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叶天士通络法治疗胃脘痛浅析

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叶天士通络法治疗胃脘痛浅析 河北中EK 2000年4月第22卷第4期 Hebei J TCM, April 2000. Vol 22, No. 4 叶天士通络法治疗胃肮痛浅析 满 伟(福建中医学院97级硕士研究生 350003) 【关健词】 叶天士 通络法 胃脱痛 叶天士为清代名医,临证经验丰富,多有发明, 病久人络即为其著名学术观点。今通过《临证指南医 案)[l](下简称《指南》),分析其如何在胃脱痛的治疗 中运用通络法。 1 《内经》对络脉的认识 《指南》均为医案,只有少量按语,对络病理论论 述简略,只言其要,然究其理论渊源...
叶天士通络法治疗胃脘痛浅析
河北中EK 2000年4月第22卷第4期 Hebei J TCM, April 2000. Vol 22, No. 4 叶天士通络法治疗胃肮痛浅析 满 伟(福建中医学院97级硕士研究生 350003) 【关健词】 叶天士 通络法 胃脱痛 叶天士为清代名医,临证经验丰富,多有发明, 病久人络即为其著名学术观点。今通过《临证指南医 案)[l](下简称《指南》),其如何在胃脱痛的治疗 中运用通络法。 1 《内经》对络脉的认识 《指南》均为医案,只有少量按语,对络病理论论 述简略,只言其要,然究其理论渊源不外《内经》,因 此参考《内经》有关章节对深人理解络病理论多有帮 助。 《灵枢·脉度〕说:“经脉为里,支而横者为络,络 之别者为孙。”指出络脉是经脉别出的分支,更细小 的分支称为孙脉。《素问·经络论》将分布于表的络 脉称为阳络,分布于里的称为阴络,与《灵枢·百病 始生》中的“阳络伤则血外滋,阴络伤则血内滋”分类 相同。在经络系统中,经如大地之江河,络似原野之 百川,经络分布广泛,内而脏腑,外而肌肤腆理。 络脉与经脉均为气血循行的通道。《素问·四时 刺逆从论》中“经满气滋,人孙络受血,皮肤充实”即 指经脉中的气血可灌注于络脉,起濡养作用。从《灵 枢 ·痈疽》中“中焦出气如露,上注路谷,而渗孙脉, 皆盈,乃往于经脉”可以看出,气血亦可由络脉注于 经脉。由上可见,《内经》认为气血在络脉和经脉间的 运行可以是双向的,气血满盈是正常循行灌注的条 件。 经脉的生理功能即为渗灌气血、津液、营卫。《灵 枢 ·本脏》中“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋 骨,利关节者也”,即言经脉的灌注气血作用,而此作 用主要通过络脉来完成。《灵枢·邪气脏腑病形》中 “十二经脉三百六十五络,其气皆上于面而走空窍 ⋯⋯其气之津液皆上熏于面”也说明津液籍络脉输 布。《素问·气穴论》中“孙络三百六十五穴会·⋯ 以 通荣卫”,说明营卫之气也于络脉中运行。 络脉为病的病理为气血津液不能正常灌 注,即由于外邪或内伤情志等造成气滞、血疲 .痰饮 而阻滞络脉。正如《素问·百病始生篇》中云:“五脏 之道,皆出于经隧,以行气血,血气不和,百病乃变化 而生,是故守经隧焉。’,《灵枢·脉度》中“气之不得无 行也,如水之流,如日月之行不休”,说明络脉之气贵 在运行不息,若因气虚、气滞运行不畅,则为络病。 《素问·针解》中“苑陈则除之,出恶血也”,即指络脉 的血行不畅,化为僚血,需除之。气滞津停,聚而成 痰,即《灵枢。百病始生》中“汁沫迫聚不得散”及“津 液涩滞,著而不去”。气滞、血癖 1痰饮即为络脉不通 的三个基本病理要素,它们亦可相互作用,相互影 响。 2 叶夭士络病理论辨治胃脱痛 通过参考《内经》对络脉的认识,以便理解叶天 士所创建的络病理论。叶氏在《指南》中首次明确提 出了络病的概念,其病因病机、治则治法也散见于各 章节,形成了较完整的理论,指导着胁痛、积聚、黄 疽、咳嗽、便血、胃院痛等多种疾病的治疗。人体各 部疾病均与络脉有关,正如张景岳所说:“凡人遍体 细脉,即皆肤腆之孙脉也。’,《指南 ·胃院痛》中灵活 地运用络病理论,充分体现了通络法的理法方药特 点。 胃院痛为胃院部的疼痛性疾病,病位在胃院部。 “阳明胃络气血皆多”(《指南·吐血》)(t],胃腑以通 为用,.痛则不通”(《指南·胃院痛》)l']因此络的气 血不通当为胃院痛的基本病理机制。具体病因引起 肝郁犯胃、胃阳不足、凝痰聚痕、络脉空虚、营卫不调 等病理变化,最终都以影响胃中络脉的气血运行而 为病。‘夫痛则不通,通字须究气血阴阳,便是看诊要 旨矣”(《指南·胃院痛》) GJ,即言在抓住胃脱痛基本 病机的基础上须推究其具体病机。病性亦有虚实之 分,络脉气血不足,或运行不畅均可致络脉功能失 常。疾病的病理进展也有相应的规律性。“初病在经, 久痛人络,以经主气,络主血”(《指南·胃脱痛})G3, 推知随病程进展,由经及络,由气及血,并可产生一 定的病理产物,即痰浊,019血等,加剧络脉阻滞。 “初”、“久”不仅指自然病程中的时间概念,更强调病 万方数据 河北中医2000年4月第22卷第4期 Hebei J TCM, April 2000. Vol 22. No. 4 理改变的轻重程度。“夫痛则不通,通字须究气血阴 阳’'I,],又可作为络病的治疗原则,即重在疏通络脉, 分清虚实,在气在血,有无痰、痛,辨证施治。治法:虚 则养胃,通阳,和营;气郁则降气疏肝,使胃气通降; 痰凝则行气化痰3痕血则辛通窟滞,M:甚用虫药搜剔 络中之01}o 3 叶夭士通络法治疗胃院痛病案拼析 胃院痛从通络论治当分络病虚证、实证。 3.1 虚证 《胃院痛》费案[Ill中“然初病气伤,久泄 不止,营络亦伤,古谓络虚则痛也”明言有络虚而痛 者。张案川中“阳微不司外卫”,为胃阳不足之虚证。 尤案中“胃之络脉受伤”·⋯当阳气渐衰而来”亦为胃 阳不足。以上是明确写有络脉虚字样的,尚有其他 虽未明言,且病案记述亦简略,但以方测证,当属络 病虚证。其中最多见的为胃阳虚证。证见院中疼痛, 昧淡气短,纳谷渐减,饮食不化,前后心冷,脉弦涩, 或胃痛仅发于冬寒。治宜辛温通阳。用药多为吴茱 英、半夏、益智仁、干姜、草果、丁香、桂枝等药。典型 方如余案[Ill中的吴茱英革差方(吴茱芡、半夏、草菠、 干姜、草果、厚朴、陈皮、桂枝)及蒋案〔,}中的延胡半 夏方(延胡索、半夏、厚朴、擂红、桂枝、高良姜、瓜篓 皮、获等)。其他络虚证尚有胃阴不足之证,如某案[I, l “平昔液衰,难用刚燥,遵仲景法用麦门冬汤加减,以 养胃汁气顾案Ill为胃阴不足兼肝风,治宜养胃汁息 风,用石决明阿胶方(石决明、阿胶、生地黄、构祀子、 获等、桑寄生、石解)。亦有气营不足之证,宜辛甘培 中和营。如顾案Ill营虚胃痛,进以辛甘,用当归桂枝 汤(当归、桂枝、获等、炙甘草、艰姜、南枣);费案[w以 劳力气泄为特点,仅将上方当归换为人参;某案Gl因 思虑心、脾营血暗伤,归脾法有效,予异功散加当归、 白芍、南枣肉泛丸,培中理营;某女案I, l形寒院痛,拟 和营卫法,当归桂枝汤去芍药加获荃。总之,络脉中 运行的气血、津液、营卫不足,无以充盈,或阳虚无以 温煦、鼓动,都可导致络虚之证,治宜虚则补之,然须 注意“通补为宜,守补则谬;u] (《指南·胃院痛·戴 案))。 3.2 实证 络病实证论治又分在气、在血及有否病 理产物痰饮形成。 3.2. 1 从气论治 气,指气运行不畅。胃气不降,证 见食已院痞痛胀,浆凝为腐,舌苔白薪腻。治宜降气 宽中。用杏仁苏梗方〔杏仁、厚朴、苏梗、陈皮、白豆 落、积壳汁、拮梗汁)。肝气犯胃,在胃院痛气病中占 很大比重。盖肝为起病之源,胃为传病之所,肝木肆 横,胃土必伤,肝病必犯胃土,是侮其所胜也,故醒胃 必先制肝。证多见饮食动怒则胃痛、呕吐或干呕,冲 气上攻,脉多弦。治宜疏肝和胃。多用金铃子散加减。 如陈案U:兼有厥象,即先寒后热、烦躁、面赤、汗泄, 遵仲景泻心法施治;如李案[Ill兼痰加橘红、杏仁等化 痰之品;如朱氏又案及张案[Ill,郁而化热,遵河间法, 加黄连、桅子等药。 3.2.2 从血论治 血,指病久血运不畅,病在血络 中,可见胃痛拒格,夜深复炽,前后心痛板掣,妇人经 事不至,脉涩。当辛通痕滞。初病血络,治在血中之 气,宜金铃子散加桃仁、当归尾等血药;胃阳不足加 韭汁、桂枝;兼痰加郁金、白豆笼仁;月经不至加失笑 散、香附。病久以血癣为主,当活血兼以行气,多用桃 仁、当归尾、失笑散、苏木、唬泊等活血之品,病久,可 加人参、红枣和胃。络中血寮日久,已在“络脉中痹 窒;nl(《指南·胃院痛·秦案)),A}血不去,新血不 生,耗伤正气,故形体消瘦,此等络病,痕血伏匿于血 络深沉之所,单独用一般活血药难以取效,需加用虫 蚁药搜剔络中之寮,如加用蜕螂、度虫DU(指南·胃 院痛·秦案》)。盖“取虫蚁迅速飞走诸灵”,“籍体阴 用阳之品,方能人阴出阳,以施其辛散温通之力”, “辄仗蠕动之物,松透病根”IQ(《指南。积聚》)。 3.2.3 从痰论治 痰,络脉中运行津液,气滞津停 则聚而成痰,亦能阻滞络脉为患。此即“气阻凝痰聚 隔”,“胃痛久而屡发,必有凝痰聚痕?I,l (《指南·胃 院痛 ·李案、姚案U。证见院痛如束,胸痞干呕,苔 白。治宜行气化痰通络。痰凝在幅,宜泄降宣利,予 金铃子散加酸枣仁、橘红、半夏、厚朴。痰饮兼肝气犯 胃,证见胃痛久而屡发,呕吐酸苦,脉左大右小,治宜 先开上关,含化紫金丹,继以辛润苦滑,升胸中之阳, 开涤浊涎结聚,用瓜萎实、鲜蔽白、半夏、获荃、桂枝、 生姜汁。因“蓬最滑,其气辛则通,其体滑则降;瓜篓 苦润化痰;半夏自阳以和阴。获菩淡渗;桂枝辛甘轻 扬;姜汁生用以通胸中痰沫0(}胃院痛 ·姚案自 注》)[ll痰郁久而化热,治宜苦寒辛通,于化痰药中 加入黄连、桅子。胃酸痛胀,阳微痰滞,用阿魏丸。胃 阳不足,痰浊阻滞,宜温阳散饮,用代储石半夏汤(代 猪石、半夏、吴茱英、干姜、获菩、陈皮、革羞、益智 仁)。 (本文由王学章老师指导) 参考文以 1 潘华信,朱伟常.叶天士医案大全 .上海 上海中医学院出版 41.1994.98.171,411^ 417 (收稿日期:1999一11一17) (编粗 盆军杰) 万方数据
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