心血管科中医临床路径

心 血 管 科 中医临床路径 目 录 心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径……………………47 病毒性心肌炎中医临床路径 ……………………………………52 心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为心律失常-室性早搏，病情分级 Myerburg≤3 级的患者。 一、心悸（心律失常-室性早搏）中医临床路径住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为心悸（TCD 编码：BNX010）。 西医诊断：第一诊断为心律失常-室性早搏（ICD-10 编码：I49.302）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》 （ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002 年）。 （2）西医诊断标准：参照 2006 年 ACC/AHA/ESC 制定的《室性心律失常的治疗指南》 进行诊断。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组心悸（心律失常-室性早搏） 诊疗”。 心悸（心律失常-室性早搏）临床常见证候： 气阴两虚证 心脾两虚证 阴阳两虚证 痰瘀互阻证 气滞血瘀证 痰火扰心证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组心悸（心律失常-室性早搏） 诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008， ZYYXH/T65-2008）。 1．诊断明确，第一诊断为心悸（心律失常-室性早搏）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤14 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合心悸（TCD 编码：BNX010）和心律失常-室性早搏（ICD-10 编 码：I49.302）的患者。 2．病情分级:Myerburg 分级≤3 级。 3. 患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可进入本路径。 4．心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF 值<45%）的患者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖 （3）心电图 （4）胸部 X 线片 （5）心脏超声 （6）24 小时动态心电图 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心脏电生理检查、心肌核素扫描或 心脏核磁、冠状动脉 CTA、凝血功能等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）气阴两虚证：益气养阴，安神定悸。 （2）心脾两虚证：健脾益气，养心安神。 （3）阴阳两虚证：滋阴补血，通阳复脉。 （4）痰瘀互阻证：化痰泄浊，活血化瘀。 （5）气滞血瘀证：活血祛瘀，理气通脉。 （6）痰火扰心证：清热化痰，宁心定悸。 2．辨证选择静脉滴注中药注射液。 3．针灸治疗 （1）体针疗法 （2）耳针疗法 4．护理：起居、饮食、情志方面护理措施。 （九）出院标准 1．病情稳定，心悸、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失。 2．心电图或 24 小时动态心电图有改善。 （十）有无变异及原因分析 1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2．合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延 长、费用增加。 3．治疗过程中发生了病情变化，Myerburg 分级＞3 级者，退出本路径。 4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。 二、心悸（心律失常—室性早搏）中医临床路径标准住院流程 适用对象：第一诊断为心悸（心律失常—室性早搏）（TCD 编码：BNX010、ICD-10 编码：I49.302） 病情分级 Myerburg 分级≤3 级 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤14 天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （第 4-7 天） 年 月 日 （第 8-14 天） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □治疗效果、预后评估 □上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断，调整方药 □加强中医特色疗法的评价与实施 □明确病人心血管病的危险因素 □确定个体化二级预防方案 □康复疗效、预后和出院评估 □强调健康宣教 重 点 医 嘱 □长期医嘱 □内科护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食 □心电监测 □中医辨证（2 次/周） □口服中药汤剂 □静脉滴注中药注射液 □针灸治疗 临时医嘱 □复查异常检查 □对症处理 长期医嘱 □内科护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食 □中医辨证（2 次/周） □口服中药汤剂 □针灸治疗 临时医嘱 □复查异常检查 □复查动态心电图 □对症处理 主要 护□理配工合作治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合健康宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 病毒性心肌炎中医临床路径 一、病毒性心肌炎中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 诊断：第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10 编码：I40.001）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》 （ZYYXH/T66-2008）。 （2）西医诊断标准：参照《中华心血管病杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专 题组《关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联 合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》（中国循环杂志-2001 年 4 月）。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组病毒性心肌炎诊疗方案”。 病毒性心肌炎临床常见证候： 邪毒犯心证 湿热侵心证 气阴两虚证 心阳不足证 气虚血瘀证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组病毒性心肌炎诊疗方案”及中 华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T66-2008）。 1．诊断明确，第一诊断为病毒性心肌炎。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合病毒性心肌炎（ICD-10 编码：I40.001）的患者。 2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。 3．由药物、毒物反应或中毒、放射线照射和某些全身性疾病所致的心肌炎症性改 变的患者不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目： （1）血常规、尿常规 （2）肝功能、肾功能、心肌酶或肌钙蛋白或心肌抗体 （3）心电图 （4）动态心电图 （5）心脏彩超 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如甲状腺功能测定、风湿系列、血沉、 C 反应蛋白等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）邪毒犯心证：清热解毒，佐以活血。 （2）湿热侵心证：清热化湿，宁心安神。 （3）气阴两虚证：益气养阴，宁心安神。 （4）心阳不足证：温振心阳，宁心安神。 （5）气虚血瘀证：益气养心，活血化瘀。 2．辨证选择中药注射液静脉滴注。 3．针灸治疗：体针，耳针。 4．护理：辨证施护。 （九）出院标准 1．病情稳定，主要症状有所改善。 2．没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析 1．病情加重，导致住院时间延长，住院费用增加。 2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3．治疗过程中发生了病情变化，出现了严重心律失常（如Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导 阻滞、病窦综合征、室速、房颤等）、心功能不全（心功能 3 级以上者）、休克等严重并 发症者，退出本路径。 4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。 二、病毒性心肌炎中医临床路径住院单 适用对象：第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10 编码：I40.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 时间 年 月 日 （第 1 天） 年 月 日 （第 2-3 天） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史、体格检查、初步诊断 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成住院病例和首次病程记录 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □汇总化验单结果 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □上级医师查房：评估治疗效果，调整或补 充诊疗方案 □完成上级医师查房记录 □观察是否需要调整治疗方案 □完成入院检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □中医内科护理常规 □分级护理 □普食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □针灸治疗 临时医嘱： □完善入院检查 □血常规、尿常规 □肝功能、肾功能 □心肌酶或肌钙蛋白、心肌抗体 □心电图、动态心电图 □心脏彩超 □血沉、C 反应蛋白 长期医嘱： □中医内科护理常规 □分级护理 □普食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □针灸治疗 临时医嘱： □继续完善入院检查 □对症处理 主要 护理 工作 □入院介绍、入院评估 □健康宣教 □护理常规 □完成护理记录 □指导患者完成相关辅助检查 □定时巡视病房 □观察病情变化 □生活护理、饮食指导、心理护理、定时巡 视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间 年 月 日 （第 4-14 天） 年 月 日 （第 15-20 天） 年 月 日 （第 21 天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房：治疗方 案进行评估，确定是否需 要调整治疗方案 □完成日常病程记录和上 级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □治疗效果评估 □上级医师查房：治疗方案进 行评估，确定是否需要调整治 疗方案，明确是否出院 □完成日常病程记录和上级医 师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □治疗效果、预后评估 □出院日完成“出院” 和“病历首页”的填写 □向患者交代出院注意事 项、预约复诊时间 □通知出院 □出院后健康宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱： □中医内科护理常规 □分级护理 □普食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □针灸治疗 临时医嘱： □对症处理 长期医嘱： □中医内科护理常规 □分级护理 □普食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □针灸治疗 临时医嘱： □复查异常检查 □对症处理 出院医嘱： □出院带药 □门诊随诊 主 要 护 理 工 作 □观察患者病情变化 □健康宣教 □生活护理、饮食指导、 心理护理、定时巡视病房 □观察患者病情变化 □健康宣教 □生活护理、饮食指导、心理 护理、定时巡视病房 □协助患者办理出院手续 □出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名