术前同步放化疗在局部晚期直肠癌治疗中的价值

志2010年 8月第 l5卷第 8期 Chin ! Q ： !： ： ： 术前同步放化疗在局部晚期直肠癌治疗中的价值 412200 湖南醴陵 湖南师范大学附属湘东医院肿瘤科 许金全，邹菁帆，吴碧川，黄世权，李建民，杨水桃 · 733· 【摘 要】 目的 探讨术前放化疗联合手术治疗局部晚期直肠癌的临床价值。方法 对 22例术前应用放疗(剂量 45Gy／5周)和 mFOLFOX(奥沙利铂 130mg／m ，d ，静脉滴注；甲酰四氢叶酸钙200mg，d。～d3，静脉滴注；氟尿嘧啶500mg／ in ，d 一d ，静脉滴注；每 3周重复，共行 2个周期)进行新辅助治疗的局部晚期直肠癌患者资料进行分析。结果 低位前切除 术 16例，保肛率72．7％，腹会阴联合切除6例。肿瘤完全消退 3例(13．6％)，肿瘤部分缓解 10例(45．5％)，治疗有效率为 59．1％(13／22)。肿瘤分期降低 13例，降期率为 59．1％。结论 对局部晚期直肠癌采用新辅助治疗可使肿瘤不同程度消退， 分期降低，提高保肛率。 【关键词】 直肠癌； 化学治疗； 放射治疗； 新辅助治疗 中图分类号：R735．3 文献标识码：A 文章编号：1009—0460(2OLO)08—0733—03 Effect of neoadjuvant therapy on local advanced rectal cancer XU ring—quan，ZOU ring-fan，WU Bi—chuan，HUANG Shi—quan，LI Jian—ming，YANG Shui—tao．Department of Oncology，the Affiliated Xiangdong Hospital ofHunan Normal University，Liling 412200，China 【Abstract】 0bjective To evaluate the effect of neoadjuvant therapy on local advanced rectal cancer．Methods Data were assessed from 22 patients with local advanced rectal cancer who underwent neoadjuvant therapy with FOLFOX(oxaliplatin 130mg／m ， d1；calcium folinate 200mg，dl—d3；fluorour—aeil 500ng／In ，d1一d3)regimen．The total dose of radiotherapy(RT)was 45Gy(1．8Gy 25，over 5 weeks)．Results Sixteen patients underwent anterior resection．The sphincter preservation rate was 72．7％(16／22)．Six patients underwent abdomino—perineal resection．Three patients(13．6％ )showed complete regression(pCR)，ana overall response rate (CR+PR)was 59．1％．Tumor downstaging was observed in 13 patients(59．1％)．Conclusion Neoadjuvant therapy can cause tumor shrinkage and downstaging，and raise the rate of sphincter—preserving surgery． 【Key s】 Rectal cancer； Chemotherapy； Radiotherapy； Neoadjuvant therapy 长期以来，外科手术切除是治疗直肠癌的首要 手段。但由于解剖条件的限制以及临床所见绝大部 分病例属中晚期病变，根治性切除率低，保肛率低， 局部复发率高，单纯手术效果不尽人意。随着术前 辅助放、化疔(新辅助治疗)的引入，直肠癌的治疗 得到了很大改善。本研究通过观察肿瘤退缩、TNM 分期、手术切除率、保肛率等情况，探讨局部晚期直 肠癌新辅助治疗的临床价值。 1 资料与方法 1．1 研究对象 2007年6月至2009年 5月，我院 收治经病理组织学检查证实的局部晚期直肠癌患者 基金项目：湖南省卫生厅基金资助项目(湘070306) 22例，其中男性 14例，女性 8例，男女之比为 1．75： 1，年龄24～6O岁，中位年龄 42岁。高分化腺癌 4 例，中分化腺癌 9例，低分化腺癌 6例，黏液腺癌 3 例。肿瘤下缘距肛门缘 4—12cm，平均 8cm。依据 美国癌症联合委员会 2002年的 TNM标准，临床分 期 L期 13例(59％)，T4期 9例(41％)。KPS评分 I>70，预计患者能耐受全程治疗。 1．2 治疗方法 22例患者均接受术前放疗。直线 加速器 6MV能量 x射线，盆腔 3野等中心照射，剂 量45Gy／5周。射野上界为 s，椎体上缘，下界为肿 瘤下缘 3cm，侧界为骨盆外 1 cm，侧野前界位于膀胱 后缘，后界位于骶骨后缘。所有病例在术前放疗的 · 734· 志2010年 8月第 l5卷第 8期 Chinese Clinical Oncologv。Aug．2010．Vo1．15．N0．8 同时给予 2周期的 mFOLFOX方案化疗，具体为：奥 沙利铂 130mg／m ，d ，静脉滴注；甲酰四氢叶酸钙 200mg，dl～d3，静脉滴注；氟尿嘧啶500mg／m。，dl～ d ，静脉滴注；每 3周重复，共行 2个周期。新辅助 治疗结束后 6周行手术治疗。所有病例术前均复查 盆腔 CT，腹部 B超及血液学检查。手术均遵循直肠 癌全系膜切除原则。 2 结 果 2．1 术前放、化疗后影像学改变 本组病例在放、 化疗结束后均行 CT及 B超检查，并与治疗前影像 学检查结果作对比分析。结果发现，所有病例肿瘤 原发病灶均有不同程度缩小，其中有9例肿瘤原发 病灶缩小 <50％，10例肿瘤原发病灶缩小／>50％，3 例肿瘤原发病灶消失。 2．2 手术方式 全组 22例患者有 16例(72．7％) 完成保肛手术，6例(27．2％)行腹会阴联合切除术。 术中探查发现，照射野内组织无明显肿胀，瘤体周围 纤维组织增生，部分有炎性粘连，但不影响手术 操作。 2．3 降期情况 经新辅助治疗后，患者的病理分期 发生改变。原 13例 L患者，经放、化疗后有3例分 期降为 Tn，2例分期降为 T ，3例分期降为 T：。原 9 例 rr4患者，有 3例分期降为 T。，2例分期降为 。 本组共有 13例发生降期，降期率为59．1％。 2．4 病理所见 术后病理可见肿瘤组织有不同程 度缩小，伴有变性坏死、纤维组织增生、肿瘤血管闭 塞，有 3例患者原发肿瘤完全消失。 2．5 术前放、化疗的毒副作用 主要现为胃肠道 反应和骨髓抑制。胃肠道反应表现为腹泻、恶心、呕 吐等，经 5一羟色胺受体拮抗剂处理后好转。骨髓抑 制主要为 l～2级 白细胞减少，仅有 2例表现为 3 级，使用重组人粒细胞集落刺激因子治疗后基本 恢复。 3 讨 论 直肠癌是国内外常见恶性肿瘤，在国内约占结 直肠癌总数的2／3。近20年来，随着多学科综合治 疗模式的快速发展，局部晚期直肠癌的预后有了很 大改善，其局部复发率由原来的40％降到不足 10％，总生存率也由50％提高到 75％ ¨。术前辅 助放化疗作为直肠癌的一种综合治疗手段，能使患 者获得最佳的治愈机会而伴随最小的功能丧失，大 大提高了患者的生活质量。美国纪念 Sloan Ketter． ing癌症中心认为，直肠癌新辅助治疗已逐渐成为一 种标准疗法 J。 直肠癌术前放疗是一种局部治疗，它的优点 是 剖：(1)减少手术中肿瘤的种植，使肿瘤缩小，部 分病例可达到病理学上的完全消退，降低分期，有助 于提高手术切除率。(2)术前放疗后，低位直肠癌 的保肛率明显增加，提高了患者的生活质量。(3) 降低术后原发肿瘤的局部复发率。(4)避免了术后 放疗的诸多缺点。例如，由于未手术前小肠在腹膜 返折线上，且未粘连固定，所以术前放疗小肠不良反 应较低。此外，由于腹盆未行手术，肿瘤细胞氧合 好，对放射治疗更敏感。 术前化疗是一种全身性治疗，不仅可以杀灭循 环中的肿瘤细胞还可以消除可能存在的微转移病 灶。因此，化疗在控制肿瘤的转移、播散、复发方面 起着重要作用。近年来，不少新药用于直肠癌的治 疗。奥沙利铂是第3代铂类衍生物，抑制 DNA作用 更强，与氟尿嘧啶联合化疗具有协同作用。文献报 道，在以氟尿嘧啶／甲酰四氢叶酸钙为化疗方案的新 辅助治疗中，pCR率为8％ 一14％[6-7]，而新近的研 究证实，在氟尿嘧啶／甲酰四氢叶酸钙方案的基础上 联合使用奥沙利铂可使完全缓解率提高到 25％ 左右 。 化疗与放疗同时应用具有协同增效的作用，其 中氟尿嘧啶对放疗有增敏作用，而放疗可上调肿瘤 细胞内胸苷磷酸化酶的活性 J，从而增强氟尿嘧啶 的作用。放疗是局部治疗，对远处转移无作用，而化 疗可有效针对远处转移，放疗与化疗的有机结合，是 直肠癌新辅助治疗的理论基础。 在我们的研究中，采用术前常规分割放疗，每次 1．8Gy，每周5次，总剂量45Gy；同时联合奥沙利铂、 甲酰四氢叶酸钙、氟尿嘧啶同步化疗。结果显示，新 辅助治疗后，所有病例原发肿瘤都有不同程度缩小， 其中有 9例原发病灶缩小 <50％，10例原发病灶缩 小t>50％，3例原发病灶完全消失，CR率 13．6％，与 Gerard等 报道相一致。本组共有 13例经新辅助 治疗后分期下降，降期率为 59％，与 Calvo等 。¨。报 道的结果大致相同。此外，全组有 16例患者行保肛 术，保肛率为72．7％，仅 27．2％的患者采用腹会阴 联合切除术，与国外新近的研究结果相比，亦无明显 差异 ”]。 综上所述，晚期直肠癌新辅助治疗能使肿瘤体 临床肿瘤学杂志2010年 8月第 15卷第 8期 Chinese Clinical Oncology，Aug．2010，Vo1．15，No．8 积缩小，降低分期，提高手术切除率和保肛率，且毒 副作用无明显增加，绝大多数患者可以耐受。但因 本组病例较少，随访时间短，其最终疗效有待于进一 步研究。 参考文献 [2] [3] [4] [5] [6] Berardi R，Maccaroni E，Onofri A，et a1．Muhidisciplinary treat— ment of locally advanced rectal cancer：a iiterature review．Part 1 [J]．Expert Opin Pharmacother，2009，10(14)：2245—2258． Minsky BD．Adjuvant therapy for rectal cancer—the transatlantic view[J]．Colorectal Dis，2003，5(5)：416—422． 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等．肿瘤放射治疗学[M]．4版．北 京：中国协和医科大学出版社，2008：859． Kapiteijn E，Marijnen CA，Nagtegaal ID，et a1．Preoperative ra— diotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer[J]．N Engl J Med，2001，345(9)：638—646． Van de Velde CJH．Preoperative radiotherapy and TME surgery for rectal cancer：Detailed analysis in 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