近年对局部晚期直肠癌治疗的新认识

结直肠肛门外科 2010年第 16卷第 4期 · 199 · 近年对局部晚期直肠癌治疗的新认识 张卫 (上海长海 医院肛肠外科 上海 200433) 局部晚期直肠癌的治疗一直被认为预后前景黯 淡 ，但随着更新 、更好 的诊断工具的出现，放疗技术 的进步，新药物的使用以及对该病认识的不断加深， 局部 晚期直肠癌 的治疗方式一直在发生着改变uj。 而且随着预后的不断改善，术后生活质量已经被越 来越重视 。 1 局部晚期直肠癌的定义 长期 以来局部晚期直肠癌并未被很好的定义 ， 传统教科书把局部晚期直肠癌通常指Ⅲ期或以上的 直肠癌，而从外科学的角度讲，局部晚期直肠癌只是 指那些按 TME手术 原则，沿 自然平面不能被完整 切除的肿瘤；近年病理学证实环周切缘具有非常重 要的预后 价值 ，当肿瘤 距离 环 周切 缘距 离 少于 2 mm时 ，局部复发率将 明显增高，因此 T4肿瘤或晚 期 T3肿瘤接近环周切缘的，应视为局部晚期 J。 2 局部晚期直肠癌的术前诊断 对于局部晚期肿瘤应该进行较广泛的多项新辅 助治疗，但为了避免不必要的毒副作用 ，及减少对早 期病变的过度治疗 ，需对患者检查 以明确分期及是 否存在远处转移。CT对于低 T期 的肿瘤判断肌肉 侵犯程度较好，而 T3、T4期可能有直肠系膜筋膜侵 犯的肿瘤 ，MRI判断阴性准确率达 96 ，因此 MRI 对选择是否需要进行新辅助治疗非常准确，但 MRI 的直肠内线圈有一定 的局限性 j。 PET可以查出潜在转移灶，而且 PET检查的 SUV值 (Standardised uptake values)变化可以预测 术前放疗的效果 ，因此 PET检查有望成为判断新辅 助是否有效的重要指标l_3]，同时 SUV值 的变化可 以作为预后判断的一项重要指标。 3 局部晚期直肠癌治疗的选择 局部晚期直肠癌患者 只有 一次彻底切除 的机 会 ，近期对于这些患者治疗最大 的进步是采用 多学 科的联合治疗(MDT)，争取彻底切除(即R0切除)， 应该是多学科 治疗策略的主要 目标 j。但如果 T3 期肿瘤已经侵入或接近直肠系膜面甚至穿透筋膜 进入周围盆壁结构，那结果则完全不同，对于这些患 者需进行更广泛的新辅助放化疗，通过术前辅助治 疗使肿瘤降期，从而获得 阴性的周 围边界 ，达到 R0 切除。仅在 lO年前 ，局部晚期直肠癌对外科医生仍 然是个严峻挑战，但随着同时性新辅助放化疗的应 用，使肿瘤缩小，从而使 R0切除成为可能 ]。Twu 等研究发现，对于术前新辅助治疗有反应的患者，术 后随访 1．5年，其局部复发率为 5．9 ，而无反应者 为 55．6 。 目前在欧美 ，术前对 于 T3和／或 N1—2的肿瘤 进行新辅助治疗已被越来越广泛的接受，他带来 的 益处包括减少肿瘤播散、较少的急性毒性，增加放疗 敏感性以及提高保肛率，但可能会延迟术后的恢复， 其缺点是可能产生对早期病变的过度治疗。对于早 期 T3的肿瘤，通过术前短程放疗，其术后效果更 佳。 手术 的 R0切除非常重要 ，但术 前放化疗不能 补偿非根治性的切 除，因此术前对 于局部晚期肿瘤 应该详细了解其侵犯的范围和深度，手术应该根据 不同的侵犯范围，结合盆腔解剖，选择不同的手术方 法。例如目前有些外科医生所提出的直肠癌的柱状 切除 。 有许多日本的报道均提示侧方淋巴结清扫可以 降低局部晚期直肠癌的局部复发率，但术前放疗在 日本未被广泛接受 。而在西方国家认为通过术前放 疗就可以达到降低局部复发的目的，而且已被证实。 近年日本医生 Toshiaki对照研究了术前放疗+侧 方清扫、单纯术前放疗和单纯侧方淋巴结清扫的患 者，发现进行术前放疗的患者术后疗效优于单纯手 术，因为术前放疗对于患者的降级作用明显，放疗组 与非放疗组其 5年 复发率分别为 12．5 vs22．2 (P<0．000 01)『6]。术前放疗组 与侧方淋巴结清扫 组的术后复发率及总生存率相仿，因此认为经过术 前放疗的患者无需行侧方淋巴结清扫而能达到同样 的结果。 4 局部晚期直肠癌的术后功能情况 直肠癌术后性功能和泌尿功能的影响主要 四项 危险因素：年龄、术前放疗与否、腹会阴联合切除术 以及是否按自然融合平面(Holy planes)进行 TME 手术 。此外，研究表明，直肠癌术后的性功能还受 到其他诸多因素的影响，如 自尊的降低、外型的变 · 200 · 结直肠肛门外科 2010年第 16卷第 4期 化、独立性的丧失 ，疲劳 、人际关系的变化等，均会影 响患者 的性 功能【 一。在 与 TME手术相 关 的因素 中，术中出血量、吻合 口漏、吻合口的高低等均与术 后患者性功能状态有关 。 此外 ，对于外科医生进行 良好的教育与训练 ，从 而使他们熟悉盆腔的神经解剖并能按解剖平面进行 手术是提高术后患者功能的最关键的因素0 I。 参 考 文 献 [4] Rob Glynne~Jones． Multimodal treatment of rectal cancer[J]．Best Practice&Research Clinical Gastroen— terology，2007，21(6)：1049—1070． [5] Chia—Ming Twu，Hwei—ming Wang，Joe—Bin Chen，et a1．Neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy in trea— ting locally advanced rectal cancer[J~．J Chin Med As— SOC，April，2009，72(4)：179—182． r6] Toshiaki Watanabe。Giichiro Tsurita，Tetsuichiro Mu— to，et a1．Extended lymphadenectomy and preoperative radiotherapy for lower recta1 cancers．Surgery，2002， 132(1)：27—33． r7] C．Eveno，A．Lamblin，C．Mariette，et a1．Sexual and urinary dysfunction after proctectomy for recta1 cancer [J3．J of Visceral Surgery，2010，147：21—30． r8] Da Silva GM，Hull T，Roberts PI ，et a1．The effect of colorectal surgery in female sexual function，body image，self—esteem and general health：a prospective study[J]．Ann Surg，2008，248：266—272． [9] M．M．Lange，C．A．M．Marijnen，C．P．Maas，et a1． Risk factors for sexual dysfunction after rectal cancer treatment[J]．European J of Cancer，2009，45：1578— 1588． [收稿日期 ：2010—05—27] s s s s s习 s s s s 耳 年 1 临床资料 混合痔术后肛门剧烈疼痛 1例 邹平峻 陈晓平 赵赘 (上海市青浦区中医医院 上海 200000) 患者，男，41岁，因“肛门异物感 7～8年，时有 便血”于 201O年 5月 31日以混合痔收入住院。查 体：截石位 3、7、11点见混合痔，3、11点位内痔 I1期 脱垂，7点位 内痔 Ⅲ期脱垂，且见外痔部血栓形成 ， 肛门指诊(一)。6月 2日上午在骶麻下行截石位 3、 7、11点混合痔外切内扎术，术中顺利，术末肛门口 塔形纱布填塞，宽胶布固定，结束手术。术后约 1 h，患者诉肛 门疼痛 ，认 为麻醉消失后 的正 常现象 ， 嘱 口服去痛片不缓解 ，且越来越加剧 。术后约 4 h， 患者肛门疼痛剧烈 ，予 以注射强痛定 100 mg后仍 无效果，疼痛难以忍受 ，以致说胡话 。考虑是否结扎 内痔时将皮肤结扎其中，即人手术室探查。当固定 宽胶布被撕开后 ，发现塔形纱布与截石位 3点位 内 痔切除的创面粘着，去除此纱布，患者剧痛立即缓 解。局麻后继续探查，证实结扎内痔的部位仍在齿 线 以上 。肛门口填塞“藻酸钙”，再用塔形纱布覆盖， 宽胶布固定，结束探查，将患者送回病房。 2 讨 论 混合痔术后常出现齿线下创面轻痛及肛门胀 痛 ，口服止痛片可缓解，一般能忍受，出现剧烈疼痛 者极为少见 ，可见于结扎内痔时部位过低 ，将齿线下 的皮肤扎在其中。本例 由于采用 了良好 的骶麻，术 中肛门松弛，术末未将齿线下的皮肤完全复位，塔形 纱布与外痔切除的创面粘着；正因如此，塔形纱布又 被臀 、腿部宽胶布紧紧压住 ，术后麻醉作用消失时， 齿线下的皮肤复位，便出现粘着部位牵拉而呈刀割 样剧痛。故混合痔术末应注意将齿线下皮肤完全复 位，肛门口填塞物内层宜采用棉花或藻酸钙类物，以 避免此类情况发生。 [收稿 日期 ：2010—06—22] 一～一一一～～ ～一一一 一～一～一一一姒～一一一 一一～～一．一～～ ～ 一 ～～一一一一一一～一一一