白内障临床路径

老年性白内障临床路径 （2009 版） 一、老年性白内障临床路径住院 （一）适用对象。第一诊断为 老年性白内障（ICD10：H25.901） 行超声乳化白内障摘除术＋ 人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41＋13.71） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1. 病史：渐进性视力下降； 2. 体格检查：晶体出现混浊；眼底模糊，红色反光黯淡。 （三）治疗的选择依据。 根据《临床技术操作-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 1. 诊断明确； 2. 视力低于 0.5； 3. 征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为 6 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合 ICD10：H25.901 老年性白内障疾病编码； 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路 径流程的实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-2 天，所必须的检查项目。 1. 检查眼压、泪道； 2. 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 3. 心电图； 4. 血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、血糖）； 5. 眼科 A.B 超＋角膜曲率； 6. 其他根据病情需要而定：胸透或胸部 X 光片、角膜内皮细胞计数、显然验光。 （七）术前用药。 术前抗菌药物眼药水，4-6 次/日，用药 2-3 天。 （八）手术日为入院第 2-3 天。 1. 麻醉方式：面麻醉或球后/球周阻滞麻醉； 2. 手术方式：超声乳化白内障摘除术＋ 人工晶体植入术（IOL）； 3. 眼内植入物：人工晶体； 4. 术中用耗品：粘弹剂、一次性手术刀、缩瞳剂、眼内灌注液或平衡液、显微手术 缝线； 5. 手术用设备：显微镜、超声乳化仪； 6. 输血：无。 （九）术后住院恢复 3 天，必须复查的检查项目。 1. 裂隙灯检查； 2. 视力； 3. 眼压； 4. 术后用药：抗菌药物＋类固醇激素眼药水，必要时加用非甾体类消炎眼药水； 5. 预防性抗菌药物使用第一、二代头孢类，术后 72 小时停止使用。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 手术后反应较轻，病情稳定； 2. 切口闭合好，前房形成； 3. 眼压正常，裂隙灯检查无明显异常，人工晶体位置良好。 （十一）有无变异及原因分析。 1. 等待术前检验结果； 2. 术后炎症反应或并发症； 3. 患者其他原因。 二、老年性白内障临床路径表单 适用对象：第一诊断为 老年性白内障（ICD10：H25.901） 行超声乳化白内障摘除术＋ 人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41＋13.71） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 6 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史 □ 体格检查 □ 交代病情 □ 完成“首次病程记录”和“住 院病历” □ 核实各项检查结果正常 □ 上级医师查房与术前评估 □ 向患者及家属交待术前、 术中和术后注意事项 □ 患者选择人工晶体（IOL） □ 选择手术用“粘弹剂” □ 签署“手术知情同意书” □ 术前再次确认患者姓名、性 别、年龄和手术眼别 □ 实施手术 □ 完成“手术记录” □ 向患者及其家属交待手术 后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理 □ 抗菌药物眼水 点术眼（4 次/日） 临时医嘱： □ 血尿常规 □ 感染性疾病筛查（包括乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； □ 凝血功能检查 长期医嘱： □ 眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理 □ 抗菌药物眼水 点术眼（4 次/日） 临时医嘱： □ 明日在表面麻醉或球后/球 周阻滞麻醉麻醉下行 左/右眼超声乳化＋人工晶体植入手术 □ 术前 30 分钟术眼滴“复方 长期医嘱： □ 眼科 I 级或 II 级护理 □ 口服抗菌药物 临时医嘱： □ 根据病情需要制定 □ 心电图 □ 眼科 A＋B 超测角膜曲率 脱品酰胺”或其他散瞳药水 2 次 □ 术前 15 分钟术眼滴表麻 药 3 次 主要护理 工作 □ 入院护理评估 □ 健康教育 □ 执行医嘱 □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 手术前患者准备 □ 执行医嘱 □ 随时观察患者情况 □ 术前冲洗结膜囊 □ 术后心理与基础护理 □ 执行医嘱 □ 术后健康教育 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第 4 日（术后第 1 日） 住院第 5 日（术后第 2 日） 住院第 6 日（术后第 3 日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房，确定有无 手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属交代术后 恢复情况 □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房，确定有无手 术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 评估患者明日 是否可以出院 □ 上级医师查房，确定是否可 以出院，若患者可以出院，则需完成“出 院记录” □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 □ 出具“诊断证明书” 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 眼科 I 级或 II 护理 □ 抗菌药物＋类固醇激素 眼药水 □ 口服抗菌药物 临时医嘱： □ 根据病情需要制定 长期医嘱： □ 眼科Ⅲ级护理 抗菌药物＋类固醇激素眼药水 □ 口服抗菌药物 临时医嘱： □ 根据病情需要制定 长期医嘱： □ 眼科Ⅲ级护理 □ 抗菌药物＋类固醇激素眼药 水 □ 口服抗菌药物 临时医嘱： □ 今日出院 □ 出院带药：抗菌 药物＋类固醇激素眼药水 4 次/日，持续 2-3 周 主要护理 工作 □ 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 □ 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 □ 出院宣教 □ 如果患者可以出院，协助患者办理出 院手续、交费等事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名