null禁用含钾高的药物，如青霉素钾盐、氯化钾等 防止便秘，减少机体对毒素的吸收；如适量运动，多食粗纤维食物，必要时使用缓泻剂等 定期检查血钾 3 营养失调：低于机体需要量 与维持透析、食欲下降等有关3 营养失调：低于机体需要量 与维持透析、食欲下降等有关热量与糖量：应摄入足够的热量，以防止体内蛋白质过度分解。 遵医嘱静脉给白蛋白，监测血清蛋白。 4 有感染的危险 与免疫力降低，反复内瘘刺等有关 4 有感染的危险 与免疫力降低，反复内瘘刺等有关  有保护性隔离意识。纠正营养不良是预防感 染的基础，有助于提高患者免疫力： 预防内瘘感染 预防皮肤感染 定期检测血常规、体温等 5 焦虑 与长期反复骨痛和永久透析5 焦虑 与长期反复骨痛和永久透析关心尊重病人，避免损伤病人自尊的言行，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪。 向病人提供有关疾病治疗和预后的可靠信息， 透析期间护士与病人多沟通（单人跟踪），鼓 励病人表达并注意倾听病人的心理感受，鼓励 病人保持良好心态。 小 结小 结内瘘的概念及护理 肾性骨病的临床表现及防治 高钾血症的预防 透析病人的营养护理 nullnull干体重干体重 干体重也称目标体重或理想体重，是指患者没有水钠潴留也没有脱水时的体重，也就是透析结束时希望达到的体重。　　 如何判断干体重? 面容: 没有眼睑及面部浮肿。 症状: 无呼吸困难，无颈静脉怒张，无肝肿大，双肺 湿性罗音，无哮鸣音。 血液透析后血压基本正常。 胸部X线片:示心影不大，肺野清晰，无胸水征。 超声心动图示心脏大小正常。 。