中青年脑梗死

file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html 疾病名：中青年脑梗死 英文名：cerebral infarction in young and middle age 缩写： 别名：中青年脑梗塞 ICD号：I63.8 分类：神经内科 概述：中青年脑梗死在卒中人群中所占比例不高，中青年卒中一般指40岁 以下脑卒中患者，其中脑梗死的发生率远高于脑出血，二者比例和老年人 卒中无明显差异。而TIA占中青年脑血管病病例的1/3左右，构成了一个特 殊的群体，TIA发展成脑梗死的危险较小。 流行病学：我国1986～1990年大规模人群调查显示，脑卒中发病率为 109.7/10万～217/10万，患病率为719/10万～745.6/10万，死亡率为116/10万 ～141.8/10万。男性发病率高于女性，男∶女为1.3∶1～1.7∶1。脑卒中发 病率、患病率和死亡率随年龄增加，45岁后均呈明显增加，65岁以上人群 增加最明显，75岁以上者发病率是45～54岁组的5～8倍。存活者中50%～ 70%病人遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。 张葆樽等(1990)进行的580多万人口全国性流行病学调查显示，重症脑血 管病的世界人口标化发病率为115.61/10万，患病率为256.94/10万，死亡率 为81.33/10万，我国每年新发生脑卒中病人近150万人，年死亡数近100万 人。 年龄与脑卒中发生率呈正相关，55岁后每增加10岁，脑卒中发病率增加 1倍以上，50岁以上人群应作为脑卒中防治重点。40岁以下脑卒中患者的 发病率，国内尚无全面的统计学资料。 病因：中青年脑梗死病因多种多样，各家报道不一，动脉病变占11%～ 17%，心源性栓塞占11%～35%，其他病因相对较少，如饮酒、吸毒、 file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html（第 1／6 页）[2008-4-27 17:05:12] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html AIDS等，在发展中国家还见于其他感染疾病。 发病机制： 1.动脉病 可分成动脉硬化和非动脉硬化两大类。 (1)动脉硬化：呈年龄相关性，特别在＞30岁患者中多见。7%～30%的中 青年脑梗死被认为是由于动脉硬化引起。其危险因素与一般卒中人群相 同，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、缺血性心脏病。50% 以上的患者存在2种或2种以上危险因素，最常见的是高血压加上高脂血 症，主要是高三酰甘油血症，三酰甘油较胆固醇在这部分患者作用更大。 遗传性高脂血症也被证明起作用。 (2)非动脉硬化：35%归因于非动脉硬化，在＜35岁患者中比例达到 51%。 ①壁间动脉瘤：可能是最常见的非动脉硬化性动脉病。常累及颈动脉颅 外段，颈动脉颅内段及椎动脉则很少累及。最常见的原因是外伤。有动脉 瘤患者的年龄是25～40岁。最好的诊断方法仍是血管造影，对于颈内动脉 颅外段的动脉瘤，颈动脉超声也能检出。磁共振扫描血管成像(MRA)有望 成为金标准。 ②肌肉纤维层发育不良：是动脉发育不良中最常见的，多见于白种人和 青年女性。多位于第2颈椎处椎动脉、颈动脉的远段部分。诊断依靠血管 造影。引起卒中的原因未明，常见为自发性壁间动脉瘤。肌肉纤维层发育 不良常与动脉硬化合并存在。 ③颈动脉扭曲、扩张、发育不良：颈动脉扭曲可能是先天性的，本身很 少引起症状或阻塞性疾病，但在持久性头位转动时可能引起TIA或卒中。 动脉异常扩张可导致脑梗死，也可能引起脑神经压迫或脑积水。先天性发 育不良罕见，可引起动脉狭窄、颈内动脉动脉瘤、Willis环异常，诊断困 file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html（第 2／6 页）[2008-4-27 17:05:12] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html 难。 ④Sneddon综合征：是以卒中和网状青斑共存为特征的非炎性进行性血 管病，主要以脑和皮肤的中等动脉病变为基础。颈动脉系统梗死是常见症 状，男女比例为2∶1。与Binswanger病具有共同广泛的白质病变和皮质下 多发性腔梗。 ⑤可逆性血管收缩：定义为多发的、可逆的、节段性的血管狭窄。一类 为特发性的，一类为缩血管药物性的，特发性多见于女性，多数患者临床 表现类似偏头痛症状及蛛网膜下隙出血(SAH)，也有癫痫发作。症状多短 暂，7天～6个月，因再灌注可引起脑出血。诊断依靠血管造影及多普勒超 声检查(TCD)。 ⑥高胱氨酸尿症：导致中等大小动脉变性、硬化，这类患者在20岁以前 就有这种变化，并可导致血栓形成。 ⑦Moyamoya病：1957年首先由日本人报道，亚洲人发病率高，尤其日 本。儿童多见，在6岁时达高峰。临床表现多样化：反复发作TIA(尤其在 卒中前)、梗死较出血多、有部分性或全身性癫痫发作，病因不明。诊断 依靠血管造影及MRA，MRI能发现小的梗死灶。 ⑧遗传性皮质下梗死及白质脑病(CADASIL)：1992年由Mas等提出，常 染色体显性遗传病，定位于19号染色体的D19s221于D19s222位点间。主要 累及中小动脉，导致动脉硬化，以反复发作的皮质下梗死为特点，多为腔 隙性梗死，可发展为皮质下痴呆或假性延髓性麻痹。部分患者有偏头痛发 作，多呈家族性。 ⑨动脉炎：各种性质的动脉炎(感染性和非感染性)均可产生中青年局灶 性脑缺血，诸如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮动脉炎、肉芽肿性动脉 炎、风湿性动脉炎以及国内外文献报道的非特异性脑动脉炎。 2.心源性栓塞 对于中青年脑梗死，心源性栓塞必须首先被排除，因为其 file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html（第 3／6 页）[2008-4-27 17:05:12] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html 发病率、复发率高，一经发现，必须给予合适治疗以预防复发。文献报道 中青年脑梗死的10%～40%是由于心源性栓塞引起。在发展中国家，风湿 性心脏病常见。在欧洲及北美，瓣膜病、卵圆孔未闭、心律失常等被认为 是心源性栓塞最常见的原因或发病机制。瓣膜病中最多为二尖瓣病变，主 动脉瓣少见，如有也伴有其他瓣膜病变。在中青年患者中，心律失常总是 非独立存在，而且总和二尖瓣病变协同。卵圆孔未闭在脑梗死患者中估计 发生率为35%～45%，栓子的发生部位未明，临床检出率很低，一项研究 表明只有1/6。卒中早期即应作心超排除心脏异常，但心脏病理改变必须 被谨慎评估。第1步，经胸心超，可以发现左室功能异常、二尖瓣病变、 左室血栓、卵圆孔未闭。第2步，经食管心超，可以发现左房、附壁血 栓、夹层动脉瘤，检查主动脉弓更优越。其他如动态心电图、运动试验等 不是很有用，因为心律失常总是非独立存在。 3.血液异常 (1)凝血异常：2%～7%患者血液处高凝状态，对于有反复卒中发作史， 如深静脉血栓、肺栓塞或不明原因的血栓形成更应考虑。中青年脑卒中患 者必须检查是否有C蛋白、S蛋白、抗凝血因子Ⅲ、对活化的C蛋白(伴或 不伴Leyden V因子缺乏)相抵抗等方面的异常。最常见的是C蛋白缺乏。 (2)抗磷脂综合征(APS)：最近认为可能是中青年脑卒中的一个病因。抗 磷脂抗体(aPLs)的阳性率在＜50岁脑梗死患者为41%，＞50岁脑梗死患者 为27%。抗磷脂抗体可能与静脉或动脉血栓栓塞有关，特别在SLE患者。 aPLs引起脑梗死的机制有：①内皮细胞受损。aPLs与血管内皮细胞膜磷脂 结合而破坏内皮细胞的功能，一方面降低C蛋白和S蛋白的作用，激活凝 血机制、诱发血栓形成，另一方面使PG1生成减少，引起血管痉挛和血小 板聚集，促进血栓形成；②血小板损害。aPLs与血小板膜磷脂结合，激活 file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html（第 4／6 页）[2008-4-27 17:05:12] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html 血小板，使血小板聚集性和黏附性增加，从而激活凝血机制诱发血栓形 成。 4.偏头痛性卒中 少见。只有明确的偏头痛患者在典型的偏头痛发作过程 中发生的脑梗死才能诊断，且必须排除其他可能引起脑梗死的原因。文献 报道5%～25%的脑梗死为偏头痛性脑梗死，女性多见，梗死部位多为大脑 后动脉供血区，其次是颈内动脉系统，有视觉先兆或发作过程中有视觉症 状的偏头痛患者有发生后循环系统卒中的可能。梗死多发生在固定性偏侧 头痛的一侧。偏头痛性脑梗死预后良好，卒中发生后头痛可明显减轻甚至 消失。 偏头痛性脑梗死的发生与下列因素有关：①血液凝固性增高：血小板聚 集性增高；②血流动力学改变：脑血流量减少，脑组织局部耗氧量增加。 临床表现：表现为脑血栓形成或脑栓塞或偏头痛性卒中。 1.起病急缓不一，脑栓塞进展最快，脑血栓形成常呈进展型，偏头痛性 卒中伴有典型的偏头痛发作。 2.动脉炎患者病灶可多发，有血液病者可伴发静脉血栓形成。 3.重要的症状和体征包括“三偏征”、皮质性失语、偏头痛、心脏杂音 或心律失常等。 并发症：因病因不同，可同时存在动脉病变、心源性疾病以及其他疾病 (如AIDS、糖尿病、感染)的临床表现。 实验室检查： 1.脑脊液检查 目前一般不做脑脊液检查，同时脑脊液检查也不作为缺血 性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常，如梗死面积大、脑 水肿明显者压力可增高，少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有 白细胞及细胞吞噬现象。 2.血尿便常规及生化检查 主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、 file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html（第 5／6 页）[2008-4-27 17:05:12] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html 高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。 3.凝血因子检查。 其他辅助检查：包括CT、MRI、ECG、心脏超声、颅外及经颅超声。无 其他卒中危险因素而有栓塞史者，需进一步作血管造影检查。如有皮肤异 常或怀疑罕见动脉病者，可做皮肤活检。 诊断：中青年人既往有高血压、糖尿病、心脏病、血液病或感染病史等， 出现神经系统定位体征如偏瘫、失语等局灶性神经功能障碍，或其他脑局 灶性症状，一般无明显的意识障碍，应考虑脑梗死的可能，需及时做脑 CT扫描或脑MRI检查，有助于确诊。 鉴别诊断：中青年脑梗死主要应与脑部感染性疾病、肿瘤、高血压脑病、 脑部变性性疾病(如多系统萎缩)等鉴别。 治疗：主要应针对病因治疗。大部分患者考虑为脑血栓形成，可以按脑血 栓形成的治疗原则处理，予溶栓、抗凝或降纤，扩容、神经保护剂等。对 心源性脑栓塞患者要考虑长期抗凝治疗，同时治疗原发病。 预后：很大程度上决定于潜在病因。病死率较一般卒中人群低，在急性期 为1.5%～7.3%,致残率也低，2/3以上痊愈，年复发率估计低于1%。但多数 患者存在心理和生理方面的障碍，影响其生活质量，抑郁较常见。 预防：主要应针对病因预防。 file:///C|/html/神经内科/中青年脑梗死.html（第 6／6 页）[2008-4-27 17:05:12] C D D C D D C D D C D D