房定亚治疗类风湿关节炎经验

基金项目:“十一五”国家科技支撑资助项目( 2007BAI10B01- 091) 通讯作者:唐今扬, albert tang@ 126. com, 13051553756 房定亚治疗类风湿关节炎经验 周彩云　唐今扬 (中国中医科学院西苑医院风湿免疫科,北京市海淀区西苑操场 1号, 100091) [关键词]　类风湿关节炎; 湿热毒痹; 中医药疗法;名医经验; 房定亚 　　类风湿关节炎( rheumatoid arthritis , RA)是一种 常见的、高致残性的自身免疫性疾病, 以缓慢进展、逐 渐加重的多关节病变为主要现。RA 发病早期以关 节晨僵、肿胀、疼痛为主,若不合理治疗,可较快出现关 节畸形,最终导致关节功能丧失。RA 常以发作期、缓 解期交替出现为临床特点。在 RA 活动期, 滑膜炎症活 跃,关节软骨、软骨下骨破坏加速[ 1] ,因此,积极有效地 控制RA 活动期是解除患者痛苦,改善生活质量,阻止 病情进展的关键。同时RA 缓解期的后续治疗, 亦是巩 固疗效、改善病情、防止复发的必要手段。 中国中医科学院西苑医院房定亚主任医师业医 40 余载, 长期致力于风湿免疫性疾病医疗、教学及科 研工作,于 1984年率先提出类风湿关节炎“湿热毒痹” 的病机关键[ 2]和“清热解毒”的治疗,以验方四妙 勇安汤加味, 临证化裁,用于 RA 发作期及缓解期的治 疗,取得了显著疗效,现介绍如下。 1　病因病机 RA 以其关节疼痛、酸楚、肿胀、重着、屈伸不利、 畸形等表现,属于中医“痹证”范畴。其临床表现正如 《灵枢·周痹》所述: “其各在其处,更发更止, 更居更 起,以右应左,以左应右,非能周也,更发更休也”。痹之 成因,遵《素问·痹论》“风寒湿三因致痹”之说者十之 七八,言“热”者间或有之。如金代张子和《儒门事亲》中 记载:“痹病以湿热为源,风寒为兼,三气合而为痹”, 提 出了湿热致痹的理论。清代吴鞠通《温病条辨》中有“痹 之因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少”的记载, 并 应用宣痹汤、加减木防己汤治疗湿热痹。房老师认为, RA 活动期关节肿胀疼痛不可触近,或暴痛如虫兽咬 伤,局部皮肤灼热或皮色发红, 常伴有发热, 口渴, 汗 出,面赤,心烦,咽痛,大便干,小便黄,或有口疮及皮下 硬结,舌质多红,舌苔黄或黄腻, 脉弦数或滑数, 其关节 症状、全身症状及舌脉表现多呈明显的湿热征象,显然 与“风寒湿痹”不同, 而属于“湿热痹”范畴。此外, RA 活动期病势急、病情重, 较快深入骨骱, 侵蚀骨质而致 关节畸形,病情顽固, 治疗较为棘手, 故言 RA 活动期 具有发作上的暴戾性、进展上的侵蚀性与治疗上的顽 固性。因此,房老师认为, RA 活动期亦与一般的湿热 痹有所不同, 其病因病机、临床表现已经超出了一般湿 热邪气致痹的特征,而具有毒邪致病的特点,实属湿热 毒邪为患。正如《诸病源候论》云:“热毒气从脏腑出, 攻 于手足, 手足则 热赤肿疼痛也。”《备急千金要方》亦 云: “热毒流于四肢, 历节肿痛”; “历节风著人久不治 者,令人骨节蹉跌,⋯⋯此是风之毒害者也”。因此, 房 老师认为, RA 活动期发病原因多为阳盛体质复感外 邪,热盛成毒,湿郁化浊,二邪交结, 窜入经络,舍于关 节,灼伤血脉,正邪交争,经络阻隔,气血凝滞。“湿热毒 痹”是RA 活动期的病机关键。同时由于 RA 活动期热 毒炽张, 耗气伤阴, 气损及血,故 RA 缓解期亦多呈现 气阴不足、气血衰少之证, 尤其在经年久病者中更为 显著。 2　治则治法 房老师认为, RA 活动期病情急迫, 治疗应遵循 “急则治标”的原则,结合本病湿热毒痹的病机特点, 治 法应以清热解毒、利湿通痹为主, 辅以柔筋利节、活血 止痛之法,临证时可根据湿、热、毒邪的偏重选择药味, 并根据阴虚、脾虚等兼夹随证加减,固护正气。 此外,房老师治疗 RA提倡辨病与辨证相结合, 认 为 RA 本质是湿热毒邪为患, 少有自愈倾向, 即便在 RA 缓解期,邪毒深伏,成为宿根,亦难以尽除,因此, “清热解毒”必须贯穿于 RA 治疗的全过程,有利于巩 固疗效, 防止病情复发。故言“清热解毒法”实为 RA “标本兼治”之法, 在 RA 缓解期治疗中亦不可偏废, 临 证可根据气血津液亏耗之有无多寡, 给予益气阴、补精 血之法,培补正气。 房老师强调 RA 治疗需注意四点:其一, RA 活动 期基本病机为湿热毒痹,若还表现关节怕冷,或周身畏 寒,此为湿热毒瘀交织,气血壅滞不通,阳气内郁,不达 于外,并非风寒痹阻,只要热毒得祛, 气血流通, 则关节 怕冷之症可除,不可一见怕冷便投以辛热之品, 反而助 热伤气。其二, RA 基本病理为滑膜炎和血管炎,符合 中医络病之属,无论新病久病,均有邪毒入络留瘀的病 ·877·中医杂志 2010 年 10 月第 51卷第 10 期　Journal of T raditional Chinese Medicine, 2010, Vol. 51, No . 10　 理机制,故常酌情选用虫类药如蜈蚣、全蝎、土鳖虫、穿 山甲等入络搜剔, 活血散瘀,可以增强疗效。其三, RA 活动期“急则治标”,以祛邪为主,但应视患者体质及用 药反应,注意顾护正气, 正气充盛方可祛邪外出, 不可 一味攻伐。其四,清热解毒法为 RA“标本兼治”之法, 应贯穿于RA 湿热毒痹证治疗始终,有利于巩固疗效, 防止病情复发。 3　专病专方 房老师经多年临床经验总结,创制验方“四妙消痹 汤”,成为 RA 活动期治疗之专病专方, 疗效显著。组 成:金银花 30g ,当归 20g, 玄参 20g , 生甘草 10g, 白花 蛇舌草 30g ,山慈菇 9g , 莶草 30g , 虎杖 15g ,土茯苓 20g ,白芍 30g,威灵仙 20g ,萆 20g。湿重者,加汉防 己 20g ;阴虚者,加生地黄 20g; 痛甚者,加蜈蚣 2条; 脾 胃虚弱者,加白术 10g。四妙消痹汤由四妙勇安汤加味 而成。四妙勇安汤出自清初陈士铎编述的《石室秘录》, 后又为清末鲍相 所著的《验方新编》收录,具有清热 解毒、活血养血、通络止痛之功效,主治火毒内蕴、血行 不畅、瘀阻经脉之证,原记载本方主要用治手足远端 的热毒型脱骨疽,现被广泛用于治疗血栓闭塞性脉管 炎、动脉血栓性坏疽等各类周围血管疾病, 现代中药药 理研究提示, 其复方和药具有明显的抗炎、免疫调 节、抑制血管通透性、保护血管内皮细胞等作用 [ 3- 5]。 房老师认为, 现代医学关于疾病病理及中药药理 的研究,可以帮助我们认识疾病本质,探索治疗切入 点,拓宽用药思路, 提高治疗效果。20世纪 80年代, Bacon PA 的研究显示, RA 患者体表和内脏的血管都 发生炎性或坏死性改变,而且是其主要病理变化之一。 房老师结合此研究成果, 认为 RA 活动期湿热毒痹舍 于关节、灼伤血脉的病机与 RA 关节滑膜慢性炎症及 系统性血管炎的病理特征相合,而四妙勇安汤功能清 热解毒、活血止痛,对于毒热痹阻、灼伤血脉的病机具 有很强的针对性,且该方现代药理免疫调节机制又为 其用于治疗 RA 提供了充分的理由, 故将外科治疗血 管病常用的四妙勇安汤加味治疗 RA ,临证取效甚捷。 方中金银花清热解毒、祛风通络, 《本草汇言》谓其“驱 风除湿,散热疗痹”,既治其内邪引起的红、肿、热、痛, 又散其外感之邪引起的毒热痹痛,为主药; 辅以当归活 血养血, 《本草正义》言其“补中有动,行中有补”, 故能 行血气之凝滞,祛瘀而生新,和血止痛;玄参清热滋阴, 泻火解毒,软坚散结,助金银花以解热毒, 合当归以和 营血;甘草生用,泻火解毒, 调和诸药以为佐使。药仅四 味,量大力专,清热解毒,活血止痛。白花蛇舌草清热解 毒、散瘀消肿,主治毒热肿痛;山慈菇清热解毒、消肿散 结,主治毒热红肿、痰火流注; 莶草祛风湿, 利筋骨, 主治风湿痹痛;虎杖祛风、利湿、破瘀,主治风湿筋骨疼 痛兼有瘀血; 土茯苓清湿热, 利关节,止拘挛, 除骨痛; 白芍养血敛阴柔肝, 配生甘草缓急止痛,和血脉; 威灵 仙通经络,性猛急,善走而不守, 宣通十二经络; 萆 祛 风湿、利湿浊、强骨节, 主治腰背痛,风寒周痹。方中加 减法中选用汉防己利水消肿, 清利湿热,祛风止痛, 用 其主治风湿痹痛, 关节肿胀; 生地黄清热、凉血、通血 脉,用其主治阴虚发热,口干消渴;蜈蚣善走窜, 功能通 经逐邪、调达肝经,用其祛风镇痛、攻毒散结;白术补气 健脾,燥湿化痰,利水消肿, 用其主治脾气虚弱, 神疲乏 力,食少便溏,湿痹酸痛。诸药合用, 共奏清热解毒、利 湿通痹、柔筋利节、活血止痛之功。 待 RA 缓解期,湿热毒邪渐缓,又显气阴不足之证 者,房老师亦主张,以四妙勇安汤贯彻清热解毒之法, 合《验方新编》所载四神煎 (组成: 生黄芪 30g , 石斛 30g , 川牛膝 15g , 远志 10g , 金银花 30g ) , 并加木瓜 10g ,山慈菇 10g ,蜈蚣 2条,取其清热解毒、和血通痹, 并能益气滋阴、祛痰散结、攻毒定痛之功。至于 RA 反 复发作,久病亏耗,热毒内伏,气血衰少者, 房老师喜于 上方加用紫河车, 以血肉有情之品峻补气血,并合菟丝 子、枸杞子补肾益精,精血互生, 全方祛邪扶正, 调节免 疫,以平为期,防止 RA 复发。 4　典型病例 周某,男, 53岁, 2008年 3月5日初诊。主诉:四肢 多关节疼痛 6年,加重半年, 双手晨僵 3个月。患者 2002年无明显诱因出现四肢大关节疼痛,曾于当地医 院按“风湿性关节炎”给予中药治疗, 间断服用激素, 病 情一度稳定。2007年 9月关节症状加重,四肢关节疼 痛固定不移, 严重时影响睡眠,并出现肘、腕、膝及踝关 节肿胀,以左踝、左膝、右腕为重, 局部发热不红, 于当 地医院查 RF 阳性, 诊断为“类风湿关节炎”,予中药药 酒服用无明显疗效。近 3个月来双手小关节疼痛、晨 僵。就诊时见其四肢多关节疼痛,累及双手、腕、肘、肩、 膝、踝关节,双腕、膝、踝肿胀,伴压痛,肤色暗,肤温高, 活动受限,双手小关节隐痛,伴晨僵 1h,未见畸形。怕 冷,发热, 体温最高38℃, 舌暗、苔白腻,脉细滑。诊其为 痹证(类风湿关节炎) , 证属湿热毒痹, 瘀血阻络。治宜清 热解毒,除湿祛瘀。拟方四妙消痹汤加减。处方:金银花 30g , 玄参 20g ,当归 20g, 生甘草 10g, 萆 20g , 莶草 30g , 威灵仙 20g, 汉防己 20g , 白花蛇舌草 30g , 山慈菇9g , 蜈蚣2条 , 穿山甲10g , 桑枝30 g , 川牛膝 (下转第 880页) ·878· 中医杂志 2010年 10 月第 51 卷第 10 期　Journal o f T r aditional Chinese Medicine, 2010, Vo l. 51, No . 10　 还非常注重补益脾胃、顾护气阴、调养正气,恢复泻痢 对人体造成的伤害,发挥其整体治疗作用是其专长。而 通过口服药清除肠间局部的湿热瘀毒不但有鞭长莫及 之嫌, 且解毒清肠之品又多苦寒、苦燥而味劣,此类药 物经过口服入胃, 一方面易败伤脾胃之气; 另一方面胃 酸能破坏一部分药物, 影响药物吸收。而采用清热解 毒、祛瘀生新的药物灌肠,药力直达病灶,就近驱邪、因 势利导,局部治疗作用就可以得到充分发挥,而且不会 伤及无过之地。 本病病位在肠, 一方面湿、热、瘀、浊阻滞肠间; 另 一方面肠黏膜溃疡、糜烂广泛受损。因此, 治疗以清肠 化滞、祛腐生肌为原则,清除肠间的致病因素和病理产 物,促进肠黏膜的修复。石老师常用灌肠方剂丹榆清肠 方: 牡丹皮 15g , 地榆 30g, 苦参 15g , 黄连 10g , 大黄 15g , 白及 15g, 甘草 15g ,锡类散 1支(兑入,或用云南 白药、西瓜霜适量代替锡类散)。若病处急性期, 腹痛剧 者加没药 10g 或三七粉 10g, 热毒炽盛者加蒲公英 30g、黄芩 15g。病情缓解期加蜂蜜 30～50g 或液态鱼 肝油适量。方中地榆凉血止血、清热解毒, 牡丹皮一味 外用古称“无双生肌散”,有凉血解毒、祛瘀生肌之功。 大黄祛瘀生新, 清热攻下, 防止湿、热、瘀、浊长时间停 留于肠道。白及收敛止血, 消肿生肌,促进肠黏膜的修 复。《滇南本草》谓:苦参主“肠风下血,便血。”《名医别 录》记载:黄连主“久下利脓血,⋯⋯调胃厚肠”。生甘草 解毒而缓急止痛。锡类散原名“烂喉痧方”,方出《金匮 翼》, 历来常用于乳蛾、牙疳、口舌糜烂等口腔咽喉疾 病,具有解毒消肿、利咽止痛之功,外用吹敷患处,功效 卓著。口腔、大肠均为水谷之通道,对口腔部溃疡有效, 大肠溃疡也同样可以建功。临床应用时也曾选用过西 瓜霜或云南白药, 替代锡类散亦有较佳疗效。另外, 灌 肠方的随症加减亦很关键。急性期以祛邪为主, 瘀滞重 者加没药或三七粉化瘀止痛;热毒重者加蒲公英、黄芩 以清热解毒; 缓解期以润养肠黏膜为主,加用蜂蜜或液 态鱼肝油适量,以增润养肠道、护膜生肌之力。 3　验案举例 王某,男, 48岁, 2008年 6月2日初诊。患者腹痛, 腹胀, 里急后重, 大便不爽,或夹杂脓血,日行三四次, 日间畏寒,夜间烦热,倦怠乏力, 时轻时重, 病延 10载, 脉弦细,舌体胖大、质暗红,舌苔黄腻、中间少许剥脱。 肠镜显示:结肠各段可见不等片状及不规则状溃疡及 糜烂灶。其溃疡表面均附有白苔,部分糜烂面有纤维素 样渗出,并见多处片状出血,血管纹理不清,乙状结肠 与直肠黏膜欠光滑,见多处出血点。病理报告: 送检黏 膜呈慢性炎症样改变, 伴炎性渗出物。诊断:肠 (慢性 非特异性溃疡性结肠炎)。辨证:瘀毒留滞,湿热内蕴, 气阴两伤。治法:解毒泄浊, 清肠化滞,益气养阴。方药: 地榆 30g , 大黄 15g (酒制) , 党参 30g , 白术 15g ,白芍 15g (炒) ,薏苡仁 30g ,百合 15g ,黄连 10g ,炙甘草 15g , 丹参 15g ,砂仁 5g ,半夏 10g。每日 1剂, 水煎服。灌肠 方组成:生地榆 30g, 大黄 15g ,黄连 10g ,苦参 15g , 白 及 15g ,牡丹皮 15g ,没药5g,锡类散 1支(兑入)。水煎 取汁 150～200ml ,候温,取左侧卧位, 行保留灌肠, 每 日 1次。2008年 6月 22日二诊: 腹胀痛大减,便渐成 形,日行一二次,兼夹少许黏液, 仍倦怠,乏力,脉弦细, 舌苔薄黄略腻,仍有剥脱。湿浊渐化, 气阴未复, 口服方 去半夏,加墨旱莲 20g ,灌肠方去没药。2008年 8月 2 日三诊:大便已经恢复正常,每日 1次,无黏液及脓血, 无里急后重, 体力渐复,但仍不耐劳作,脉沉细无力, 舌 苔薄黄。口服方再去黄连,加黄精 15g。灌肠方另兑入 蜂蜜 10m l。2008年 9月 28日四诊: 前后诊治近 3 个 月,诸症均消失。复查肠镜显示:结肠各段可见散在充 血点,无溃疡及出血点。继以参苓白术散善后。 (收稿日期: 2009- 11- 16;修回日期: 2010- 03- 15) [编辑: 洪　涛] (上接第 878页) 15g , 桃仁 10g , 红花 10g。4剂, 水煎服, 每日 1剂。 2008年3月 7日二诊: 患者服药后关节肿胀疼痛明显 减轻, 肤色暗, 肤温偏高, 四肢活动较前自如, 无晨 僵, 无发热, 无怕冷, 舌暗、苔白腻, 脉细滑。上方 去桃仁、红花、山慈菇, 7剂。2008年 3月 14日三诊: 服药后关节肿胀疼痛继减, 双腕不肿, 膝踝疼痛, 行 动自如, 自感乏力, 无晨僵, 无畏寒发热, 舌暗、苔 白腻, 脉滑。上方加生黄芪 30g、仙鹤草 20g , 7剂。先 后守方进退月余, 关节肿痛消退, 病情明显减轻, 随 访半年无复发。 参考文献 [ 1]张奉春. 风湿病学新进展[ M ] .北京: 中华医学电子音像出 版社, 2005: 5. [ 2]房定亚,刘云峰. 四妙勇安汤治疗类风湿关节炎. 中华中医 药学刊[ J] , 1984( 3) : 134- 135. [ 3]李伟东,石磊,刘陶世. 四妙勇安汤及不同提取部位对小鼠 急性炎症的影响[ J] . 南京中医药大学学报, 2004, 20( 5) : 305- 306. [ 4]何显忠, 兰荣德. 金银花的药理作用与临床应用[ J] . 时珍国 医国药, 2005, 15( 12) : 865- 867. [ 5]曾华武. 玄参提取液的抗炎和抗氧化活性 [ J] .第二军医大 学学报, 1999, 20( 9) : 614- 616. (收稿日期: 2009- 12- 23;修回日期: 2010- 04- 15) [编辑: 洪　涛] ·880· 中医杂志 2010年 10 月第 51 卷第 10 期　Journal o f T r aditional Chinese Medicine, 2010, Vo l. 51, No . 10