依托咪酯瑞芬太尼靶控泵持续注入在婴幼儿手术麻醉中的应用

患者HAM D 的 7 大项因子评分均明显高于对照组, 这说明后者 在焦虑、躯体化、体重变化、认知障碍、昼夜变化、迟缓、睡眠障 碍和绝望感等方面有较突出现。在老年癌症患者生命的最后 时刻, 他们遭遇的各类精神心理问题困扰和折磨十分严重, 许 多患者为此而结束了生命。临床中见到的改善和调整患者的精 神心理状态要比缓解患者的躯体症状要更为困难, 因此临床医 师应该把这两项内容都作为晚期癌症治疗的首要目标, 甚至对 精神心理方面的干预还应给予更多一些的关注和重视。 【参考文献】 [ 1 ]　任小平, 王宏涛, 刘延梅. 210 例老年肺癌的临床分析[J ]. 现代肿 瘤医学, 2006, 14 (5) : 5682569. [ 2 ]　杨俊, 黄茂. 老年原发性肺癌144 例临床特点分析[J ]. 实用老年医 学杂志, 2000, 1 (14) : 54255. [ 3 ]　王东昕, 陈玉晖, 付菊. 老年肺癌与青年肺癌的临床对比观察[J ]. 中国误诊学杂志, 2007, 7 (3) : 4652466. 收稿日期: 2007212221; 修回日期: 2008204209　责任编辑: 魏建 依托咪酯瑞芬太尼靶控泵持续注入在婴幼儿手术麻醉中的应用 徐国亭 作者单位: 南阳医学高等专科学校第一附属医院麻醉科, 河南 南阳 473058 【主题词】　依托咪酯ö投药和剂量; 哌啶类ö投药和剂量; 麻醉, 静脉; 人类 【中图分类号】　R 614. 2　　　　【中图分类号】　A 　　　　【文章编号】　100926647 (2008) 1623857202 　　依托咪酯 (乳剂)、瑞芬太尼因其对循环干扰小, 起效快, 作 用消失快, 清醒期安静彻底已广泛应用于成人临床麻醉 [1 ] , 但在 婴幼儿手术麻醉中的应用尚未见报道。本文将依托咪酯瑞芬太 尼复合靶控泵持续注入应用于婴幼儿麻醉的诱导与维持, 旨在 探讨其有效性及安全性, 现报道如下。 1　对象和 1. 1　对象　2006210ö2007212 择期婴幼儿手术 80 例, 男 49 例, 女31 例, 年龄0～ 3 月龄,A SA 分级Ê～ Ë 级。病例包括新生儿 手术32 例 (食道闭锁19 例, 肛门闭锁13 例) , 婴儿手术48 例 (巨 结肠 27 例, 胆道囊肿 19 例, 脐输尿管瘘 2 例)。手术均历时 60 m in 以上。 1. 2　方法　所有患儿入室前30 m in 肌肉注射阿托品0. 01 m gö kg, 维生素K15～ 10 m g。均常规行心电、头皮氧、无创血压监测, 开放两条静脉通路。麻醉诱导以依托咪酯 0. 2～ 0. 3 m gökg, 瑞 芬太尼1～ 2 gökg, 阿曲库胺1～ 2 m gökg, 静脉注射, 2 m in 后行 气管插管。机械通气潮气量为 (8～ 10) m lökg, 呼吸频率25～ 30 次öm in, 维持PETCO 2 30～ 32 mm H g。麻醉维持以Graseby 3500泵入依托咪酯 20～ 25 Λgö(kg·m in) , 瑞芬太尼 0. 2～ 0. 3 Λgö(kg·m in) , 并间断辅吸异氟醚以加深麻醉。手术结束前30 m in停止泵入依托咪酯, 瑞芬太尼改为 0. 1 Λgö(kg·m in) 至手术结束。1. 3　监测项目　观察记录患儿入室后诱导前、诱导后3 m in、插管时、术中30 m in、术中60 m in、术毕各时点血压和心率的变化,麻醉术中及复苏过程中有无不良反应和并发症。1. 4　统计学处理　采用SPSS 10. 0 统计软件, 所有计量资料以xθ ±s 表示, 采用 t 检验, 计数资料采用 ς 2 检验比较分析, P <0. 05为差异有显著性。2　结果麻醉诱导和维持过程平稳, 血压及心率无明显变化 (P >0. 05)。见表1。停药后可很快苏醒, 清醒时间 (7. 8±3. 5) m in。诱导时注射依托咪酯过快出现肌肉小阵挛 4 例, 有小静脉刺激皮肤发红 2 例, 清醒期出现躁动 2 例, 恶心呕吐 3 例。 表1　各时点血压和心率的变化 (xθ±s) 项目 诱导前 诱导后5 m in 插管时 术中30 m in 术中60 m in 术毕 SBP (kPa) 11. 2±1. 5 10. 4±1. 43 9. 5±1. 63 8. 9±1. 33 8. 8±2. 13 12. 8±1. 73 DBP (kPa) 7. 6±1. 3 6. 8±1. 13 7. 1±1. 23 6. 5±1. 53 6. 6±1. 33 7. 9±1. 73 HR (次öm in) 142. 3±12. 8 136. 2±13. 53 139. 9±11. 43 135. 5±13. 43 138. 6±12. 83 144. 3±17. 63 　　　　　注: 与诱导前相比, 3 P > 0. 05。 3　讨论 由于婴幼儿手术以短小手术为多, 且疼痛刺激强。婴幼儿 在全身麻醉中血流动力学极易发生波动, 术后呼吸抑制、呼吸 道发生梗阻的发生率极高, 这往往与麻醉药物的残余作用有 关。复合应用短效的静脉麻醉剂及麻醉性镇疼剂可明显缩短术 后恢复时间, 改善清醒质量, 减少呼吸系统意外和并发症的发 生率, 提高婴幼儿手术围术期的安全性具有重要的临床意义。 　　依托咪酯为非巴比妥类静脉短效催眠药, 静脉注射后作用 迅速而短暂, 对中枢神经有较强的抑制作用, 而对循环呼吸系 统影响轻微且无组胺释放作用, 尤其乳剂接近人体正常生理渗 透压, 因而不引起血管刺激和损伤, 无注射疼, 具有很好的局部 静脉耐受性。本组 80 例中仅有 2 例 (2. 5% ) 出现小静脉刺激症 状, 结果和有关文献[2 ]一致, 诱导时有 4 例出现肌肉小阵挛, 可 能与静脉注射过快有关。本组试验还证明, 预先注射一定剂量 的瑞芬太尼可有效抑制小震颤和小静脉刺激症状。术后有 3 例 出现恶心呕吐, 可能与使用瑞芬太尼相关, 但其发生率低于其 他报道。瑞芬太尼与芬太尼结构相似, 是人工合成的短效阿片 7583中国误诊学杂志2008 年6 月第8 卷第16 期　Ch in J M isdiagn, Jun 2008 V o l 8 N o. 16 类受体激动剂, 最突出的特点是化学结构中的甲酯键可以被血 液中的非特异性酯键所水解代谢, 不依赖于肝、肾功能 [3 ], 因而, 不会在体内蓄积, 起效快, 作用消失快, 本组所有病例均在缝皮 时停注瑞芬太尼, 都可于 5～ 10 m in 内清醒, 且清醒安静彻底。 另外, 瑞芬太尼对血流动力学干扰较小, 不象芬太尼会造成长 时间的呼吸抑制, 可控性强, 为理想的全凭静脉麻醉药物, 本组 采用靶控泵持续注入未发现心动过缓病例, 可能与婴幼儿交感 神经张力较高、复合应用依托咪酯有关。 本组将依托咪酯 (乳剂) 瑞芬太尼复合靶控泵持续注入, 充 分发挥二者的优点, 可有效抑制气管插管反应与术中强烈刺 激, 且血压、心率平稳, 各时点与术前相比没有明显差异性 (P > 0. 05) , 故对循环代偿能力较差的婴幼儿具有显著的优越性。结 果表明, 依托咪酯瑞芬太尼复合靶控泵持续注入可安全用于婴 幼儿的麻醉诱导与维持, 但应注意术中管理, 尤其对术后可能 出现的呼吸抑制应提高警惕, 提前停注依托咪酯是有效预防方 法之一。瑞芬太尼因其作用时间过短, 代谢过快, 术后可较早出 现疼痛反应, 也应密切关注婴幼儿的术后镇痛问题。 【参考文献】 [ 1 ]　王伟鹏, 李立环. 临床麻醉学[M ]. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 2692285. [ 2 ]　Ronald D ,M iller 主编, 曾因明, 邓小明主译. 米勒麻醉学[M ]. 北 京: 北京大学医学出版社, 2006: 28. [ 3 ]　盛娅仪, 徐振邦. 瑞芬太尼的药理学和临床应用[J ]. 中国新药与临 床杂志, 2001, 20 (2) : 1422146. 收稿日期: 2007212223; 修回日期: 2008204228　责任编辑: 魏建 低分子肝素对老年髋部骨折患者血流变的影响 姜永广, 刘晓静, 刘文良 作者单位: 山东省文登整骨医院, 山东 文登 264400 【主题词】　髋骨折ö药物疗法; 肝素, 低分子量ö治疗应用; 血液流变学 【中图分类号】　R 683. 3　　　　【中图分类号】　A 　　　　【文章编号】　100926647 (2008) 1623858202 　　我院2005203ö2007204 共收治老年髋部骨折患者217 例, 对 其中 40 例给予低分子肝素治疗, 并观察其血液流变学指标的变 化, 现如下。 1　对象和方法 1. 1　对象　80 例老年髋部骨折患者随机分为观察组及对照 组, 每组各 40 例。观察组男 23 例, 女 17 例, 年龄 62～ 78 (平均 67. 8)岁, 粗隆间骨折 15 例, 股骨颈骨折 25 例; 对照组男 22 例, 女18 例, 年龄61～ 82 (平均69. 3)岁, 粗隆间骨折13 例, 股骨颈骨 折 27 例。 1. 2　方法 1. 2. 1　治疗方法　对照组入院后常规给予消肿止痛药物; 观 察组除消肿止痛药物, 另外加用低分子肝素钙 5 000 U 皮下注 射, 1 次öd, 连用7 d。两组分别于治疗前及治疗后空腹安静状态 下采集静脉血, 进行实验室。 1. 2. 2　观察方法及指标　血液流变学指标检测采用L G2R 280 F 型血液粘度仪。检测指标包括全血粘度高切变 (1ö200 s)、低 切变 (1ö5 s) , 血浆粘度, 血沉 (ER S) , 红细胞变形指数。临床观 察患者下肢深静脉血栓形成 (DV T )发生情况。 1. 3　统计学处理　应用SPSS 13. 0 统计软件进行处理, 所得数 据以 xθ±s 表示, 采用 t 检验, 计数资料采用 ς2 检验。 2　结果 2. 1　血液流变学变化　两组治疗前后血液流变学指标变化见 表 1。 表1　两组治疗前、后血液流变学指标的比较 (xθ±s) 组别　 时间 全血粘度 高切变(m Pa·s) 低切变(m Pa·s) 血浆粘度 (m Pa·s) ERS (mm öh) 红细胞变形指数 对照组 治疗前 6. 86±0. 97 14. 87±2. 73 1. 83±0. 36 36. 46±8. 01 0. 58±0. 20 治疗后 6. 64±0. 75 10. 47±3. 15★ 1. 77±0. 32 24. 38±6. 63★ 0. 64±0. 19 观察组 治疗前 7. 11±1. 02 15. 23±3. 12 1. 89±0. 41 34. 81±8. 37 0. 47±0. 14 治疗后 5. 83±0. 74★▲ 8. 54±2. 57★▲1. 56±0. 27★▲ 17. 50±5. 87★▲ 0. 85±0. 21★▲ 　　注: 两组分别与治疗前相比, ★P < 0. 01; 与对照治疗后相比, ▲P < 0. 05。 2. 2　临床指标　观察组发生DV T 2 例, 对照组发生 9 例。两组 相比差异有显著性 (P < 0. 05)。 3　讨论 血液流变学指标可以客观地反映血液状态。血液粘度是反 应血液流动性和黏滞性的重要指标, 当血液粘度升高时, 血流 缓慢, 血液呈现高凝状态; 血沉是反映血液聚集性的指标, 血沉 加快, 红细胞聚集性增强, 血液粘度增高; 红细胞变形指数反映 血液的凝固性, 当变形指数下降时, 血液粘度增加, 呈现高凝状 态, 血流缓慢瘀滞。 髋部骨折是一种常见老年外伤性疾病。老年人常合并高血 压、心脏病或糖尿病等基础疾病, 血液本身即处于高凝状态, 是 发生DV T 的高危人群[1 ] , 在血液流变学特性上表现为高粘高凝 状态, 从而影响血液流动, 影响组织血流灌注, 甚至形成血栓。 实验结果表明, 骨折后的瘀血程度可用血液流变学指标来反 映[2 ]。普通肝素对治疗和预防血栓性疾病有确切疗效, 但因其 半衰期短及较易引起出血而限制其在临床的广泛使用。低分子 肝素是通过化学方法或酶从普通肝素解聚得来, 可显著降低临 床出血的危险性, 较普通肝素安全性明显提高, 无需实验室监 测[3 ]。它与抗凝血酶结合使后者激活而抑制凝血酶Ë 的活性, 从而使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。上述作用使其具有改 善血液粘度、改善红细胞变形性、增加血小板和白细胞膜的流 8583 中国误诊学杂志2008 年6 月第8 卷第16 期　Ch in J M isdiagn, Jun 2008 V o l 8 N o. 16