出血性脑卒中诊治进展

黑龙江医药HeilongjiangMedicineJournalVoL23No．22010 ·283· 结直肠癌的治疗。 2讨论 2．1 Fasttracksurgery(下简称FTS)又名快速通道外科，最 早由丹麦的HenrikKehlet医生所倡导，HenrikKehlc指出， 通过现代的治疗理念和多种治疗模式的转换，在不改变手 术原理和外科的前提下，FTS可使以往术后要为期数周 的机体功能恢复过程大大缩短。其目的主要是改善围手术 期处理，采用各种已证实有效地方法以减少并发症，减少病 人的痛苦。加速病人术后康复。总体概括来讲意在减少医 疗措施带来的应激。当机体受到外来侵袭时，信息由传入 神经传至下丘脑，经下丘脑一脑垂体一肾上腺素轴而使儿 茶酚胺、肾上腺素皮质素分泌增加。同时也有炎性介质、细 胞因子的改变致有全身性炎性反应，这些激素的增加导致 了机体一系列反应，除炎症反应外，神态、心血管呼吸系统 及代谢系统都产生了反应，如：高分解代谢、过度炎性反应、 甚至器官功能障碍。FTS主要是尽力降低手术治疗对病人 引起的应激反应，加速病人康复。采取的措施有三方面：一 是术前病人应有体制与精神方面的准备。二是减少治疗措 施的应激性，三是阻断传人神经对应激信号的传导【2J。术 前一日不禁食，不做清洁灌肠，少用鼻胃管、引流管，适当输 液、有效止痛，术后早期进食，早期下床活动、微创手术等都 是减少应激的措施。术中及术后硬膜外镇痛则正是阻断了 传导。 2．2以往认为，肠道准备减少术中腹腔污染机会，促进吻 合口愈合。但近年来相关文献报道，机械性肠道准备不仅 给病人带来不适，而且能导致肠道细菌移位和电解质失衡， 反而可能增加术后腹腔污染和肠吻合瘘风险，对结直肠手 术并无益处HJ。 2．3 胃管目的是为解决病人术后腹胀、呕吐，但Cheathem 等研究表明，未置鼻胃管并不影响功能恢复。不仅未增加 吻合口瘘发生的风险，反而可减少静止状态下误吸、肺不 张、肺部感染和术后发热的机会。目前无需常规放置胃管。 2．4过早进食原因：以往认为进食过早担心会增加恶心、 呕吐，加重术后腹胀程度。然而，Steuart等研究证实，早期经 口迸食与术后恶心、呕吐增多并无关联，而且不增加吻合口 瘘发生的风险口J。观察发现：术后腹胀缓解和肠功能恢复 正常的时间的确加快，同时抑制氮丢失，促进机体合成代 谢，改善病人营养状况，可降低感染风险，以及缩短平均住 院时间。 2．5术后卧床休息惯例看似有利于机体恢复，但据相关研 究发现，术后阶段病人制动可增加血栓性肠、肺感染、胰岛 素抵抗等风险，减弱组织氧合作用和肌肉强度。后果是肺 组织损害，肌肉萎缩和集体功能失调。早期互动可改善胃 肠功能，促进肠蠕动，有利于肠粘膜屏障的维护，减少肠道 细菌和内毒素移位，降低相关并发症的发生率。吻合口的 发生是与术前营养状况、手术技术、疾病本身和免疫抑制治 疗等相关的。 综上所述。快速康复外科(FTS)在结直肠癌的治疗中是 对传统某些观念的挑战，但在实际工作中确实为病人提供 了高质量的医疗护理服务，降低了治疗费用，提高了病人的 生存质量，值得在各医院推广。 参考文献 【l】黎介寿．对Fasttrack5u瑁玎y(快速通道外科)内涵的认识 fJ]．中华医学杂志，2007，8． [2】江志伟、李宁、黎介寿．快速康复外科的概念及临床意义[J】． 中国实用外科学杂志，2007，2． 【3】 莫晓东、江志伟．结肠癌病人应用加速康复外科的对照研究 【J]．肠外与场内营养，2009，2． 收稿日期：2009—11—01 出血性脑卒中诊治进展 孙瑞兴，于秋晶 天津汉活医院(300480) 摘要率中分为缺血性和出血性两种，前者是因为 脑供血动脉的闭塞、狭窄、血粘度增高、严重动脉硬化及不 明原因的血管炎性病变所导致的脑血栓形成以及脑栓塞、 短暂性脑缺血发作等；后者主要是由于动脉瘤、动静脉畸 形、动静脉瘘、肿瘤以及高血压等导致的动脉破裂。出血性 脑卒中是指非创伤性的自发性颅内出血，常见病因包括高 血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管 病、烟雾痛以及凝血障碍性疾病等。临床上可表现为脑实 质和脑室内出血及蛛网膜下腔出血(SAll)等。及时明确 诊断和实施积极有效的治疗对于提高其疗效，降低致残率 和病死率具有重要意义。本文通过检索MEDLINE、Co- ehrane图馆、Ovid数据库及相关的循证医学网站，对出血 性脑卒中的诊断与治疗方面的循证医学临床证据如 下。 关键词：出血性脑卒中；诊治；循证医学临床证据 中图分类号：11743 文献标识码：A 文章编号：1006—2882(2010)02—283-03 1脑出血 Ll诊断头部c-r仍是目前脑出血的首选诊断手段(A级 推荐)‘1-"。循证医学的证据强度和推荐分级见表l。 表l循证医学的证据强度和推荐分级 证据强度 证据类型 推荐分级 对非高血压性原因不明的脑出血患者(尤其是年轻患 万方数据 ·284· 黑龙江医药HeilongiiangMedieineJournalVoL23No．22010 者)，应进行脑血管造影；如血管造影正常，应行MRI或磁 共振血管造影(MRA)排除海绵状血管瘤(C级推荐) ¨-3]。此外，血液D一二聚体因子为纤溶活性的检测指标， 有研究表明H。，D一二聚体在脑出血的急性期高于正常值 (P<0．05)，且D一二聚体的水平与脑出血量及预后有相 关性。 1．2治疗 1．2．1内科治疗 1．2．1．1防止血肿扩大脑出血的3个预后指标分别为： 血肿体积、脑室出血以及意识丧失程度。其中血肿体积被 认为是脑出血发生30d内患者是否死亡的惟一的预测因 子”J。超早期的止血治疗尤为重要，但是防止血肿扩大的 系统评价结果显示，目前尚无证据证明是有效的治疗措施 (I级证据)∞J。 近年来凝血因子的应用受到了人们的广泛重视，一个 检验重组活化Ⅶ因子(rFⅦa)是否可以有效减少血肿体积 增大的大型II缶床随机、对照试验显示，脑出血发生4h内使 用rFⅦa其可以减少24h后血肿的增大(P<0．05)，亦可 减少90d致残率(P<0．05)，但是动脉血栓的发生率rFⅦ a组(5％)高于安慰剂组(O)(Ⅱ级证据)【7J。关于rFⅦa。 现正在全球进行多个大样本的随机、对照、双盲临床试验。 1．2．1．2血压管理有高血压病史的患者平均动脉压 (MBP)应维持在130姗Hg(1mmHg=0．133ida)左右； 如间隔5min测血压，2次均为收缩压>230mmHg或舒张压 >140mmHg，可用硝普纳；如间隔20inin测血压。2次收缩 压均为180—230mmHg、舒张压为105—140mmHg或平均动 脉压≥130mmHg，可静脉滴注拉贝洛尔、艾司洛尔等；如收 缩压<180mmHg和舒张压<105mmHg，则不急于降压；低 血压首先要补充血容量，如果血容量不足得到纠正后，血压 仍低，尤其收缩压<90mmHg，可用升压药，如多巴胺和去甲 肾上腺索等(C级推荐)¨-31。 1．2．1．3控制脑水肿和降低颅内压静脉滴注20％甘露 醇(4h内0．25—0．5r,／kg，疗程<5a)；可将速尿(2—8h 内10mg)与甘露醇交替使用，每天测2次血浆渗透压，维持 渗透压。<799．40kPa(310mOsm／L)(B级推荐)¨。j。不 主张使用激素(I级证据)饽J。使用甘露醇脱水治疗的系统 评价(仅纳入1个临床研究，77名患者)结果未证明在脑出 血发生24h内使用是否有确切的效果(I级证据)诤】。 1．2．1．4康复治疗早期将患肢置于功能位，如病情允 许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的 康复治疗(A级推荐)n-3]。 1．2．2外科治疗尚无证据表明外科治疗明显优于内科治 疗，对有动脉瘤、动静脉畸形或海绵状血管瘤的患者。如果 病变为手术可及的部位且预后良好的可能性大，可行手术 治疗。但推荐小脑出血直径>3till伴有神经功能恶化，或 脑干受压和(或)脑积水患者应尽快行手术治疗，移除血肿； 颅内中等大小血肿、临床症状进行性加重或颅内压增高的 患者可考虑手术治疗(C级推荐)n-3]。 2蛛网膜下腔出血(SItA) 2．1诊断 2．1．1原发出血灶的诊断cT扫描为首选诊断方法，如果 怀疑SHA，应该在12h内实施，尤其对意识障碍加重的患 者，应该立即实施(C级推荐)n-31。如果CI．扫描结果为阴 性或者不明确，应该在12h内或稍后做脑脊液检查，要用分 光光度计监测少量的出血黄变(B级推荐)¨-31。MRI不作 为常规诊断手段，但随着MRI快速成像技术的发展，梯度回 波r12成像(GRE—TZVa)诊断SAIl是最敏感的序列，且对 亚急性、慢性和少量不典型SHA诊断优于CT【I”“J。 2．1．2病因诊断c-I．血管成像(CTangiography，CTA)使 脑血管畸形和动脉瘤的显示率得到明显提高，还能同时发 现继发性颅内、外血管的闭塞。CT脑灌注扫描可判断继发 脑缺血区的血流灌注情况，有助于制订治疗。MR／扫 描用于诊断海绵状血管瘤和动静脉畸形等疾病。脑血管造 影(DSA)图像分辨率高(0．3姗)，尤其是3D—DSA的出 现，对颅内动脉瘤诊断的灵敏度和特异性均极高，一直被视 为金标准¨21。另外，由于SHA患者可能继发癫痫和脑缺 血，持续性的脑电图监测(eEEG)可用于二者的监测，以发 现可逆性脑缺血改变u”。 2．2治疗 2．2．1一般处理及对症治疗保持生命体征稳定，纠正水、电 解质平衡紊乱，镇静，绝对卧床休息6周(B级推荐)¨。1。 2．2．2防治再出血 2．2．2．1病因治疗病因治疗是防治再出血的关键，动脉瘤 性SAH、Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时，应早期行手术夹闭动 脉瘤或者介入栓塞。系统评价研究结果显示，动脉瘤引起 的SHA。血管内介入治疗的效果优于外科手术，随访1年 后，与动脉手术夹闭相比，血管内介入疗法coiling对前循环 动脉瘤能将不良预后的相对危险度(relativerisk。Pm)下降 24％，绝对危险度下降7％；对后循环动脉瘤，RR下降 59％，绝对危险度下降27％；对病死率和继发性脑缺血的 RR下降分别为19％和2％，但是对再出血RR升高2％(I 级证据)[14j。 2．2．2．2抗纤溶药物抗纤溶药物治疗蛛网膜下腔出血系 统评价的结果显示，虽然其可以减少出血，但是可引起继发 性缺血，所以不推荐常规使用¨副(I级证据)。 2．2．3防治脑动脉痉孪及脑缺血 2．2．3．1钙离子拮抗剂尼莫地平为一种特异的L型压力 门控钙离子通道拮抗药，广泛应用于治疗脑血管痉挛 (CVS)，其疗效已被多个临床试验所证明。系统评价结果显 示，尼莫地平在改善预后、降低病死率和减少继发脑梗死面 积等方面都有明显的作用(I级证据)¨引。一旦诊断明确， 如果没有禁忌证，应立即口服尼莫地平60—ng，每4h1次(A 级推荐)。 2．2．3．2血管内皮素受体拈抗剂(ETA)血管内皮素(ET 一1)是由血管内皮产生的一种由21个氨基酸组成的血管 活性多肤，在血管内外均产生强烈而持久的缩血管作用。 万方数据 黑龙江医药HeilongjiangMedicineJournalVoL23No．22010 ·285· clazosentan(AXV一034343)是一种选择性ETA受体阻滞 剂，Vajkoczy等‘"1通过对SAH患者进行随机双盲试验发 现，0．2ms／(k斗h)剂量可以明显降低SAH后CVS的发 生率，0．4rag／(1【gph)持续12h，可以明显降低严重的CVS 及继发脑梗死。 2．2．3．3脑池内溶栓治疗纳人—个随机对照试验和9个回 顾性研究的META结果表明，脑池内溶栓治疗是一种对脑血 管痉孪有效的治疗方法¨81。但因纳入的临床研究质量较差， 其确切疗效还需要大量的随机对照试验进一步来证明。 2．2．3．43 H疗法3H疗法即高血容量(hypervohmia)、高 血压(hypertension)和血液稀释(hemodilution)疗法，但有关 其治疗的系统评价因为纳入的临床试验质量较低，不能证 明其有效性‘191。 2．2．3．5其他有一纳入了5个临床试验的系统评价发现， 动脉瘤引起的SAH的患者在手术后给予抗血小板治疗可以 降低脑缺血发生的危险性啪】，但其纳入的文献质量不高，还 需进一步的随机对照试验来验证。甲磺酸替拉扎特可减少 CVS的发生，研究显示，其能改善Hunt—Hess1V、V级患者 的预后，降低病死率口¨。此外有研究发现，血糖的水平与 CVS的发生有相关性‘冽，积极的控制血糖对预防CVS及预 后有很重要的作用。 2．2．4防治脑积水治疗急性脑积水，推荐脑室造口引流； 治疗慢性有症状性脑积水，采用暂时或永久的脑脊液分流 (C级)‘1。"。 参考文献 [1】 EuropeanStrokelmtiafiverecommendationsforgtrokeinallage- rnent．EuropeanStrokeCoundl，EuropeanNeurologicalSociety andEuropeanFederationofNeurologicalSocieties[J】．C．erebro- tWD／s，2000，10(5)：335-351． [2】HackW，K峨M，BogousslavskyJ，d越．EuropeanStn)l【elniti- afireExecutiveCommitteeandtheEUSIWritingCommittee．Eu- m岬StrokeInitiativeRecommendationsforStrokeManagement —update2003[J]．CerebromscD／s，2003，16(4)：311— 337． [3】TheNationalClinicalGuidelinesforStroke[EB／OL]．hup：／／ www．刚Tokec锄t盯．org／proUguidelin一∞．htm． [4】DelgadoP，Mvarez—SabinJ，AbilleiraS，日a／．PlasmaDimer pn，dictspoorontoameafteracuteintnumbralhemorrhage[J】． 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