非洲—马达加斯加儿童慢性骨髓炎的诊治及转归

非洲—马达加斯加儿童慢性骨髓炎的诊治及转归 非洲—马达加斯加儿童慢性骨髓炎的诊治及转归 作者：程显堂，王宏沛 作者单位：1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730030；2.兰州大学附属二院骨科，甘肃 兰州 730000 【关键词】 马达加斯 慢性骨髓炎 　　对于儿童血源性慢性骨髓炎的诊治，由于病程长、药物治疗效果差、致残率高，临床治疗颇感棘手。就治疗原则而言，传统的治疗方法多采用彻底清除病灶、局部滴注引流、或植骨或肌肉瓣或肌皮瓣转移消灭死腔、全身和局部应用抗生素、局部制动及全身营养支持等措施，但仍有部分病例临床效果欠佳［1］。在非洲岛国马达加斯加(简称马国)儿童慢性骨髓炎仍是一种常见病。我医疗队自2004年11月到2007年10月共收治63 例，取得较好的临床效果，现如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组共63 例，男44 例，女19 例；年龄4～14 岁，平均8.6 岁。发病部位：均为下肢，胫骨54 例，股骨9 例。病程8个月～6.4年，平均2年11个月。发病后间断到住地附近诊所或医院给予局部换药治疗，3 例病儿被建议行截肢术治疗，不接受。医疗队所处医院无条件行细菌培养和药敏试验。 　　1.2 诊断依据 病变骨段的急性化脓性感染史，局部窦道形成，脓性分泌物排出，入院时局部浓液多有臭味，浅部位如胫骨前缘可见大小不等灰白色骨裸露，软组织缺损最大者为4 cm×8 cm。贫血者13 例。X线片所见病变骨质硬化、增生、间有不规则的空腔形成，有陈旧性病理性骨折者已畸形愈合，骨壳形成，并包有透亮带下的死骨。 　　1.3 手术原则及方法 保留有修复能力的创缘皮肤、有血运的炎性骨和肉芽组织，清除病灶区的死骨，扩大窦道口，制动，局部及全身应用抗生素，加强全身营养等［2］。病灶清除后置管冲洗引流。胫骨部分在不形成病理性骨折的前提下给以扩大窦道口及摘除死骨，将死腔修成口大底小的碗状，髓腔与外界相通。反复使用抗生素盐水冲洗窦底，病灶旁健康皮肤区打孔插滴注管入窦底或相通的髓腔，有血运的炎性骨及肉芽组织不做彻底清除，予以保留。窦道口大者可不安引流管。股骨可根据死骨的位置采用入路切开，取出骨片然后置管。 　　1.4 术后处理 石膏托外固定预防病理性骨折；全身应用抗生素1周；可根据死腔的大小，用抗生素盐水(盐水500 mL加入庆大霉素5～10支或相同数量的林可霉素即构成抗生素盐水)滴注或局部滴注管注入庆大霉素8万单位/天，或林可霉素0.6 g/天。1周后1天一次或视引流量调整次数和间隔时间。窦道口关闭后坚持滴管注药1周后拔管。 　　2 结 果 　　经局部及全身支持治疗后，大部分患者全身中毒症状消失。窦道口关闭、肢体无疼痛并能完成部分或全部生理功能。窦道口关闭时间：2周者1 例，3～4周者19 例，5～8周者36 例，9～12周者7 例。一次手术后关闭38 例，二次者21 例，三次者4 例，每次均见小量死骨块被清除。13周后迁延不愈者5 例，间断复诊换药，其中2 例迁延达6个月自行有死骨排出，总有效率92.6％。 　　因语言和环境熟悉程度不够，随访有难度，只能采用窦道复发来院复诊的方法。半年后13 例复发而复诊，发生率为20.3％，但局部分泌物量少，相同方法处理后死骨排出而愈。交通方便的病例保持间断随访21 例，时间为3～19个月，平均7.4个月，其中18 例胫骨者在行走后有肿胀11 例，垫高下肢休息后消失。 　　3 讨 论 　　3.1 当地概况 马达加斯加共和国简称马国或马岛，地处印度洋西海缘，隔莫桑比克海峡，与非洲大陆遥遥相对。岛内气候炎热，雨量充沛，经济状况欠发达，国民营养状况相对较差，饮食结构以碳水化合物为主。赤脚和穿短裤是山区儿童大众装束，登高上树是他们的较多活动，下肢易受损伤。岛内缺医少药状况普遍存在。在儿童中骨髓炎发病数量多，治疗不及时，入院前专科诊治较晚，病程自然发展易演化为慢性改变。临床观察见抗生素使用不及时不广泛、耐药菌群少，细菌对青霉素、氨基甙类、磺胺类及喹诺酮类一线药物敏感，全身及局部用药效果好。 　　3.2 摘除死骨、消灭死腔、刮除炎性肉芽组织和窦道瘢痕为愈合基础 当地患者由于医疗条件比较差，病变多已迁延很久，慢性炎症的坏死与增生、修复过程并存者居多。死骨及周围形成的骨包壳和炎性肉芽组织，都是细菌得以存活和繁衍的基地，死骨、死腔的存在降低了机体的修复能力，相应地增强了细菌的活力，窦道会经久流脓不愈。我们的原则是在不影响肢体骨支撑的前提下彻底引流死腔、取出死骨及部分硬化骨和影响引流的肉芽组织。而对炎症进行过程中有血运骨组织和肉芽组织可以暂时保留，拟在全身应用抗生素及支持治疗中使其逐渐修复，并以置管引流和注药的局部治疗进行配合。 　　3.3 抗生素的应用 全身用药和局部置管注射用药负压引流相结合，局部间断保持高浓度抗生素和负压引流，为控制炎症、消灭死腔创造了条件。死骨摘除、瘢痕和炎性肉芽组织切除后，局部还存在一个潜在的空腔，创面仍处于炎症病变状态，细菌的生存环境还存在。故置管局部注射负压引流，把局部渗出的脓液、血液和坏死组织分泌物引出体外，间断抗生素和抗生素盐水注入空腔内，保持高浓度抗生素环境，抑制细菌繁衍，未被刮除的炎性肉芽组织会变成健康肉芽组织以填充修复空腔。由于减少了毒素的吸收，全身反应也明显减轻。局部注入盐水量少，不易打湿纱布，换药简单。股骨段效果尤为明显；胫骨部分则视情况可不用引流管，仅用高浓度药液注入。 　　3.4 局部注射负压引流法 我们采用输液器管剪几个侧孔作为引流管，放入死腔或骨髓腔的开窗处(病灶内)；头皮针管剪除针头作为滴药管，放入病灶深处或髓腔内，分别于健康皮肤区戳孔引出皮外，出口处皮肤缝合固定，引流管接50～100 mL注射器，拉开针栓固定保持负压状态。第1周出血渗液较多，视情况每天排液2～3次，后注入抗生素盐水10～20 mL，每次注射后以见到引流管液体清澈为度，再去负压后注药保持1 h或更长。第2周可渐减少次数，每天注药和排液一次即可。我们的总时间为2～8周，引流管的液体减少、为稀薄的液体时即可拔管。置管皮肤出口区4周后多有炎性反应；有3 例在换药过程中注药管固定线脱落，局麻下重新安置。 　　3.5 慢性骨髓炎的胫骨段多以胫骨前窦道口溢脓来院就诊，病灶内的死骨多呈分离或半游离状，基底多有丰富的肉芽组织把死骨架在表面，从流脓的窦道口中较易取出，形状为针状、片状、个别为节段状，周缘被脓液侵蚀成锯齿状。窦道口开大，呈碗状，局部不做特殊处理，腔大骨壳厚者，可待皮肤上皮沿其表面的肉芽组织爬行覆盖，骨壳与骨之间的髓腔关闭，并不影响负重；腔小、局部条件好及周围有肌肉组织者，也能自行修复。 　　肉芽组织实为结缔组织的修复增生反应，其中急性期骨膜被剥脱后存留的成骨细胞的成骨作用，是骨修复中不可缺失的部分。创面的修复、小的骨缺损腔的填充，要靠它们来完成。故我们也不在手术中彻底刮除肉芽组织直至骨面裸露，必要时修除部分影响引流的硬化骨质。死骨、炎性骨和其他炎性组织是形成脓液和窦道的基础［3］，窦道多与死骨直接或间接相通，摘除死骨，引流通畅，炎症也易于控制。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2005：12441249.〖1〗 　　［2］刘洪，HIirokaju Ishihara，马忠泰，等.一期前路病灶清除加植骨术治疗化脓性脊椎炎［J］.中华骨科杂志，2005，25(11)：700701.〖1〗 　　［3］陈克俊，韩宝平，李津，等.带血管蒂肌瓣转移治疗四肢感染性组织缺损及骨窦道［J］.中华骨科杂志，2007，27(5)：387388. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。