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内镜黏膜下剥离术在老年早期胃癌治疗中的应用

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内镜黏膜下剥离术在老年早期胃癌治疗中的应用 · ll06 · Modem Practical Medicine,October 2010,Vo1.22,No.10 内镜黏膜下剥离术在老年早期胃癌治疗中的应用 叶国良,盛红,谢韵琴,应海霞,程德希 【摘要】目的 探讨内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗老年早期胃癌的价值和安全性。方法 回顾性分析实施 ESD治 疗的19例老年早期胃癌患者的临床资料,分析术前、术后病理符合率,一次性完整切除率,组织学完全治愈性切除 率,并发症发生率以及肿瘤残留和复发率。结果 术前胃镜活检病理与 ESD后病理有较大差异,l9例病灶全部...
内镜黏膜下剥离术在老年早期胃癌治疗中的应用
· ll06 · Modem Practical Medicine,October 2010,Vo1.22,No.10 内镜黏膜下剥离术在老年早期胃癌治疗中的应用 叶国良,盛红,谢韵琴,应海霞,程德希 【摘要】目的 探讨内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗老年早期胃癌的价值和安全性。方法 回顾性分析实施 ESD治 疗的19例老年早期胃癌患者的临床资料,分析术前、术后病理符合率,一次性完整切除率,组织学完全治愈性切除 率,并发症发生率以及肿瘤残留和复发率。结果 术前胃镜活检病理与 ESD后病理有较大差异,l9例病灶全部 一 次性完整剥离,手术时问 4O~220 min,平均 80.5 min;组织学完全治愈性切除率 84。2%,未发生急性大出血、消 化道穿孑L、输血治疗及死亡病例;平均随访 16.2个月,无局部残留、异时病灶发生。结论 内镜黏膜下剥离术是一 种安全、有效的治疗方法,适合老年早期胃癌的治疗。 【关键词】 胃肿瘤;老年人;早期胃癌;内镜黏膜下剥离术 doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2010.10.010 【中图分类号】 R735.2 【文献标志码】 A 【文章编号】 1671.0800(2010)10.1106.02 胃癌是我国常见的恶性肿瘤,而早 期胃癌(early gastric cancer,EGc)检出率 逐年升高,占我国胃癌病例的 6.0%~ 21.6%“ 。老年人是胃癌的高发人群,但 由于老年人多伴有基础疾病,往往不愿 或难以耐受外科手术。随着对 EGC生 物学行为研究的深入和内镜治疗等技术 的发展,内镜手术逐渐被广泛接受。本 文旨在探讨内镜黏膜下剥离术(endosco. pic submucosal dissection,ESD)治疗老 年 EGC的价值和安全性。报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对 2008年2月至2010 年 1月浙江省象山县第一人民医院胃镜 检查发现的 19例老年 EGC 患者实施 ESD 治疗。19例患者临床症状均无特 异性,其中男 15例,女4例:年龄 6O~ 88岁,中位年龄 70岁;病变部位:胃实 部 12例,胃角部 3例,胃体上部 2例,贲 门部2例;病灶商径 0.8~ 3.5 cm,平均 1.8 cm:内镜分型:lla型 7例,IIb型 4 例,IIa+IIc型 5例,IIc型2例,llI型 1 例:术前胃镜活检病理:低级别上皮内瘤 变 1例,高级别上皮内瘤变 15例,其中 可疑癌变 6例,腺癌 3例;19例病灶均 经超声小探头及上腹部 CT检查明确病 变局限于黏膜层、黏膜下层,周围无淋巴 作者单位: 浙江省象山县第一人民医 院,浙江象山315700 作者简介: 叶国良(1965一 ),男,浙 江省象山县人,主任医师。 结转移,超声小探头显示病变限于超声 图像第 1层 3例,第 1、2层 11例,第 l、 2、3层 5例;14例伴有基础疾病,其中高 血压 l0例,糖尿病 5例,慢性支气管炎 肺气肿 3例,冠心病 4例,前列腺增生 3 例,肝硬化 1例,食管癌手术史 2例。 1.2 方法 1.2.1 器械 OlympusXQ260J胃镜、超 声小探头(Olympus UM一3R)、内镜注射 针、IT刀、Hook刀、Flex刀、止血钳、透 明帽、ERBE高频电发生器及氩气刀等。 1.2.2 术前检测血常规,出、凝血时问, 评估心肺功能,告知患者并征得同意,所 有患者在静脉麻醉下实施,其中 6例在 气管插管静脉麻醉下实施。 1.2.3 步骤 (1)胃镜下喷洒靛胭脂染 色,显示病灶范围,用氩气刀在病灶边界 外侧 5~ 10mm处电凝标记。(2)黏膜 下注射甘油果糖、靛胭脂混合溶液,使病 灶黏膜充分抬举。(3)用 Hook刀沿标 记外侧作环形切开,一般从病灶的远侧 端首先切开。(4)用 Hook刀、IT刀行黏 膜下剥离,术中需反复黏膜下注射以维 持病灶黏膜的充分抬举,利用透明帽保 持视野清晰,剥离过程中注意裸露血管 并及时进行预防性止血,如术中出血及 时注水冲洗,并找到}=}{血部位及时止血, 小血管渗血直接用IT刀电凝止血,粗大 血管出血要甩止血钳电凝止血或金属夹 止血,直至整块黏膜完全剥离。(5)病灶 被完整剥离后,对创面上所有可见血管 进行预防性电凝止血。(6)术后处理:术 后第 1天禁食,放置鼻胃管负压引流,观 察血压、心率,复测血常规,如患者无异 常,术后第2天可进流质饮食;采用质子 泵抑制剂和胃黏膜保护剂治疗直至溃疡 愈合。 1.3 标本处理 整块黏膜标本取出后 铺平用大头针固定,浸泡于甲醛溶液送 检,及时与病理科医师沟通,切片制作时 每间距2 mm切片,保证横轴、纵轴水平 都能准确评价病变是否在切除标本的边 缘以内,任何一一个切片的长度都大于相 邻切片中癌肿的长度。术后病理检查如 发现黏膜下层脉管癌细胞浸润或基底切 缘癌细胞阳性建议追加外科手术。 1.4 随访 术后 2~3个月、6个月、l2 个月复查胃镜,观察创面愈合情况,并对 创面多点活检病理检查,以后每年复查 胃镜 l~ 2次。 1.5 疗效评价 圳 1.5.1 组织学评价标准 (1)完全治愈 性切除:一次性整块切除标本切缘及基 底均无癌细胞;(2)可能治愈性切除:切 缘可能存在癌细胞;(3)非治愈性切除: 除以上两点外。 1.5.2 并发症判定 (1)急性少量出血: 术中创面出血持续 1 min以上,内镜能 够成功止血。(2)急性大出血:术中活动 性出血内镜止血困难需中转外科手术或 需输血治疗;(3)迟发出血:术后 30 d以 内出现呕血或黑便等症状和/或血红蛋 白下降 20 L 以上且需内镜下紧急止 血;(4)穿孔:内镜下胃壁穿孔、对比剂外 泄或腹部立位平片见腹腔内游离气体。 1.5_3 预后 (1)残留:术后6个月内在 见代实用 堂 2Q Q年 ! 目 箍 22鲞 箍 !Q期 原切除部位及周围 l cm 内病理证实肿 瘤生长;(2)局部复发:术后 6个月后在 原切除部位及周围 1 cm 内病理证实肿 瘤生长;(3)异时病灶发生:原切除部位 及 围 1 cm外出现病灶。 2 结果 19例病灶全部一次性完整剥离,手 术时间4O~ 220 min,平均 80.5 min。住 院时间 5~ 10 d,平均 6.8 d。术中少量 出血 3例(15.8%),术后 1周内迟发出血 l例 (5.2%),术巾肌层裂伤至浆膜层 1 例,用钛夹缝合创面,未发 急性大出 血、消化道穿孔、输血治疗及死亡病例。 术后病理:高级别上皮内瘤变 3例, 高分化腺癌 5例,中分化腺癌9例,低分 化腺癌 2例,黏膜内癌 12例,黏膜下层 癌 4例。组织学完全治愈性切除 16例 (84.2%);可能治愈性切除 1例(水平切 缘见低级别上皮内瘤变)(5.2%);非治愈 性切除2例(10.5%),其中 1例追加外科 手术,外科术后标本病理检查未找到癌 细胞,淋 巴结阴性;l例为食管癌术后胸 腔胃EGC,患者拒绝再手术,目前仍在 随访中。 术后创面溃疡2个月内愈合 16例, 3个月内愈合 2例;内镜复查随访 6~ 28个月,平均随访 16.2个月;无局部残 留、异时病灶发生。1例可能治愈性切 除患者术后 8个月在原病灶切除部位活 检病理检查发现中一重度-异形增生,再次 ESD术后病理为高级别上皮内瘤变。 3 讨论 EGC 是指癌细胞局限在黏膜层及 黏膜下层,无论肿瘤大小及有无淋巴结 转移。其发病高峰年龄为 50~ 69岁, 男性居多,临床表现缺乏特征性,甚至毫 无症状。本组 19例早期胃癌均在门诊 胃镜检查中发现:r大]此,对≥50岁、有消 化道症状及有胃癌家族史等人群应及时 行胃镜检查,以提高 EGC枪出率,减少 胃癌的延迟诊断。 本组显示,术前胃镜活检病理与 ESD术后病理有较大差异,1例胃角小 溃疡,活检病理为低级别上皮内瘤变, ESD术后病理为高分化黏膜内癌,l5例 高级别上皮内瘤变,ESD术后病理符合 高级别上皮内瘤变3例,黏膜内癌 11例, 黏膜下层癌 1例。这是由于胃镜活检标 本往往取材过浅,不能明确异形细胞的 浸润情况,ESD则可获得完整的组织病 理标本,有利于明确病变性质、浸润深 度、分化状态、是甭有脉管浸润,从而预 测是否存在淋巴结转移等高危因素,为 临床选择正确的后续治疗提供依 据。有研究指出分化良好的黏膜内癌、 浸润黏膜下层深度< 500 lam 且直径< 40 rain的黏膜下层癌(无淋巴结转移) , 适合内镜治疗。 对 EGC治疗的目标是在保证长期 生存的前提下提高生活质量,EGC术后 5、l0年生存率分别可达 95%、85% ;但 传统外科根除手术相关并发症发生率和 病死率分别高达 54%:~I3 8% ,术后常并 发早饱、反流及上腹部不适等症状而影 响生活质最。并且高龄是外科手术必须 考虑的因素,如合并多个基础疾病、伴有 脏器功能 全、营养不良,则其手术耐受 性明显下降。 近年来研究显示,ESD治疗无淋巴 结转移的 EGC的效果与外科开腹手术 相似,且其优势在于可免除传统外科手 术的风险及术后对患者生活质量带来的 影响。对 EGC浸润深度的术前评估是 关键,术前超声内镜 (EUS)可较为准确 地判断EGC的浸润深度和浸润范围,CT 检查有助于对胃周围淋巴结转移的诊 断。按照 Mouri等 的判断标准,EUS诊 断为 EUS—M(病变局 限于超声图像第 1、 2层)的病变切除后,92%的病变诊断为 黏膜内癌;诊断为EUS—M/SM(超声图像 第3层出现变化,但厚度< 1 mm)的病变 切除后,58%的病变病理诊断为黏膜内 癌,29%的病变为SM1癌(浸润<500 um 的黏膜下层癌),这些病变均可行 ESD 治疗。本组术前超声小探头检查结果与 术后病理发现浸润深度有较高的符合率 (94.7%),1例不符是由于活检过多致炎 症瘢痕,超声图像表现第3层部分变化, 术后病理为黏膜内癌。 本组高龄患者均能耐受麻醉下ESD · 1 107 · 治疗,一次性整块切除率 100%,组织学 完全治愈性切除率 84.2%,术后无明显 腹痛、腹胀,未发生急性大出血、消化道 穿孔、输血治疗及死亡病例,平均住院时 间 6.8 d。需要注意的是,ESD操作时问 较长,需在静脉麻醉下进行;如操作时间 超过 90 min或行贲门部 ESD时,最好 采用气管插管,这样有助于气道管理,麻 醉后患者无恶心反应、胃蠕动减少,有助 于ESD操作,从而减少并发症的发生。 术后常规鼻胃管负压引流,可减轻术后 腹痛、腹胀,并能及时发现术后出血。 参考文献: 【l】 吴云林.早期胃癌研究必须从学科群建 设抓起fJ】.内科理论与实践2OO6,1(1):61-62. 【2】 Yoshida S,Kozu T,Gotoda T,et a1.Detec— tion and treatment of early cancer in high— risk populations[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2006,20(4):745.765, [31 Neuhaus H,Costamagna G,Deviere J,et a1.Endoscopic submucosal dissection(ESD) of early neoplastic gastric lesions using a new double—channel endoscope(the”R— scope”)[J】.Endoscopy,2006.38(10): 1016—1023. [41 ParkDJ,LeeHK,LeeHS,et a1.Lymph node metastasis in early gastric cancer with submucosal invasion:feasibility of minimally invasive surgery[J】.World J Gastroenterol,2004,10(24):3549.3552. [5] 陈峻青.胃癌外科治疗的术式选择与评 价[J].中华医学杂志,2004,84(24):2057-2059. [61 Sierra A,Regueira FM,Hem’n-Lizo一’in JL.et a1.Role of the extended lympha— deneetom y in gastric cancer surgery ex— periencc in a single institution[J].Ann S— urg Oncol,2003,10(3):219-226 [7] Mouri R,Yoshida S,Tanaka S,et a1.Use. fulness of endoscopic ultrasonography in determining the depth of invasion an d in— dicafion for endoscopic treatment of early gastric cancer[J].J Clin Gastroenterol, 2009,43(4):3 1 8-322. 收稿 日期:2010—09.16 (责任编辑:姜晓庆)
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