第10节挠骨下端骨折

第＋节挠骨下端骨折 第＋节挠骨下端骨折 解剖概要挠骨下端骨折（fracture of the distal radius ）是指距挠骨下端关节面3 cm 以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处’，一旦遭受外力，容易骨折。挠骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由挠侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角（100 一150 ）和尺倾角（200 一250 ) （图62 - 32 ）。挠骨茎突尺侧与尺骨小头挠侧构成尺挠下关节，与尺挠上关节一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础。挠骨茎突位于尺骨茎突平面以远1 一1 . 5 cm 。尺、挠骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节。 病因与分类多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生挠骨下端骨折。根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。 一、伸直型骨折 伸直型骨折（Colles 骨折）多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。临床现和诊断伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形（图62 一33 ）。检查局部压痛明显，腕关节活动障碍。X 线拍片可见骨折远端向挠、背侧移位，近端向掌侧移位（图62 一34 ) ，因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺挠关节脱位及尺骨茎突骨折。 治疗以手法复位外固定治疗为式叭主，部分需要手术治疗。 （一）手法复位外固定麻醉后仰卧位，肩外展90 " ，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端牵引，另一助手握住肘上方作反牵引。经充分牵引后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2 一5 指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定2 周，水肿消退后，在腕关节中立位继续用小夹板或改用前臂管型石膏固定（图62 一36 ）。 （二）切开复位内固定 1 ．手术指征 图62 一36 伸直型挠骨下端 骨折小夹板固定 ( 1 ）严重粉碎骨折移位明显，挠骨下端关节面破坏。 ( 2 ）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。 2 ．方法经腕背挠侧切口暴露骨折端，在直视下复位，松质骨螺钉、T 形钢板或钢针固定。若骨折块碎裂、塌陷，有骨缺损，经牵引复位后，分别于挠骨及第2 掌骨穿针，用外固定支架维持复位，取骼骨植骨，充填缺损，用螺钉或钢针固定。6 一8 周后可取消外固定支架。 （三）康复治疗无论手法复位或切开复位，术后均应早期进行手指屈伸活动。4 一6 周后可去除外固定，逐渐开始腕关节活动。骨折愈合后，挠骨下端因骨痴生长，或由于骨折对位不良，使挠骨背侧面变得不平滑，拇长伸肌腿在不平滑的骨面反复摩擦，导致慢性损伤，可发生自发性肌键断裂。可作肌膛转移术修复。若骨折短缩畸形未能纠正，使尺骨长度相对增加，尺、挠下端关节面不平衡，常是后期腕关节疼痛及旋转障碍的原因，可作尺骨短缩术。 二、屈曲型骨折 ) 屈曲型骨折（Smith 骨折）常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起。也可由腕背部受到直接暴力打击发生。较伸直型骨折少见。 临床表现及诊断受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下癖斑，腕部活动受限。检查局部有明显压痛。X 线拍片可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、挠侧移位。可合并下尺挠关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles 骨折或Smirh 骨折（图62 - 37 ）。 治疗主要采用手法复位，夹板或石膏固定。复位手法与伸直型骨折相反，基本相同。复位后若极不稳定，外固定不能维持复位者，行切开复位， 图62 一37 屈曲型挠骨下端骨折典型移位钢板或钢针内固定。 三、挠骨远端关节面骨折伴腕关节脱位 挠骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton 骨折）是挠骨远端骨折的一种特殊类型。在腕背伸、‘前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击挠骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。临床上表现为与ColleS 骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。X 线拍片可发现典型的移位。当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，可发生与上述相反的挠骨下端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位（图62 一38 ）。这类骨折较少见，临床上常漏诊或错误诊断为腕关节脱位。只要仔细阅读X 线片，诊断井不困难。无论是掌侧或背侧挠骨远端关节面骨折，均首先采用手法复位、夹板或石膏外固定方法治疗。复位后很不稳定者，可切开复位、钢针内固定。 （杨志明）