章真如治疗肝病的经验

名名 医医 经经 验验 章真如治疗肝病的经验 曾 浩 章汉明 武汉市中医医院（430014） 关键词：章真如；肝病；医案；名医经验 章真如主任医师从医五十余载，擅治疑难杂病， 经多年的积累，逐渐形成了自己独特的学术思想。 章师认为：“阴精为人身之本”，“阴虚为百病之因与 果”，“滋阴为临床常用手段”。这里的“阴虚”是指 机体精血津液等物质亏耗，一般以肝肾阴虚为主，阴 不制阳，导致阳气相对亢盛，成为一种虚性机能亢奋 的病理状态。章师尤善治肝病，认为肝病日久常见 肝肾同病，肝肾阴虚，以致肝风内动。笔者就一则典 型病例将章师经验介绍如下。 1 典型病例 患者某，女，62 岁。因周身麻木一个月于 2000 年 7 月入院。时当盛夏，常人汗流夹背，而患者却怕 冷恶风，需披被加衣方可。周身麻木，全身乏力，盗 汗，纳差。舌暗红、苔白腻，脉弦细。查：Bp 130 / 80mmHg，T36. 8℃。HBsAg（ +），HBeAg（ +），抗 - HBc（ +），BS 5. 8mmol / L，AST 34U / L，ALT 18U / L， TBil 15umol / L。西医诊断为慢性乙型病毒性肝炎， 邀章师会诊。 首诊：症见畏寒手抖，纳差，大便不成形。舌暗 红、苔白腻，脉弦细。辨证为肝阴亏虚生风，治以镇 肝熄风。方药：生龙骨、生牡蛎、茵陈各 30g，龟板、 怀牛膝、天冬、麦芽、郁金、鸡内金、防风、白术各 10g，代赭石 20g，玄参、黄芪各 15g，甘草 8g。4 剂， 水煎服。 二诊：症见手足发麻，腹胀，打嗝，头胀痛。舌暗 淡，苔薄白，脉沉细。辨证为气滞血瘀，治以益气化 瘀。方用：黄芪、杜仲、续断各 15g，防风、白术、当 归、赤芍、地龙、怀牛膝、地骨皮各 10g，川芎、桃仁、 红花各 8g。7 剂，水煎服。 三诊：症见手麻时作，口干，咽喉不适。舌暗红、 苔薄黄，脉细数。辨证为肝风内动，治以镇肝熄风。 方用：生龙骨、生牡蛎、茵陈各 30g，龟板、怀牛膝、 ’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’ 川 天花粉蛋白针剂肌注后可能出现过敏性休克，但本 组病例无发生。全身反应：可有发热、四肢关节疼 痛、喉头水肿，均在 24 小时内消失。局部反应：肌注 部位可有红肿疼痛。MTX 组 30 例中，出现胃肠道 反应者 20 例，白细胞下降者 2 例，GPT及 GOT上升 者 2 例。 3 讨论 天花粉为大分子植物蛋白，具有抗原性。部分患 者使用后易发生过敏反应，轻者可出现皮疹，重者可 致过敏性休克。曾有过敏致死的报道［2］，对此宜特别 注意。天花粉的药理作用是：损伤胎盘绒毛合体滋养 层细胞，使合体滋养细胞分泌的绒毛膜促性腺激素、 孕酮及雌二醇明显下降，引起胚胎脱落死亡而终止妊 娠。用药后 48小时内患者应卧床休息，严密观察体 温、脉搏、呼吸、血压和过敏反应。临床观察结果表 明，本组病例均未出现严重的副反应。 MTX为抗代谢类抗肿瘤药，能抑制二氢叶酸还 原酶，干扰 DNA 合成，抑制滋养细胞增生，破坏绒 毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收［3］。目前 MTX广泛 用于治疗未破裂型输卵管妊娠，并取得一定效果。 但 MTX有明显的胃肠道和骨髓抑制的副反应。两 者对比，天花粉组治疗时间短，效果更好，副作用持 续时间短，恢复快，无后遗症。 参考文献 1 乐 杰.妇产科学.第 5 版.北京：人民卫生出版社，2000. 104 2 刘国武，刘福阳.天花粉蛋白的临床使用.实用妇产科杂志. 1990， 6（6）：282 3 王冬梅.输卵管妊娠的治疗.实用妇产科杂志，2000，（2）：72 ～73 （收稿日期：2002 - 12 - 25 编辑：王晓萍） ·61· 湖北中医杂志 2003年第 25 卷第 5 期 楝子、麦芽、当归、天麻各 10g，代赭石、草决明各 20g，玄参、黄芪各 15g，生甘草、红花各 8g。7 剂，水 煎服。 四诊：手指发麻，四肢筋骨疼痛减轻。舌暗红， 苔薄黄，脉弦。辨证为肝阴亏虚，治以育阴平肝。方 药：天麻、钩藤、怀牛膝、杜仲、益母草、夜交藤、茯神、 桑寄生、僵蚕、续断各 10g，草决明、生龙骨、生牡蛎各 30g，黄芪 15g，红花 8g。7 剂，水煎服。 五诊：手麻、怕冷好转，不抽筋，双下肢胀痛，背 胀。舌暗红，苔薄白腻，脉沉细。辨证为肝阴不足， 治以养阴平肝。方药：于四诊方中去续断、红花，加 活血藤 10g，鸡血藤 15g。7 剂，水煎服。 因症状明显好转，患者主动出院，遂转门诊 继续治疗。仍治以养阴平肝，方取天麻钩藤饮加减。 服药 10 余剂，症状消退。随访得知，患者于严冬季 节着衣如常人而不觉冷，亦无手麻肢抖等症。 2 讨论 2. 1 阴虚是肝病的主要病因病机 章师认为，“虚”主要是指正气不足，并以正气 虚损为矛盾主要方面的一种病理反应。临床上出现 的一系列虚弱、衰退和不足的证候，即谓之虚证。虚 证多见于素体虚弱或疾病的后期，以及多种慢性病 证。章师认为本例肝病属阴损及阳。病初因阴虚致 肝风内动，病机为水不涵木的阴虚阳亢。由于病情 发展，进一步损耗肾脏精气，损伤肾阳，故出现畏寒、 肢冷、面色苍白等阳虚症状，并转化为阴损及阳的阴 阳两虚证。 章师认为，肝主藏血，肝脏有病，藏血功能失常， 不能濡养于筋，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利。 肝的藏血功能主要体现于肝内必须储存一定的血 量，以制约肝的阳气升腾，勿使过亢。故《素问·五 脏生成篇》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受 血而能握，指受血而能摄。” 肝为刚脏，赖肾水以滋养，如肾阴不足，水不涵 木，或肝郁化火，火盛伤阴，以致肝阳上亢，肝风内 动。四肢麻木，关节不利，筋挛拘急，抽搐，多为肝的 阴血不足，筋脉失养，络脉血气不和所致。 内风与肝的关系较为密切，因为阳盛或阴虚不 能制阳，阳升无制，故出现动摇、眩晕、抽搐、震颤等 病理反映，即是风气内动的具体表现。 肝阳化风多由于情志所伤，操劳过度，耗伤肝肾 之阴，以致阴虚阳亢，水不涵木，浮阳上越，久之则阳 愈浮而阴愈亏，终至阴不制阳，肝之阳气升而无制， 亢而化风，形成风气内动。 阴损及阳，肾阴虚而致肾阳虚，阴阳俱损，故可 见阴阳两虚之象。 2. 2 滋阴是治疗肝病的重要治疗原则 治肝法则起源于《内经》。《素问·脏气法时 论》指出：“肝苦急，急食甘以缓之”；“肝欲散，急食 辛以散之，用辛补之，酸泻之”。 清代名医王旭高在《西溪书屋夜话录》中专门 阐述治肝三十法，对肝病作了较为详尽的分证治疗。 王氏把肝病分为肝气、肝风、肝火作为肝病证治纲 领，提出：“肝气、肝风、肝火三者同出异名，其中侮 脾、乘胃、冲心、犯肺、挟瘀、本虚、标实种种不同，故 病最杂，而治法最广。” 章师认为，阳常有余而阴常不足，肝病尤其如 此。肝病日久易致肾虚，故素有“肝肾同源”之说。 肝藏血，肾藏精，血的化生，有赖于肾中精气的气化； 肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养。肝肾本为 同源，其病理变化，按五行生克学说，必是母病及子， 子病累母，或母子同病。肝肾同治的规律是：虚则补 其母，实则泻其子。《医宗必读》谓：“东方之木，无 虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻， 泻肝即所以泻肾。” 通过长期的临床实践，章师出一套自己的 治疗肝病的。本例主要运用如下两种方法： 一是平肝潜阳法（育阴潜阳法）：适用于肾阴不 足，不能涵养肝木，肝阳偏亢者。表现为头痛，眩晕， 耳鸣，目赤，头面烘热，口干口苦，睡眠不好等证。代 表方剂为天麻钩藤饮。方中天麻、钩藤平肝熄风；石 决明镇肝潜阳；杜仲、桑寄生、夜交藤、牛膝滋养肝 肾；栀子、黄芩清热；茯神安神；益母草通络。诸药合 用，具有平肝熄风、滋阴潜阳之功。 二是镇肝熄风法：适用于肝风内动，或肝阳上 亢，血与气并走于上所致之中风证。症见眩晕，昏 冒，肢体不利，或头摇，四肢颤动。代表方剂为镇肝 熄风汤。方中牛膝引血下行；龙骨、牡蛎、龟板、白芍 潜阳镇逆，柔肝熄风；赭石降逆平冲；玄参、天冬壮水 涵肝，清金制水；茵陈清肝热而舒肝郁；麦芽舒肝和 胃；川楝子疏泄肝气。本方与天麻钩藤饮可参照使 用。病程延久，阳欲化风者，宜天麻钩藤饮；肝阳亢 盛，风邪已动者，宜镇肝熄风汤。 临床但见此类肝肾同病，阴阳俱损者，只要掌握 主要病因病机，谨记滋阴主法，就能对证施治，药到 病除。 （收稿日期：2002 - 12 - 18 编辑：王晓萍） ·71·2003 年第 25 卷第 5 期 湖北中医杂志