机械通气病人

机械通气病人的护理 北京大学人民医院呼吸内科 张素 　　只有在全面有效的护理的保证下，才能发挥机械通气积极作用   　  机械通气定义 　　 　　机械通气即用人工方法或机械装置的通气代替控制或辅助使病人呼吸，以达到增加通气量，改善气体交替，减轻呼吸功消耗，维持呼吸功能等为目的的一系列措施。 机械通气指征 　　1、原则 　　早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。 　　2、适应症 　　(1) 各种原因所致急慢性呼吸衰竭加重。 　　(2) ARDS、重症哮喘、严重肺水肿的呼吸支持。 　　(3) 上气道阻塞，神经肌肉疾患，安眠药中毒所致呼吸衰竭。 　　(4) 呼吸停止和手术恢复期的呼吸支持。 　　3、相对禁忌症 　　张力性气胸和纵隔气肿、肺大泡、大咯血、气管食管瘘、严重误吸、急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭。 呼吸参数的调节 　　 　　需根据不同病情、不同的病理生理状态，治疗后病人反应及时调整通气方式和参数掌握各种通气方式和参数的生理效应和特点，尽量减少副作用。 　　1、潮气量：6-8ml/kg。分钟通气量 6-8升/分 　　2．呼吸频率：16-20次/分 　　3．吸呼比：1﹕1.5-2.5 　　4．吸气压力：20-30cmH2O，应小于40cmH2O 　　5．吸气流速和波形选择 　　6．吸氧浓度：由空氧混合器调节，可调范围21-100%，在维持氧分压在60mmHg前提下，应尽量减少吸氧浓度。 　　7．报警线的设置 　　　　通气量：预设通气量±20% 　　　　气道压力：报警上限为病人实际气道压力15cmH2O为宜 　　　　氧浓度：设置氧浓度±10% 机械通气病人的主要护理 　　 　　(一) 使用呼吸机病人的病情观察 　　1、病人临床情况全面观察 　　　　(1)神经精神症状和体征：神志 、瞳孔、知觉、神经反射、运动状态 　　　　(2)皮肤变化 　　　　　　①面部皮肤颜色 　　　　　　②四肢末端是否湿冷 　　　　　　③口唇、甲床有无青紫 　　　　　　④颈静脉有无怒张 　　　　　　⑤有无球结膜、踝部水肿 　　　　　　⑥有无静脉炎 　　　　(3)呼吸的观察 　　　　　　①呼吸频率、胸廓的起伏，呼吸肌的运动，有无呼吸困难的现、自主呼吸与机械通气的协调等 　　　　　　②胸部听诊：注意呼吸音的性质、长短、强弱等 　　　　(4)循环功能的变化 　　　　　　①血压的变化 　　　　　　②心率：增快、减慢 　　　　　　③心律：有无心律失常 　　　　　　④心电图有无改变 　　　　　　⑤末梢的颜色和充盈状态 　　　　　　⑥心音的强弱 　　　　(5)体温的变化 　　　　(6)肾功能 　　　　　　①尿量：单位时间（1小时）内多少、总量（24小时）、尿比重等 　　　　　　②尿素氮 　　　　　　③出入量 　　2、机械通气效果的观察项目 　　 　　(二) 气管插管的护理 　　1、气管插管的适应症 　　　　(1)严重低氧或高碳酸血症 　　　　(2)气道分泌物过多或出血需要反复吸引者 　　　　(3)存在着上气道损伤，狭窄，阻塞，气管食管瘘影响正常通气者 　　　　(4)因诊断或治疗需要 　　气管插管分为经鼻及经口两种方法，原则上其适应症相同，但如有鼻腔阻塞、感染、出血或鼻甲、鼻窦骨折者，不宜经鼻插管。 　　2、气管插管的具体步骤 　　　　(1)插管前作好充分准备 　　　　　　①备好合适尺寸、无菌的气管插管 　　　　　　②检查气囊是否松动、漏气 　　　　　　③备好喉镜、牙垫、插管内芯条、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸器、气囊充气用注射器、吸氧设备等物品，并备齐抢救药品 　　　　(2)清除口、鼻腔分泌物，取下假牙，检查牙齿有否松动并采取必要措施 ，如选择经鼻插管，则检查鼻腔有否阻塞、感染、出血、有无鼻骨骨折 　　　　(3)插管前呼吸情况不佳的患者，可通过连接面罩的简易人工呼吸器输入氧以提高血氧饱和度 　　　　(4)病人取平卧位，头向后仰，并固定病人头部。30秒内未能完成，须暂停，进行一段人工呼吸后再重新开始 　　　　(5)插管成功后听双肺呼吸音，以确定插管的位置 　　　　(6)气囊充气，并记录气囊的充气量。气囊充气后压迫在气管壁上，达到密封固定的目的。但气囊压迫过甚，可影响气管粘膜血液循环，导致气管粘膜损伤，甚至坏死 　　　　(7)固定插管，吸除气道内分泌物，记录气管插管外露部分的长度 　　　　(8)调好呼吸器参数，开始机械通气治疗 　　　　(9)摆好患者体位，必要时用约束带限制双手的活动 　　3、气管插管留置时间 　　因设备及技术条件的改善，目前多在气管插管后一至二周左右考虑是否要进行气管切开。 　　4、并发症 　　　　(1)误入食管 　　　　(2)插入过深 　　　　(3)术中损伤上呼吸道软组织及声带 　　　　(4)危重病人可能在气管插管时发生心脏停搏 　　　　(5)因长期留置气管插管而产生的并发症 　　　　　　①单侧或双侧声带损伤 　　　　　　②上呼吸道粘膜溃疡，喉或气管水肿 　　　　　　③气道狭窄 　　　　　　④导管分泌物结痂堵塞，造成通气不畅甚至窒息 　　　　　　⑤导管套囊脱落、破裂、漏气 　　　　　　⑥感染 　　2、气管插管的具体步骤 　　　　(1)妥善固定好插管，防止脱落移位，经口插管时要固定好牙垫。随时检查气管导管插入的深度 　　　　(2)为减少插管对咽喉壁的压迫、刺激作用，头部可取稍后仰位，1-2小时转动头部，避免导管和气囊长时间压迫固定部位而产生粘膜损伤 　　　　(3)口腔护理 　　　　(4)注意气管及口腔吸痰 　　　　(5)每隔3-4小时将套囊气体放掉3-5分钟，放气前先行口腔、咽部吸引。放气后套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸引 　　　　(6)决定拔管前要充分清除上呼吸道分泌物，放掉气囊中气体 　　　　(7)气管拔管后应密切观察病情，注意有无并发症发生 　　　　(8)给予鼻导管或面罩吸氧，以防低氧血症 　　(三) 气管切开的护理 　　1、气管切开的适应症 　　　　(1)需要长时间地机械通气 　　　　(2)已行气管插管，但不能顺利吸除气管内分泌物 　　　　(3)因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行者 　　气管切开最好在先行气管插管，建立起人工气道确保呼吸的前提下进行。 　　2、气管切开的优点 　　　　(1)明显减少解剖无效腔，减少呼吸功的消耗 　　　　(2)比气管插管的管腔短、口径大、气流阻力小，便于吸除气管、支气管内的分泌物 　　　　(3)患者可吞咽口咽分泌物，可进食、饮水，便于营养水分的补充 　　　　(4)易被患者耐受，可保持数月或数年 　　3、气管切开病人的护理 　　　　(1)固定导管的纱布要松紧适当，以能容纳一手指为宜 　　　　(2)保持创口清洁，及时更换纱布（每日1-2次），注意防止感染的发生 　　　　(3)导管套囊适当充气 　　　　(4)若用金属带套管导管，其内套管每日取出消毒2次 　　　　(5)套囊的充气、放气和吸引同气管插管 　　　　(6)决定拔管时，要吸除分泌物，清洁创口 　　　　(7)气管切开导管拔除后应注意窦道分泌物的清除，经常更换敷料，使窦道逐渐愈合 　　(四) 呼吸机常见报警的原因和处理 　　(五) 气道内分泌物吸引 　　1、气道内分泌物的吸引方法 　　　　(1)根据气管导管口径的不同，选择吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2 　　　　(2)吸痰前先高浓度氧气吸入1-2分钟 　　　　(3)吸引时负压不超过-50mmHg 　　　　(4)吸痰应严格无菌操作，最好带无菌手套进行吸痰操作 　　　　(5)将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，动作一定要轻柔 　　　　(6)每次吸痰不超过15秒钟 　　　　(7)吸痰后再吸入纯氧1-2分钟，然后把吸入氧浓度调至吸痰前水平 　　　　(8)先吸气管内分泌物，后吸口腔和鼻腔分泌物 　　　　(9)在吸引气管分泌物时，鼓励病人咳嗽，以吸出深部分泌物 　　　　(10)分泌物粘稠者，吸引前可在气道内滴入3-5ml生理盐水，以稀释分泌物 　　　　(11)导管套囊放气前应先行气管内吸引 　　2、气道内吸引可能带来的不良后果 　　　　(1)气道粘膜损伤 　　　　(2)加重缺氧 　　　　(3)肺不张 　　　　(4)诱发支气管痉挛 　　3、呼吸道的湿化 　　　　(1)蒸气加温：水加温后产生蒸气可起到湿化作用，同时可以使气体加温 　　 　(2)雾化加湿：利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，大于10μm的雾滴，多沉积在较大气道处，2-10μm左右的雾滴才沉积在较小气道内，产生较强湿化作用 　　　　(3)气管内滴入：24小时气管内滴入水量不应小于200ml，应间断少量滴入，每次3-5ml 　　　　(4)人工鼻：又称热湿交换器。当呼气时，呼出气内的热、水分被人工鼻保留下来，当气体再次通过人工鼻进入气道时热、水分重新进入气道内。使用时应24小时更换人工鼻 　　(六) 械通气病人的心理护理 　　插管是一种有创的抢救措施，病人对气管插管耐受性差。对于清醒的病人，插管前应向病人说明插管术可能出现的一系列情况，尤其是插管后的不适及发音障碍，教会病人与医护人员交流的具体办法，如手势、击掌、书写等来表达意图。插管后应对双上肢进行约束固定。同时医护人员要经常到病人床旁，关心病人，仔细观察病情，减少病人的心理压力，增强病人对治疗的自信心，做好病人的心理护理。