胆囊癌诊断与手术治疗近况

综! ! 述 中外医学研究! ! "#$# 年 % 月! 第 & 卷! 第 & 期! "#$%&’& (%) *+,&$-% .&)$"(/ ,&’&(,"# 胆囊癌诊断与手术治疗近况 李鸿君! 综述! 杨文奇! 审校 安徽医科大学第一附属医院普外科一病区（安徽! 合肥 012200） 【摘要】! 胆囊癌是胆道常见恶性肿瘤，病情进展快，临床治疗效果差，本文通过综合国内外近年来有关胆囊癌诊断与手术治疗的 文献资料，对胆囊癌的诊断与手术治疗进展进行。 【关键词】! 胆囊癌；! 诊断；! 手术治疗 3! 诊断 胆囊癌的发生率在胆道系统中居首位，在消化道肿瘤中居第 4 位，位于全部恶性肿瘤的第 35 位［3］，胆囊癌早期多无典型的临 床症状，早期诊断困难，恶性程度高，预后极差，4 年存活率在 326以下，一旦出现腹痛、右上腹包块、黄疸等临床现多属晚 期，已失去最佳根治性切除机会［0 7 1］。有文献报道早期胆囊癌治 疗后的 4 年生存率明显提高，可达 546以上。要获得较早期诊 断，应该熟悉胆囊癌发病的高危因素。笔者认为以下应列为高危 因素：!女性（年龄 8 44 岁）胆石症患者；"具 32 年以上胆石 症、胆囊炎病史者；"9 超发现胆囊颈或体部直径 8 3 :; 的宽基 底新生物，特别伴发结石者；#胆囊结石直径 8 1 :;。为确定诊 断尚需进行必要的深入检查。 3< 3! 9超检查! 在各种影像学检查中，超声检查的诊断率最高， 并以简便、无创和可重复性而成为仪器检查的首选。一般诊断率 为 =26左右［>］。9 超下诊断胆囊癌有 > 种类型：$型为隆起型， %型为壁厚型，&型为混合型，’型为实块型。9 超对胆囊隆起 样病变的动态观察更是具有独特的优越性，彩色多普勒超声检查 尚可提供有关门静脉及肝动脉有无受侵犯的图像信息，有助于对 肿瘤的可切除性作出评估。但由于 9 超易受腹壁肥厚及肠管积 气等因素的影响，早期胆囊癌仍较难检出。内镜超声（&?’）是 近年来发展起来的一项新技术，采用高频探头隔着胃或十二指肠 对胆囊进行扫描，由于其避免了肠道气体的干扰，能够判定胆囊 壁各层结构受肿瘤浸润的程度以及区域淋巴结有无转移，因而可 提高胆囊癌的早期诊断水平，有助于肿瘤的临床分期，对手术治 疗有指导意义。目前国内已有许多大型医院开展了此项检查工 作，笔者所在医院已于今年开展此项检查。 3< 0! "@检查! "@ 在发现胆囊的小隆起样病变方面不如 9 超敏 感，但在定性方面优于 9 超。胆囊癌的 "@ 表现为胆囊内充满软 组织低密度灶，胆囊壁增厚或可见胆囊内蕈状肿块。"@ 能显示 胆囊肿块的位置、大小、密度及有无胆管扩张、局部扩散淋巴结及 器官转移从而判断胆囊癌的可切除性。"@ 检查不受胸部肋骨、 皮下脂肪和胃肠道气体的影响，而且能用造影剂增强对比及薄层 扫描，是胆囊癌的主要诊断方法之一。其早期诊断要点有：!胆 囊壁局限或整体增厚，多超过 2< 4 :;，不，厚薄不一，增强扫 描有明显强化；"胆囊腔内有软组织块影，基底多较宽，增强扫描 有强化，密度较肝实质低而较胆汁高；(合并慢性胆囊炎和胆囊 结石时有相应征象。厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别，后者多 为均匀性增厚；腔内肿块型需与胆囊息肉和腺瘤等鉴别，后者基 底部多较窄。"@ 越来越普遍用于临床，对胆囊癌总体确诊率高 于 9 超，结合增强扫描或动态扫描适用于定性诊断以及了解病变 与周围脏器的关系，有利于手术方案的制定［4 7 A］。但是，对于胆 囊癌的早期诊断，"@ 仍无法取代 9 超。 3< 1! 磁共振胰胆管成像（.,"B）! .,"B 是根据胆汁含有大量 水分且有较长的 @0 成像时间，利用 ., 的重 @0 加权技术效果突 出长 @0 组织信号，使含有水分的胆道、胰管结构显影，产生水造 影结果的方法。胆汁和胰液作为天然的对比剂，使得磁共振成像 在胆道胰管检查中具有独特的优势。胆囊癌表现为胆囊壁的不 规则缺损、僵硬或胆囊腔内软组织肿块。.,"B在胆胰管梗阻时 有很高价值，但对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果仍不如超声 检查［C］。 3< >! 细胞学检查 ! 有直接取活检和抽取胆汁找癌细胞两种方 法。直接取活检的方法有：9 超引导下胆囊病变穿刺、B@""’、经 腹腔镜等方法。抽取胆汁有：9 超引导下胆囊穿刺、&,"B、 B@""’、B@")、胆道子母镜等方法抽取。胆汁的细胞学检查是定 性诊断的重要方法，与影像学检查相互配合有可能在术前就作出 诊断。 3< 4 ! 肿瘤标志物的检查 ! 采用的肿瘤标志物主要有 "&(（血 清癌胚抗原）及 "(35 7 5（糖类抗原）。癌胚抗原（"&(）和糖 类抗原 35 7 5 在胆囊癌患者的血与胆汁中均有一定阳性率， 检测胆汁内的肿瘤标志物较血液中更为敏感。肿瘤标志物的 联用检测能显著提高确诊率，也是在尚缺乏胆囊癌特异性标 志物的情况下行之有效的方法［=］。特别是糖类抗原 35 7 5 阳 性率较高，早期胆囊癌也呈阳性，随着癌肿浸润胆囊壁深度的 增加，其阳性率也增高，对早期诊断胆囊癌有一定的价值。但 血清肿瘤标志物只能协助作定性诊断，不能定位诊断，同时有 一定的假阳性和假阴性。 3< A! 基因诊断! 近年来，随着分子生物学技术的迅速发展，人们 已经认识到，恶性肿瘤的发生是由于癌基因、生长基因及其受体 基因的活化以及抑癌基因的失活或丢失引起的，所以在基因水平 上诊断和治疗是人类征服癌症的突破点。目前研究较多的与胆 囊癌相关的癌基因有 DEF、FD:、" 7 GDH9 7 0、H:I 7 0、" 7 ;J:、HEK和 *EF基因等，抑癌基因有 L41、L3A、M;01、L0C 和 ,H 基因等［5］。近 年来，研究表明胆囊癌的发生和发展涉及到多种癌基因与抑癌基 因的异常改变，是多基因变异积累的结果［32］。其中研究最多的 是 L41 基因，其检测阳性率在 1>< C6 N A4< >6之间，最高可达到 506。L41 基因被认为是与人类肿瘤相关性最高的基因，也是发 现较早的抗癌基因之一，在肿瘤的发生发展中起重要作用［33 7 30］。 通过调节细胞生长，监护细胞 )%( 完整性，诱导 )%( 损伤且不 —=0— 万方数据 中外医学研究! ! "#$# 年 % 月! 第 & 卷! 第 & 期! !"#$%&% ’$( )*+%#,$ -%(#!’. +%&%’+!" 综/ / 述 能修复的细胞发生凋亡而发挥抑癌作用［01］。234 基因作为一种 新发现的抑癌基因，表达的 234 蛋白在细胞周期调控中起重要作 用，234 基因表达异常与胆囊癌发生、发展、侵袭和预后密切相 关，并可作为判断预后的独立预测因子［05 6 07］，可能在胆囊癌的研 究中起到重要作用。 08 4/ 术中检查/ 胆囊癌多在因胆石症或其它胆道疾病需作开腹 胆囊切除或腹腔镜胆囊切除时被意外发现，因此在术中对每一个 胆囊标本应进行常规检查。对于术中切除的胆囊应触摸其有无 局限性增厚、硬结和肿块，对可疑病灶均应行冰冻切片检查，以期 术中能早期发现胆囊癌。 3/ 胆囊癌的手术治疗 胆囊癌治疗主要以手术为主，只有接受根治性手术切除才能 获得长期生存。常用胆囊癌肿瘤分期多采用 $9:;<分期［04］，即将 胆囊癌分为五期：!期限于胆囊黏膜层内；"期侵犯黏膜及肌层； #期侵犯胆囊壁全层；$期侵犯胆囊壁全层并有胆囊淋巴结转 移；%期侵犯肝脏并转移至其它部位。胆囊癌的手术方案的选择 需考虑两个方面：&肿瘤的性质（组织学类型、血管、神经或淋巴 转移情况、细胞分化）；’患者的状况（年龄、伴随的疾病、手术耐 受性）［0=］。 38 0/ 单纯胆囊切除术/ 适用于早期限于黏膜或肌层的!、"期 胆囊癌，早期胆囊癌大多在术前无明确诊断，多为“意外胆囊 癌”，这些早期胆囊癌常在术后病理报告才明确诊断。是否需要 再次手术观点不一，有研究表明早期胆囊癌仅做单纯胆囊切除术 术后 > 年生存率为 ?>@ A 0BB@［0? 6 3B］。早期胆囊癌再手术的生 存率与单纯胆囊切除术差异无统计学意义［30］。另外，非侵袭性 乳头状癌不论肿块大小、分化程度、细胞表型，不发生转移，单纯 胆囊切除即可达到治愈目的［33］。近年来，C;DD［34］认为，胆囊癌总 体恶性度高，对术后发现的早期癌应持积极的治疗态度，如为 $9:;］，故肝脏切除范围必须距肿瘤边缘 3 EF以上。胆囊静脉回 流伴随肝外胆管的小静脉注入$、%肝段，所以肝$、%段是胆囊 癌肝转移的常见位置。肿瘤未穿透胆囊壁全层时，肝楔型切除或 $、%肝段切除已足够，当肝门受侵犯时，才需扩大右肝叶切 除［37］。对于侵犯邻近器官，如肝脏、胆总管、胰头、十二指肠的胆 囊癌，可行肝段或肝叶切除联合胰十二指肠切除术。C;DD［34］认 为，胆囊癌的手术治疗应以根治术为标准，即使手术时发现肿瘤 超出了可能切除的范围，只要无手术禁忌、广泛转移、凝血功能障 碍、明显腹水、心肺肝肾功能较严重损害，都应尽可能行根治术并 争取扩大胆囊癌根治术。这些扩大胆囊癌根治手术最困难在于 受累淋巴结清扫的彻底性，即使将肿块完整切除，但若有远处淋 巴结转移，并不能达到根治效果，且手术创伤大，并发症多，病死 率高，故对于手术适应证及手术方式的选择应谨慎［3= 6 3?］。 38 1/ 姑息性手术/ 若胆囊癌有肝内广泛转移、合并其他脏器转 移、腹腔种植和（或）主动脉旁淋巴结转移，无法行根治性手术， 可考虑行姑息性切除并置肝内化疗泵，便于进一步治疗，延长患 者生存时间。其次可以行内外引流等对症手术治疗，包括放置金 属支架等［1B］，以减轻患者痛苦，提高生存质量。 参考文献 ［0］黄志强G胆道外科的现状与未来G中国实用外科杂志，0???，0? （0）：04 6 0=G ［3］(H1BG ［1］,HL9 +-，WNVIFN; X，$9YFNLZ ,-，9D NRG #FNQ;］WHMI;F;DMJ [，"H）：54>G ［=］$HMI;LH "，!I;‘;;YN [，WNFNQJEI; [，9D NRG )NEDHLM NOO9ED;3（>B）：?1? 6 ?55G ［?］石景森G 胆囊癌确定治疗的思维程序G 中华肝胆外科杂志， 3BB7，03（1）：0>4 6 0>=G ［0B］+HT9LDMH< -K，&EINED9LR9 +&，-NEZ;< ,’，9D NRG .UF2IHEUD9 MJTM9D P;OO9L9，050（3）：137 6 113G ［00］&IJZRN X[，!INJIN< X&，[JFNL -G _9RHF9LNM9 NED;:ND;H< 6 H<9 MD92 H< DI9 LHNP DH ENLE;= 6 71G ［01］"HOM9DI .K，"JMMN;< &C，"NLL;M !!G C>1：3> U9NLM NOD9L ;DM P;MS EH:9LUG _L9（5）：044G ［05］-N "b，"J "_，(; c.，9D NRG ’MMHE;ND;H< HO EUER;< (0，207 N

，00（>）： 455 6 454G ［0>］);R;2;DM -，CJINRRN "，\LTN )G .HY C34（[;20）9a2L9MM;H< ;M N< ; 6 74?G —?3— 万方数据 综! ! 述 中外医学研究! ! "#$# 年 % 月! 第 & 卷! 第 & 期! "#$%&’& (%) *+,&$-% .&)$"(/ ,&’&(,"# ! 医学影像对疾病的分析方法 张柱平! 张美平 山西焦煤集团公司古交矿区总医院屯兰分院影像科（山西! 古交 010203 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" ） ［43］5678 9#，":;< 9/，’:<8 9=，>? 7@A (8 B >IJK>CC<;8 ;H D>@@ L DGD@> L K>M6@7?>F JK;?><8C JN1，DGD@<8)4，,O，P2Q，=<3Q 78F .’#2 <8 M7@@R@7FF>K D7KE D<8;B7 78F D6KC;K @>C<;8CA #T<8 U&A "7KD<8;B7 ;H ?:> M7@@R@7FF>K：C?7M<8M，?K>7?B>8? 78F JK;M8;CK，4SQ3，1Q（4）：4V4A ［4W］.7@6>8F7 -*，)<7X U"，(K>?I7R7@7 Y5，>? 7@A ’?K7?>M<>C H;K ?:> C6KM7?B>8? ;H M7@@R@7FF>K D78D>KA ,>T .>F ":<@，200N， 411：Q21 L Q2WA ［4S］=> ’=，=C @7J7K;CD;JKG :7T> 7 K;@> <8 ?:> ?K>7?B>8? ;H M7@@R@7FF>K D78D>KA U #>J7?;R<@<7KG P78E DK>7?’6KM，2002，S：NNS L N31A ［20］+6D:< =，.<[68< U，=7[6M7\7 9，>? 7@A /7J7K;CD;JDGC?>DE ?;BG H;K M7@@R@7FF>K D7KD<8;B7：K>C6@?C ;H 7 U7J78>C> C6KT>G ;H VSW J7?<>8?CA U #>J7?;R<@<7KG P78DK>7? ’6KM，2002，S：2N3 L230A ［24］Z7[7< ]，’:G7B7 =，>? 7@A ,7FD;8F K>C>DE ?<;8 JK;TC C6KT8>H8?C \K D7KD<8;B7 HK>F 7H?>K @7J7K;CD;JDGC?>D?;BGA Z;K@F U ’6KM，2002，23：W3Q L WQ4A ［22］(@R;K>C L ’77T>FK7 U，]6D[ .，.D/7K>8 O=，>? 7@A P7J<@@7KG D7KE D<8;B7C ;H ?:> M7@@R@7FF>K：787@GC 78F <8T7C ?GJ>CA (KD: P7?:;@ /7R .>F，200N，42S：S0N L S0SA ［21］97B7B;?; #，#7G7[7\7 %，=? 7@A Y8C6CJ>D?>F M7@@E R@7FF>K D7KD<8;B7 7H?>K @7J7K;CD;JDGC?>D?;BGA #>J7?;E R<@<7KG P78DK>7? ’6KM，200N，42（N）：1S4 L 1SWA ［2V］)7K7R;C %，’?7K> ,A -7@@R@7FF>K D78D>K ：@7J7K;CD;JDGC?>D? ;BGA ’6KM &8F;CD，200V，4W（4）：4VV L 4VQA ［2N］&8F; $，’:? 7@A .K B>?7C?7E C8?C \K D7KD<8;E B7A Z;K@F U ’6KM，200V，2W：3S2 L 3S3A ［23］/<8 #]，/<6 -U，Z6 )，>? 7@A .>?7C?7CK D7KD<8;B7 <8 @GBJ: 8;F> 78F @KA Z;K@F U -7C?K;>8?>K;@， 200N，44：QVW L QN4A ［2Q］PK D78D>K：\:7? CC 7JJK;7D:A (88 ’6KM，200N，2V4（1）：1SN L 1S3A ［2W］)CCC C6KM7FC ?; F C6KE T8?C \K D78D>K：7 42 L G>7K C?6FG 7? 7 %;K?: (B>K8?>KA (88 ’6KM，200N，2V4（1）：1WN L 1SVA ［2S］O7?K7 9，P7@ ’A -7@@R@7FF>K D78D>K <8 $8F<7 ：7 FA U -7C? K;>8?>K;@ #>J7?;@，200N，20（2）：10S L 14VA ［10］=7\7B;?; #，$C:? 7@A &T7@67?<;8 ;H D;T>K>F B>?7@@8?C <8 B7@8;C8? >HH>D?E 8>CC <8 M7@@R@7FF>K D7KD<8;B7A #>J7?;M7C?K;>8?>K;@;MG，200N，N2 （3N）：41N4 L 41N3A 【收稿日期】! 2040 L 04 L 2W 【关键词】! 医学影像学；! 临床诊断；! 治疗 ! ! 随着医学影像学的发展及检查范围的拓展，医学影像学在临 床诊断、治疗方案的选择、疗效观察、愈后随访等方面起到了无法 估计的作用，故掌握疾病的影像分析方法，对减少误诊、漏诊，为 临床提供准确可靠的诊治依据是不可或缺的。 4! 医学影像对疾病的定位诊断 4^ 4! 脏器、组织间的定位诊断! 病灶的定位是医学影像分析病 变的基础，因为病灶的定位往往可以反应病灶的组织来源。如肝 内原发性肿瘤来源于肝细胞、胆管细胞或肝细胞和胆管细胞。目 前医学影像的检查方法大多可以指明病变的位置，但位于脏器、 组织间的病灶，往往会给定位诊断带来困难，然而医学影像发展 至今，先辈们在脏器、组织定位诊断中积累了丰富的经验。如脑 内外肿瘤的判断，若肿瘤以广基底与内板或大脑镰及天幕相连和 （或）有内板骨质改变，且肿瘤边界清楚、锐利，多为脑外肿瘤；而 肿瘤与上述结构无接触 或接触面小于肿瘤的最大值，则为脑内 肿瘤。 4^ 2! 脏器、组织内的定位诊断! 脏器、组织内的定位诊断是疾病 鉴别诊断的重要方法，因为同一脏器组织的不同部位发病率不 同，如中央型肺癌好发于气管和支气管，周围型肺癌好发于肺段 及其远端的支气管，而弥漫型肺癌好发于末梢肺组织。目前，医 学影像密度分辨率、空间分辨率基本上能够满足脏器组织内的 定位。 2! 医学影像对疾病的定性诊断 医学影像对疾病的定性诊断是在疾病定位诊断基础上进行 的，不同组织器官疾病的定性诊断率不同，少数组织器官的病变， 有相对典型的影像表现，可作出定性诊断，而大部分疾病可出现 不典型的影像表现，因此影像对疾病的定性诊断不如它对疾病定 位、定量诊断那样准确，所以影像医学对疾病进行分析时，要掌握 以下几点，以提高诊断的符合率。 2^ 4! 疾病的发病率! 医学影像学对疾病的诊断从根本上来讲， 就是机率性诊断，因为在疾病发展过程中，不同的疾病可以有相 同的影像学表现；而同一种疾病又可以出现不同的影像学表现， 故在疾病的影像诊断中，要充分考虑疾病的发病率。如胶质瘤占 —01— 万方数据