骶骨脊索瘤靶血管栓塞手术治疗及并发症分析

骶骨脊索瘤靶血管栓塞手术治疗及并发症 骶骨脊索瘤靶血管栓塞手术治疗及并发症分析 作者：陈康武，杨惠林，陆俭，莫建强，王斌 作者单位：苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 【摘要】 目的 总结分析靶血管栓塞后手术治疗骶骨脊索瘤的疗效及并发症防治。方法 回顾性分析我院1996年 1月至2007年 1月22 例骶骨脊索瘤患者。本组均采用DSA下经导管栓塞双侧髂内动脉，骶正中动脉及肿瘤其他靶血管，栓塞后行后路手术治疗。随访其疗效并初步探讨并发症的发生及防治措施。结果 所有患者均顺利完成手术，无术中休克或死亡病例。术中平均出血1 206 mL(200～3 200 mL)，手术近期并发症有切口感染1 例，切口延迟愈合3 例，切口皮缘坏死5 例，9 例出现小便功能改变，8 例出现大便功能障碍。平均随访36个月(9～80个月)，死亡1 例，复发9 例，无转移病例。结论 术前经DSA下靶血管栓塞后行单纯后路手术可以完全切除骶骨脊索瘤，术中出血较少，相应的防治措施可以明显减少并发症的发生。 【关键词】 脊索瘤；骶骨；手术；栓塞；并发症 Clinical Analysis of Surgical Treatment after Transcatheter Arterial Embolization for Sacral Chordoma and Its Complications CHEN Kangwu，YANG Huilin，LU Jian，et al (Department of Orthopaedics，Frist Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China) Abstract：Objective To summarize and analysis the curative effect of surgical treatment after transcatheter arterial embolization for sacral chordoma and prevent its complications.Methods Twenty two cases of sacrum chordoma treated in our hospital were retrospectively analyzed from 1996 to 2007.Transcatheter arterial embolization was performed preoperatively in all cases，then using a posterior approach.Followup visit its curative effect and discussed the happening and prevention of complication.Results All cases were completed operation successfully，None of case shock or died during operation.Intraoperative blood loss ranged from 200 mL to 3200 mL(mean：1206 mL)，The postoperative early complications included wound infection in 1 case while delayed union in 3 cases，necrosis of the incision margin in 5 cases，leakage of cerebrospinal fluid in 1 case.Functional disturbance of urination occuerred in 9 cases and defecation in 8 cases.The average follow up visit time was 36 months，one case was died，nine cases have local recurrence，no metastasis case.Conclusion Posterior approach by performing the arterial embolization preoperatively can remove the sacral chordoma completely，decrease the blood loss.Effective prevention can obviously reduce the complications. Key words：sacrum；chordoma；operation；embolization；complication 脊索瘤是一种较为少见的中低度恶性的原发性骨肿瘤，起源于胚胎残余脊索组织，约40％～50％发生于骶尾部［1］。目前手术彻底切除是骶骨脊索瘤最有效的治疗方法。由于早期症状隐匿，就诊时肿瘤往往很大或侵犯骶神经，并且骶骨解剖部位复杂，血供非常丰富，如何有效控制术中及术后近期并发症是手术治疗的关键问［2］。自1996年1月到2007年1月，我院对22 例骶骨脊索瘤患者采用DSA下经导管栓塞双侧髂内动脉，骶正中动脉及肿瘤其他靶血管栓塞后手术治疗，疗效满意，术中及术后并发症控制良好，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 临床资料 本组22 例骶骨脊索瘤患者，术前均未行辅助性放疗及化疗，术后均经病理证实。其中男性14 例，女性8 例，年龄30～71 岁，平均55 岁。22 例患者均有骶尾部或下腰部疼痛，主要为钝痛、胀痛、烧灼痛，现为间断性，有5 例伴有单/双侧下肢放射痛，2 例需要解热镇痛抗炎类药物止痛。5 例患者就诊时有小便功能障碍，7 例大便功能障碍。直肠指检可触及骶前肿块16 例。肿瘤位于S3以上12 例，S3以下10 例，肿瘤平均直径90 mm，有2 例因腰腿痛在外院诊断为腰椎间盘突出症，其中有1 例行椎间盘摘除术后症状无明显改善来就诊。有3 例患者是外院手术切除后复发来我院。 1.2 手术方法 所有患者手术前均行DSA下靶血管栓塞，采用改良Seldinger法穿刺股动脉，在腹主动脉分叉处近端做造影，了解肿瘤供血动脉，然后分别插入两侧髂内动脉造影，以明确肿瘤部位、范围、供血动脉与周围组织的关系。以明胶海绵碎粒和细条作为栓塞剂，将双侧髂内动脉和骶正中动脉以及其他的肿瘤供血动脉栓塞。为确保栓塞效果，先栓塞肿瘤区内血管，再栓塞肿瘤供血动脉主干，使整个肿瘤从瘤内微小血管到供血主干血管全部栓塞，然后在腹主动脉交叉处近端再做造影，以确定肿瘤供血血管全部栓塞为止。肿瘤血管栓塞后1～3 d内手术(平均1.2 d)，术前清洁灌肠，留置肛管及尿管，全麻后俯卧位，骶尾部后方“工”型切口。肿瘤的背侧，骶尾和两侧方采用广泛切除或边缘切除，肿瘤腹侧在骶前筋膜前通过间隙进行钝性分离，把直肠等脏器推向前方，摸到肛管有助于确认直肠。可以通过切除部分髂骨来暴露前面，在保证肿瘤完全切除的情况下，尽可能保留神经根。术中将硬脊膜双重结扎防止脑脊液漏，并用碘伏及生理盐水冲洗，无菌蒸馏水浸泡术野，空腔内放置2根负压引流管。肿瘤的上界若位于S3及S3以下采用边缘切除或广泛切除，若位于S3以上则采用囊内刮除法。其中有3 例采用椎弓根系统加异体骨或人工骨进行骨盆重建。 2 结 果 本组22 例患者肿瘤均完全切除，无术中休克或死亡病例。其中行囊内切除10 例，边缘切除4 例，扩大切除8 例。术中平均出血量为1 206 mL，出血量大于3 000 mL 2 例，术中平均输血量1 000 mL。9 例出现伤口并发症，伤口感染1 例，皮缘坏死5 例，切口延迟愈合3 例，经局部换药后均完全愈合，有1 例转移皮瓣覆盖。22 例患者随访9～80个月，平均36个月。10 例获5年以上随访，1 例死亡，局部复发9 例，均再次手术完全切除，无远处转移病例。9 例出现小便功能改变，8 例出现大便功能障碍，术前大小便功能障碍除外。4 例性功能改变。3 例骨盆重建患者术后均能正常行走，但都出现伤口并发症，其中有1 例因感染而被迫取出内固定。 3 讨 论 骶骨脊索瘤对放疗及化疗不敏感，目前最佳治疗为手术彻底切除［2］。但骶骨解剖复杂，与盆腔重要脏器血管神经毗邻，周围血供丰富及肿瘤巨大，手术有显露困难、出血多、易损伤脏器和神经血管、肿瘤不易完整切除、破坏腰椎骨盆稳定性的特点。因此如何控制术中出血，如何减少术中骶神经切除后产生的膀胱、直肠、性功能影响以及术后腰椎—骨盆稳定性重建、伤口并发症等一系列问题成为手术治疗成败的关键。 3.1 术中出血 减少术中出血是手术治疗的首要问题。Simpson等［3］报告12 例骶骨肿瘤切除术，术中结扎了髂内动脉，平均失血量达7 000 mL(2 000～20 000 mL)，其中1 例术后因大量出血而死亡；Hulen等［4］报道对16 例骶骨脊索瘤患者前后联合入路行肿瘤切除术，术中平均失血量5 000 mL(1 500～8 000 mL)。术中出血多主要由于以下解剖因素：a)骶骨及其周围的血供非常丰富，主要来自于双侧髂内动脉，骶正中动脉及其与腹主动脉、髂外动脉的侧支循环，并且其间有广泛的吻合支。骶骨局部区域动脉吻合网包括骶前吻合网、骶后吻合网及骶管吻合网。三者之间通过骶外侧动脉背侧支在骶骨内部前后交通。手术中结扎髂内动脉，创面出血减少，但仍有这些丰富的侧支循环。b)肿瘤内的血管大量增生、增粗，手术时出血量大。c)肿瘤部位与大血管近，损伤后出血速度快。d)髂总静脉或髂内静脉以及骶前静脉丛可因肿瘤压迫而充血，操作中很容易破裂出血［5］。我们以明胶海绵为栓塞剂，采用超选择性栓塞骶骨肿瘤供血动脉的方法对22 例骶骨脊索瘤患者栓塞双侧髂内动脉及骶正中动脉，将肿瘤内血管到供血动脉主干全部栓塞，所有患者均彻底切除，术中出血200～3 000 mL，平均1 206 mL。术前DSA及靶血管栓塞可以确切了解肿瘤占据部位和切除范围以及肿瘤与周围组织和主要血管的关系，可以使手术野清晰，明显减少术中出血，对制定手术及评价手术治疗的意义非常重要［6］。 3.2 骶神经的保留 骶骨脊索瘤手术切除后影响生活质量的一个重要问题就是大小便及性功能障碍。因此术中骶神经的保留选择至关重要。Samson等［1］认为控制直肠及膀胱扩约肌的功能与被保留骶神经的数目密切相关。Todd等［7］对53 例骶骨切除术后病人的直肠和膀胱的功能进行研究，保留双侧S1、S2神经，40％患者有正常肠道功能，25％有正常膀胱功能；保留双侧S1～S3神经，有正常肠道功能和正常膀胱功能的分别达到100％和69％；保留双侧S1、S2神经及单侧S3神经的，有上述两项功能者分别为67％和60％。我们认为应根据骶骨脊索瘤的病灶部位、侵犯范围及其病理特性，在不影响肿瘤切除的情况下尽可能保留双侧S1～S2及至少一侧的S3神经根，配合适当的功能锻炼以最大限度恢复患者的肛门直肠和膀胱功能，提高患者的生存质量。本组患者术后6个月时随访结果：双侧S4～S5切除4 例，术后大便功能均正常(100％)，小便功能正常3 例(75％)。双侧S4、S5神经及单侧S3神经切除8 例，术后大便功能正常5 例(62.5％)，小便功能正常5 例(62.5％)。双侧S3～S5切除6 例，术后大便功能正常4 例(66.7％)，小便功能正常3 例(50％)，双侧S2～S5神经切除3 例，术后大便功能正常2 例(66.7％)，小便功能正常1 例(33.3％)。单侧S1～S5切除1 例，术后大小便功能均不正常，与Todd等的研究结果相比较好。术后出现大小便困难的患者，肛门直肠及膀胱括约肌功能的恢复时间大多在3个月内，术后早期尤其3个月内加强大小便功能的训练十分关键。 3.3 腰椎—骨盆稳定性重建 骶骨不仅是骨盆环的重要构成部分，而且还有支撑腰椎的功能。骶骨切除后，会造成骨盆及脊柱的不稳定，脊柱下沉，最终将影响患者站立行走。尽管骶骨切除术后脊柱和骨盆之间的肌肉和瘢痕组织会逐渐形成悬吊带，最终能稳定脊柱，但需卧床8周以上。Simpson等［3］认为骶骨次全切除不影响骨盆和脊柱的稳定性，只要第一骶骨节段的1/2保持完整则骨盆环可保持稳定，认同骶骨全切后的重建有利于行走，但存在较多的并发症。他建议在应用金属和骨块进行骨盆重建手术时宜持慎重态度。Wuisman等［8］认为是否行重建手术取决于髂骨翼的切除范围及病人的患病情况，他们根据髂骨翼的切除范围将全骶骨切除进行量化并分为4级，建议3、4级骶骨全切的病人应行重建手术，需要定制特定的假体。我们认为S3以下的骶骨切除，对骨盆环的影响不大，没有必要重建。若切除部位达到S1甚至全骶骨切除时，则需根据具体情况考虑重建骨盆环的稳定性。本组有3 例采用椎弓根系统加异体骨或人工骨进行骨盆重建，3 例术后经康复后均能正常行走，其中有1 例术后出现局部感染，最后不得不取出内固定。所以我们建议运用内固定时应尽量简单，避免发生感染。 3.4 伤口并发症及其他 骶骨脊索瘤患者手术后伤口并发症很常见，本组22 例患者出现伤口并发症9 例(41％)，其中皮缘坏死5 例，伤口感染1 例，切口延迟愈合3 例。Simpson等［3］报道12 例可伸延的髂腹股沟和骶尾部同时联合入路出现50％的伤口并发症；Hulen等［4］报道16 例骶骨脊索瘤患者中8 例出现伤口并发症，其中伤口裂开5 例。伤口并发症发生率较高考虑与骶骨脊索瘤患者体质较差、肿瘤巨大、肿瘤部位较高、手术时间长、多次手术等原因有关，主要由于后路手术暴露范围大，术时切断了骶尾部皮肤的血供所致，有学者认为手术切除骶神经后导致骶尾部皮肤的去神经营养也是引起伤口并发症的重要因素。我们认为术前清洁灌肠，积极应用抗生素，在DSA下行血管栓塞时应超选择性栓塞肿瘤供血动脉，避免栓塞臀部皮肤的血供，术后密切观察伤口，保持引流通畅等措施可减少伤口并发症的发生。若出现皮肤坏死，应积极行清创换药，坏死范围较大则行肌皮瓣转移覆盖伤口。另外，本组有1 例发生脑脊液漏，经充分引流换药后愈合。总之，我们认为相应的积极有效的防治措施可以明显减少术后伤口并发症的发生。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net) 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Samson IR，Springfield DS，Suit HD，et al.Operative treatment of sacrococcygeal chordoma［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(10)：14761484.〖1〗 ［2］Fuchs B，Dickey ID，Yaszemski MJ，et al.Operative management of sacral chordoma［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(10)：22112216.〖1〗 ［3］Simpson AH，Porter A，Davis A，et al.Cephalad sacral resection with a combined extended 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