神经外科手册--5脑死亡

5 5.脑死亡 表5-1 脑死亡的体格检查 A.​ 脑干反射消失 1.​ 瞳孔固定 2.​ 角膜反射消失 3.​ 眼前庭反射消失 4.​ 眼脑反射消失 5.​ 吞咽和咳嗽反射消失 B.​ 呼吸停止 C.​ 对中心性深部疼痛无反应 D.​ 生命体征 1.​ 中心体温＞32.2℃ 2.​ 收缩压≥90mmHg 5．1成人脑死亡 多数国家现已将“脑死亡”作为死亡诊断的确切。美国总统委员会的原则如下1： 1．​ 死亡诊断必须包括功能停止和心肺功能或全脑（包括脑干）不可逆的停止。 2．​ 年龄小于5岁者，见131页儿童脑死亡 3．​ 无下文中提到的的“合并情况”，如“…无脑功能停止6小时后恢复，需经临床检查和脑电图确认”A 4．​ 巨大颅内肿瘤伴发脑疝或颅脑火器伤后的脑死亡可能比心脏骤停缺氧或不明原因的昏迷后的脑死亡更容易判断 5．​ 犯罪导致的死亡，由于有法律诉讼因素，判断需谨慎，必要时应向司法部门咨询 脑死亡的标准 推荐1，2 A．脑干反射消失 1．眼部检查： A．​ 瞳孔固定：光反应消失（复苏后的情况应注意，见下），瞳孔固定居中（4－6mm），可散大B (达9mm) B．​ 角膜反射消失C C．​ 眼脑反射（玩偶眼）消失（颈椎病情不明时禁忌）：见122页 D．​ 眼前庭反射（冷水实验）消失：床头抬高30度，一侧耳注入60－100毫升冰水（鼓膜穿孔时禁忌）。有任何眼球运动不能诊断脑死亡（见122页），等待反应的时间至少为1分钟，试验另一侧需间隔5分钟或以上 2．刺激后咽部口咽（呕吐）反射消失 3．支气管吸痰无咳嗽反射 B．呼吸停止的测试即呼吸停止试验：脱离呼吸机后无自主呼吸D（检查延髓功能）。由于PaCO2增高使颅内压升高可导致脑疝和血管运动异常，此试验仅用于脑死亡比较肯定时的最后确认。 方法4，5 1．​ PaCO2大于60mmHg仍无有效呼吸时说明脑死亡，（如PaCO2=60mmHg时无自主呼吸，更高的PaCO2时也不能使呼吸恢复，但严重的慢性梗阻性肺病和充血性心衰者不一定） A.​ 注意:脑电图不是必须检查,见129页推荐观察的时间 B.​ 颈交感通路保留 C.​ 角膜反射:刺激角膜(不是巩膜)闭眼 D.​ 有效呼吸的定义是胸或腹部运动产生足够的潮气量,必要时可用呼吸量计3 2．​ 试验时应防止低氧血症（可导致心率紊乱或心肌梗塞） ​ 试验前纯氧通气15分钟 ​ 试验前调整呼吸机，使PaCO2≥40mmHg（可减少试验时间从而减少低氧血症的发生） ​ 试验中，通过儿童吸氧管或14＃French吸痰管至气管隆凸水平，氧流量6升/分钟 3．​ 正常通气开始平均时间在6分钟达PaCO2＝60mmHg（教科书中PaCO2上升速度为3mmHg/分钟，但实际约为3.7±2.34或5.1mmHg），有时需长达12分钟 4．​ 以下情况应立即停止试验： ​ 有自主呼吸：不是脑死亡 ​ 明显血压下降 ​ 氧饱和度低于80％（脉搏血氧仪） ​ 发生严重心率失常 5．​ 如无自主呼吸，定期进行血气分析，特别是试验结束后。如PaCO2大于60mmHg2分钟后病人仍无自主呼吸，试验有意义，说明有脑死亡（如病情仍平稳，几分钟内即可得到血气分析结果，在PaCO2＜60mmHg情况下可继续进行试验） 6．​ 如PaCO2持续低于60mmHg，pO2正常，可稍微减低氧流量 C．运动消失 1．​ 对中心性深部疼痛无反应 2．​ 去大脑或去皮层体位或癫痫发作可否定脑死亡诊断 3．​ 脑死亡状态下可能存在脊髓调控的反射性运动（包括足底屈肌反射、屈肌回缩、肌牵张反射6，甚至腹壁反射和提睾反射），有时甚至出现一些复杂运动7，包括一侧或双侧上肢移向脸部8或坐起（Lazarus征9），特别是低氧血症病人（脊髓缺血刺激上颈段未失活的运动神经元）。如完整的复杂运动存在，须仔细检查确认后方可诊断脑死亡10。 D．无合并情况（检查时可诱发脑死亡） 1．​ 低温：内部体温应大于32.2℃，低于此温度，瞳孔可散大固定11，呼吸难以到，但仍有恢复的可能12 2．​ 无可治疗的外源性或内源性中毒的证据，包括药物或代谢（巴比妥类、苯二氮卓类、眠尔通、甲喹酮、三氯乙烯、麻醉药、肝性脑病、高渗性昏迷等）。如有疑问，可根据情况，行各种检查包括药物浓度等（血、尿）。 3．​ 休克（收缩压应≥90mmHg）和缺氧 4．​ 刚刚复苏后：（休克、缺氧、和/或阿托品可使瞳孔散大固定）（阿托品的作用见131页） 5．​ 戊巴比妥引起的昏迷病人（应在血药浓度≤10mcg/ml后观察） 6．​ 临床确认试验（脑电图、血管造影、CRAG、脑干听觉诱发反应等，见下）不是必须的，但可协助诊断。 E．病人已符合脑死亡诊断标准到宣布脑死亡前，推荐观察的时间： 1．​ 如有严重的不可逆性脑损伤（如巨大脑内出血），一些专家认为一项脑死亡确认检查结合一项临床确认检查即可诊断 2．​ 如不可逆病情明确，已经临床确认检查，须观察6小时 3．​ 如不可逆病情明确，未经临床确认检查，须观察12小时 4．​ 如诊断不清，未经临床确认检查，须观察12－24小时 5．​ 缺氧性损害导致的脑死亡：须观察24小时（如果确认脑血流停止，可酌情缩短） 临床确认检查 脑血管造影 标准：颈总动脉分叉水平或Willis环无血流。上矢状窦充盈延迟。非常规应用，可用于疑难病例。 脑电图： 可在床旁进行，需要一定经验。不要检查脑干的脑电活动，但脑电静止（ECS）不能除外可逆性昏迷，需观察6小时以上。脑电图作为脑死亡确认检查只可用于无药物中毒、低温或休克的病人。 脑电静止的定义：无＞2uV的脑电活动，且： ​ 记录装置远离头皮或参照电极≥10mm ​ 安置8个头皮电极和耳廓参照电极 ​ 电极间电阻＜10,000欧姆（或阻抗＜6000欧姆）但＞100欧姆 ​ 灵敏度2µV/mm ​ 记录时间常数0.3-0.4秒 ​ 刺激无反应（疼痛、声音、光） ​ 记录时间超过30分钟 ​ 可疑病例重复检查 ​ 专家和有ICU脑电图检查经验的操作人员 ​ 操作环境中禁止使用电话 放射性核素脑血管造影（CRAG） 可在床旁用低能闪烁照相实施。不能测出细小的血流，特别是脑干的供血，因而除非有严重脑损伤（如巨大颅内出血），CEAG的观察至少需要6小时。 下列情况可用于确认脑死亡： 1．​ 有并发情况：如低温、药物中毒 2．​ 严重面部损伤难以观察眼球运动 3．​ 有严重慢性梗阻性肺病或充血性心衰，呼吸停止试验可能无效 4．​ 需缩短观察时间，特别是器官移植 技术 1．​ 闪烁照相机摄制头颈前后位 2．​ 近端静脉一次注入20－30毫居里鍀99标记的血浆白蛋白或过锝酸盐0.5－1.5ml，或中心静脉，然后用30ml生理盐水冲洗 3．​ 以2秒为间隔连续行约60秒动态系列成像 4．​ 以400,000计数获得静态前后位和侧位像 5．​ 无准确结果或与诊断不符需复查时，应间隔12小时 结果 脑实质无吸收呈“空颅现象”，颈动脉循环在颅底水平即告停止，大脑前动脉和中动脉分布区无吸收（“枝状烛台像”消失）。脑死亡病人也可出现硬膜静脉窦微弱的延迟显影13。 经颅多普勒3 1．​ 早期收缩期可有小峰，无舒张期血流及返流（说明颅内压显著增高） 2．​ 初期多普勒信号消失不能作为脑死亡的判断标准，因为有10％的病人颞窗消失 体感诱发电位 刺激正中神经时双侧的N20-P22反应消失 阿托品试验 脑死亡时，由于迷走张力消失,1mg阿托品不会影响心率（正常下阿托品使心率加快）。尽管阿托品一般不造成瞳孔扩大14,15，仍需在试验前检查瞳孔。 5.2儿童脑死亡 死亡标准：心肺功能或全脑功能不可逆性丧失（同成人）,但有人认为儿童大脑可逆性较强（临床尚未证实）使脑死亡诊断较为困难。小于5岁的儿童的评定标准如下16： ​ 这些标准不适用于未成熟的婴儿 ​ 须判断昏迷原因以确定有无有效的救治：特别是中毒、代谢障碍、服用镇静剂、麻醉剂、低温、低血压和需外科处理的疾病 ​ 标准： A．​ 同时存在昏迷和呼吸停止：包括意识、语言、意识行为完全丧失 B．​ 脑干功能丧失 1．​ 瞳孔居中或完全散大，无光反应（除外药物作用） 2．​ 眼外肌：无自发眼动、玩偶眼试验及冷热试验无眼球运动 3．​ 无延髓支配的肌肉运动：包括口咽和面部肌肉，无角膜、呕吐、咳嗽、吮吸及觅食反射 4．​ 无呼吸运动（常在其他标准均符合后观察） 5．​ 肌肉松弛，自发及诱发运动消失（不包括脊髓性肌阵挛，单纯脊髓支配的运动，如反射性回缩） 6．​ 观察期内检查结果始终符合脑死亡标准 ​ 根据患儿年龄决定观察时间 A．​ 新生儿或大于38周产儿：7天 B．​ 7天－2月大婴儿：两次临床检查和两次脑电图检查间隔48小时（如果放射性核素脑血管造影脑动脉不显影则没必要重复检查） C．​ 2月－12月大婴儿：两次临床检查和两次脑电图检查间隔24小时（如果放射性核素脑血管造影脑动脉不显影则没必要重复检查） D．​ 大于12月儿：如不可逆病情存在，实验室检查并非必要，观察12小时即可（病情不明，特别是低氧-缺血性脑病难以判断时，除非脑电静止或放射性核素脑血管造影脑动脉不显影可以确诊，否则需观察24小时） ​ 确认试验： A．​ 脑电图：电极间距10mm（见131页）的标准可随患儿头颅大小按比例缩小 B．​ 放射性核素脑血管造影（CRAG）：尚未证实是否适用于＜2个月的婴儿 5.3器官和组织捐献 美国各州和联邦法律要求通知和询问家属关于脑死亡病人的器官捐献的可能。告知实际情况以便让家属了解器官采集的情况： 1．​ 任何或所有合适的器官可能适用于某一个体或被排除不予考虑 2．​ 器官采集过程不会影响开棺葬礼（避免尸体变形） 3．​ 家属有权了解采集器官的最终用途 5.3.1符合器官捐献的标准 不符合器官捐献的一般标准17 1．​ 感染 A.未治愈的败血症 B.下列感染或疾病：艾滋病、病毒性肝炎、病毒性脑炎、格林巴利综合征 C.现有静脉吸毒 D.活动性结核 2．​ 恶性病变（局限于颅内的原发性脑肿瘤除外） 3．​ 相对的排除标准：慢性未治愈高血压，低血压（理想的情况是收缩压＞100mmHg，中心静脉压正常） 4．​ 待捐献器官存在疾病 5．​ 无脑新生儿：最近医学界的共识是此类患儿有脑干功能（如自主呼吸）,不符合脑死亡诊断（另外他们的器官大多也不适于移植）18 符合的条件（一些文献推荐的项目也已列出） 此准则在不断进行修订，部分是因为在受者使用环孢菌素病情改善的结果。一般来说,是否符合器官捐献应与移植协调人员商讨。 1．​ 健康个体发生脑死亡 2．​ 器官： A．​ 肾脏：年龄6月-70岁，血压、BUN、血肌酐及尿分析正常。无系统性红斑狼疮（可发生狼疮性肾炎） B．​ 心脏和心肺：理想年龄男性＜35岁，女性＜40岁（根据供体心脏和受体的具体情况可放宽至60岁）。经心脏科医师检查无心脏病（心肌病、瓣膜缺损、心射血分数减低、严重的动脉硬化性心脏病、冠脉搭桥术后）。无胰岛素依赖型糖尿病。 C．​ 肝脏：年龄1个月－60岁：肝功能正常（天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、胆红素（直接、间接和总）正常），凝血功能正常，无肝病史。 D．​ 胰腺：年龄＜60岁。无糖尿病病史，血糖和淀粉酶正常。 2．组织： A．​ 角膜：年龄≥1岁，癌症、败血症均不是禁忌症（狂犬病和克-雅病（疯牛病）是禁忌正）。 B．​ 皮肤：年龄15－65岁，肿瘤患者除外。 C．​ 骨：年龄15－65岁，肿瘤患者除外。 D．​ 骨髓：年龄≤50岁。 E．​ 心瓣膜：年龄≤55岁。 5.3.2脑死亡后器官捐献的处理 注意：脑死亡后将出现心血管功能紊乱，一般在3－5天内通常需使用升血压药物。由于下丘脑调节功能丧失引起的体液和电解质失衡须纠正。有时仅有心跳的脑死亡病人可维持数月19。 1．​ 家属同意：须取得捐献者的法律监护人同意。注意：也必须有医学检查人员和法医的同意（在美国许多州，因事故死亡或入院24小时内死亡的病人等情况下） 2．​ 记录病人脑死亡的日期和时间并签名 3．​ 尽快联系移植协调人员 4．​ 如有可能，避免用升压药物，尽可能通过扩容来控制低血压（脑死亡后，抗利尿激素分泌停止发生尿崩，排尿增加，需大量静脉输液（通常＞250－500毫升/小时）。多数医院尽量避免使用外源性抗利尿激素（血管加压素）以防肾功能衰竭。 A．​ 先输入晶体液（5％葡萄糖加生理盐水(1:4)＋20mmol/L氯化钾，可替换自由水）。 B．​ 如仅靠输液体不能维持血压时，需输入胶体（如新鲜冷冻血浆、白蛋白等） C．​ 血压偏低时可使用升压药物。开始为小剂量多巴胺，逐渐增加至约10ug/kg/分钟，如血压仍低，可加用多巴酚丁胺。 D．​ 如尿量仍大于300毫升/小时，使用抗利尿激素拟似剂（水样血管加压素，妥内芬）较垂体后叶素好，可防止肾衰。 5．静脉用甲球蛋白可使一些细胞由无氧代谢变为有氧代谢，避免心血管功能衰竭。 实验室检查17 一般检查 1．​ 血清学检查：性病检查、快速血浆反应素[试验]、乙肝表面抗原、HIV、巨细胞病毒、ABO血型、HLA组织配型 2．​ 生化：电解质、葡萄糖、BUN、肌酐、血钙、磷酸盐、肝功能、尿液分析 3．​ 血液学检查：全血细胞计数、出凝血时间 4．​ 微生物学检查：血、尿、痰培养：痰培养及革兰氏染色 肾捐献者 1．​ 除以上常规检查外，每天查BUN、肌酐 2．​ 每12小时检查电解质（并调整） 肝脏捐献者 1．除以上常规检查外，检查LDH、AST,ALT和胆红素（直接、间接、总） 心脏捐献者 1．捐献前均需要查超声心动图 （翻译：杨雷, 周大彪） 5.4参考文献