糖尿病肾病的诊断与治疗

null糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病的诊断与治疗上海中医药大学附属龙华医院肾科 钟逸斐null肾 脏 的 位 置 形 态泌 尿 系 统肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克； null肾 脏 的 宏 观 结 构null每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾脏的基本功能单位-肾单位null生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。 维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。 内分泌功能。 肾脏的基本功能有哪些？null分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统和激肽-缓激肽-前列腺素系统来调节血压。 产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌1-羟化酶，产生活性VitD3 ，调节钙磷代谢。 许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。 为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。肾脏的内分泌功能糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病及其发病率 什么是糖尿病肾病？ 糖尿病肾病的分期及诊断 糖尿病肾病的治疗主要内容糖尿病肾病的诊断与治疗null糖尿病是一种代谢疾病 以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱 因胰岛素分泌绝对不足（1型）和/或作用缺陷（2型）引起 临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降 是一种终生疾病什么是糖尿病？null糖尿病是目前发病率最高的疾病之一，生活水平高的地区明显高于其他地区，城市高于农村 美国、瑞典、日本、智利、阿根廷等国患病率约5%～7% 西欧、东欧、苏联、加拿大、澳大利亚等国患病率约为2% ～ 5% 据WHO最新数据显示，中国糖尿病患者加糖耐量低减者约有5000万 如果不进行干预，至2025年，整个中国糖尿病发病率将可能高达20％ 糖尿病的发病率有多高？null糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征， 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等 在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因什么是糖尿病肾病？nullMogensen 将糖尿病肾病分为5期 Ⅰ期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征 Ⅱ期：正常白蛋白尿期，肾小球已出现结构改变，包括基底膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加 Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，UAE持续高于20～200μg/min(相当于30～300m g/24h) Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，UAE>200 μg/min或持续尿蛋白>0.5g/d，为非选择性蛋白尿 Ⅴ期：肾功能衰竭期 糖尿病肾病的分期？ 分期 结构改变 血压 白蛋白排泄率 GFR Cr 出现时间 BUN I期 早期肥大 肾小球肥大 正常 可增加 <150 正常 诊断时 高滤过期 GBM及MC区 正常 为可逆性 ml/min 已存在 II 期 无症状期 GBM增厚 可 正常 >150 正常 可维持到 ME区扩张 升高 时增加 ml/min 数10年后 III期早期肾病 GBM更加增厚 升高 20-200ug/min 160-130 正常 糖尿病 ME区更为扩张 临床无蛋白尿 ml/min 7年以后 IV期临床肾病 肾小球毛细血 明显 >200ug/min 130-10 正常 糖尿病后 管袢闭锁较多 升高 临床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年 V期 终末期肾 多数肾小球 明显 减少 <10 明显 糖尿病后 功能衰竭 硬化 升高 ml/min 升高 25年 糖尿病肾病的分期（Mogensen）糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病结构改变 (肾小球基底膜增厚伴系膜增宽)高血压终末肾病明显肾病(Scr,升高 GFR降低)初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病null早期糖尿病肾病期即微量白蛋白尿期 2型糖尿病患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检，因为有报道显示此时已有约7％伴微量白蛋白尿 1型糖尿病患者，过去建议确诊5年后进行首次微量白蛋白尿筛检 然而有报道显示前5年内即有很多发生微量白蛋白尿，尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血压处于正常高限的患者更是如此 1型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，应于诊断糖尿病后1年进行微量白蛋白尿检查 第一次检查后，无论是1型亦或2型糖尿病患者，此后均应每年检查一次 早期糖尿病肾病的筛检时机null美国糖尿病协会指南推荐：筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检测点尿标本的白蛋白 ，以尿白蛋白浓度（mg/l）或尿白蛋白/肌酐比率(mg/g 或 mg/mmol)表示 检测出异常的患者必须在3-6个月内进行3次检查，只有2次以上符合微量白蛋白尿诊断时方能诊断 UAE测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有部分1型或2型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而UAE仍然在正常范围 正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。因此，应在常规检测UAE的同时常规评估GFR，以对糖尿病肾病做出适当的筛检 早期糖尿病肾病的诊断null检查患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病视网膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索 同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进行评价，因为观察发现，这些病变也经常与糖尿病肾病变并存，并与升高的发病率及死亡率有关 尚有部分研究显示，尿β2-微球蛋白、NAG酶、T-H糖蛋白等异常有助于早期糖尿病肾病的诊断 肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标早期糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化null糖尿病肾病组织学诊断标准* 邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；73~74谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；1（3）：167~1691） 弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽，并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质，少数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜均质性增厚。 2） 结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称为Kimmelstiel-Wilson结节。null3）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。囊滴（Capsular drop）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽（Fibrin cap）：肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉积。 4）肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（AE病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。 5）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM) Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM) Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia) Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilson’s nodule) (Masson trichrome stain) normal nodular sclerosis Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilson’s nodule) (Masson trichrome stain) normal nodular sclerosis Accumulation of increased mesangial matrix Exudative lesion ( or Insudative lesion ) HE stain PAM-HE stainExudative lesion ( or Insudative lesion ) HE stain PAM-HE stainInsudation of serum components into subendothelial space exudative lesion (with nodular sclerosis) exudative lesion (with nodular sclerosis) normal Capsular dropletCapsular dropletHyalinosis in both afferent and efferent arterioles (highly diagnostic for diabetic nephropathy)Hyalinosis in both afferent and efferent arterioles (highly diagnostic for diabetic nephropathy)Hyaline-arteriolosclerosis of the afferent arterioleHyaline-arteriolosclerosis of the afferent arteriolenull糖尿病肾病与非糖尿病性肾脏疾病鉴别 null糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）全球发病率日益增高，引起越来越多的重视。但糖尿病合并肾脏损害，并非一定为糖尿病肾病。 早在60年代，有学者注意到某些糖尿病患者合并肾脏损害，较典型的糖尿病肾病有所不同。此后更多的肾活检证实，此类疾病为非糖尿病性肾脏疾病（non-diabetic renal disease，NDRD）。 各地文献报道的NDRD比例不同，占入选肾活检的糖尿病患者的10%~85%。国内和亚洲其它国家报道以IgA肾病为主，欧美国家报道以膜性肾病为主。null2型糖尿病 + 肾脏疾病糖尿病肾病非糖尿病性肾脏疾病 ？2型糖尿病合并肾脏病变，可能是DN或是NDRD，二者临床病理表现、治疗原则、疾病预后和转归均有差异，临床鉴别诊断相当重要。null 病理类型 例数（%） IgA肾病 17（34） 膜性肾病 11（22） 系膜增生性肾炎 7（14） 乙肝病毒相关性肾炎 4（ 8） 微小病变 3（ 6） 轻微病变 2（ 4） 高血压肾损害 2（ 4） 局灶节段硬化性肾炎 2（ 4） 新月体性肾炎 1（ 2） 狼疮性肾炎 1（ 2） 合 计 50（100）NDRD组病理类型null本研究中研究对象均为2型糖尿病，并有肾脏损害，经肾活检病理诊断为DN者占54.5%。 NDRD中，以IgA肾病比例最高，占34%；膜性肾病居其次，占22%；其它还有系膜增生性肾小球肾炎等多种病理类型。 本研究结果与亚洲文献报道的NDRD构成比例相似，以IgA肾病为主。提示在临床拟诊糖尿病肾病时应该考虑到糖尿病合并NDRD特别是IgA肾病的可能，注意鉴别。null本研究中两组患者糖尿病史差异显著。DN组糖尿病史在5年以上者占70%，而NDRD组仅14%。 糖尿病肾病是糖尿病的慢性并发症，在2型糖尿病中，一般病史5~10年以上才会出现临床可检测到的肾脏变化。对于糖尿病史较短的患者，应考虑NDRD的可能。null积极防治早期糖尿病肾病，这是因为，微量白蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的，这不同于大量白蛋白尿即临床糖尿病肾病 进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗 晚期则给予肾脏替代治疗糖尿病肾病的治疗null肾病综合征、肾功能不全比例增高 … …血压、血糖控制不理想伴心血管疾病比例增高伴视网膜病变比例增高血糖、血压控制不良是导致糖尿病肾病一系列病理生理变化的主要原因，而后者又影响了血压和血糖的控制。从而使糖尿病肾病表现出较为显著的临床特征。进展至ESRDnull有效控制高血压，尿蛋白<1g/d时应控制在130/80mmHg以下，尿蛋白>1g/d时应控制在125/75mmHg以下 首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用） 钙离子拮抗剂(CCB)亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳 β受体阻滞剂可加重代谢紊乱，掩盖低血糖症状和加重周围血管疾病，使用时须慎重，必要时选择β1受体阻滞剂 α受体阻滞剂降压效果确定，对糖代谢无影响，长期应用可改善脂代谢，减轻前列腺增生病人的排尿困难，但可引起体位性低血压，伴植物N病变和老年人慎用，注意首剂效应 利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂 糖尿病肾病的治疗null严格控制血糖 ，理想状态下应将任一时刻的血糖控制在正常范围内，血糖控制目标是空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2小时血糖＜8.0mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。 糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控制血糖且无肝肾损害； 格列喹酮、瑞格列奈类胰岛素促泌剂，α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可用于轻、中度肾功能不全患者； 噻唑烷二酮类（如文迪亚）除可改善胰岛素抵抗降低血糖外，还有独立于降糖以外的肾脏保护作用（降低血压、改善血管内皮功能、抑制炎症反应） 糖尿病肾病的治疗null糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵 二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有90％药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生 null改变生活方式。改变生活方式是血糖控制的基础，也是改善各种代谢紊乱的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式，应减肥、糖尿病饮食、戒烟、戒酒、适当活动 避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查 积极纠正脂代谢紊乱，总胆固醇（TC）＜4.5毫摩尔/升（mmol/L），低密度脂蛋白（LDL-c）＜2.5毫摩尔/升，高密度脂蛋白（HDL-c）＞1.1毫摩尔/升，甘油三酯（TG）＜1.5毫摩尔/升 进入终末期肾病时进行腹膜透析、血液透析等肾脏替代治疗 对症治疗糖尿病肾病的治疗null充足的能量供应，35kcal／kg 碳水化合物占总热量的50％～60％，每日摄入总量在 250～350g 蛋白质占总热量的20％，必须选择优质动物蛋白，并根据肾功能酌情增减，避免食用含高胆固醇和高饱和脂肪酸的食物，肾功能不全时应适量减少蛋白入量 肾功能不良者，磷的摄入应少于3～5mg／d·kg体重或每日少于 0.15～0.3g。 适当限制钠盐，根据血钠水平和浮肿程度调整，一般每日应<6g/日，伴水肿、血压升高时<2g/d，伴心衰时<1g/d糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的饮食治疗原则null饮食治疗运动治疗糖尿病治疗的五驾马车-同样适用于糖尿病肾病的治疗五马并进，还需要一个好的赶车人，那就是患者本人自我监测糖尿病教育合理用药糖尿病肾病的中医治疗糖尿病肾病的中医治疗“消渴日久，肾气虚衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演变成水肿” 中医病机是肾虚兼挟血瘀糖尿病肾病的中医治疗糖尿病肾病的中医治疗牛蒡子：味辛、苦、性寒 功效：疏散风热，宣肺祛痰，利咽透疹，解毒消肿 糖尿病肾病的中医治疗糖尿病肾病的中医治疗黄芪：甘，温 功效：补气 null