癫痫持续状态

file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html 疾病名：癫痫持续状态 英文名：status epilepticus 缩写： 别名：癫痫状态 ICD号：G41.9 分类：神经内科 概述：癫痫持续状态 (status epilepticus)或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识 未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。 长时间(＞30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋 毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是内科常 见的急症。任何类型癫痫均可出现癫痫状态，通常指全面性强直-阵挛发作持续 状态。 癫痫状态多发生于癫痫患者，最常见原因是不适当地停用AEDs，或急性脑 病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等所致，不AEDs治疗、感染、 精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等也可诱发，个别病人原因不明。癫痫连续 状态或癫痫连续发作是癫痫发作连续发生，但两次发作间意识清醒。 流行病学：流行病学调查资料显示，癫痫持续状态年发病率为41/10万～61/10 万，其中25%～50%的患者已诊断癫痫，12%～30%新诊断的成人患者以癫痫持 续状态为首发症状，9%的儿童患者以癫痫持续状态为首发症状。1岁以内和65岁 以上既是癫痫患病年龄高峰又是癫痫持续状态发病年龄高峰。 据统计，10%～20%的癫痫患儿和15%的成人癫痫患者发生过癫痫持续状态， 在癫痫患者中的发病率为1%～5%。据，在抗癫痫药物被广泛应用前，癫痫 持续状态病死率为10%～50%。至今其病死率仍高达13%～20%。 病因：可分为特发性和继发性，特发性多与遗传因素有关，多为难治性癫痫。 继发性居多。 1.原因包括 file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html（第 1／11 页）[2008-4-27 17:09:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html (1)不规范抗痫药治疗：多见于新近发病患者开始规范药物治疗后突然停药、 减量、不及时或未遵医嘱服药、多次漏服药物、自行停药、改用“偏方”和随 意变更药物剂量或种类等，导致不能达到有效血药浓度，使2l%的癫痫患儿和 34%的成人患者发生癫痫状态。 (2)脑器质性病变：脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗死、脑炎、代谢性脑病、 变性病、围生期损伤和药物中毒患者无癫痫史以癫痫状态为首发症状占50%～ 60%，有癫痫史出现癫痫状态占30%～40%。 (3)急性代谢性疾病：无癫痫发作史的急性代谢性疾病患者以癫痫持续状态为 首发症状占12%～41%，有癫痫史者以持续状态为反复发作症状占5%。 (4)自身因素：癫痫患者在发热、全身感染、外科手术、精神高度紧张及过度 疲劳等时，即使维持有效血药浓度也可诱发持续状态。 2.诱发因素 发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等，停用镇静 剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。 发病机制：目前认为癫痫持续状态的发生与脑内致痫灶兴奋及周围抑制失调有 关，致痫灶周围区域可抑制痫性发作，使其持续一定时间后停止，当周围区域 抑制减弱，痫性活动在皮质突触环内长期运转，可导致部分性持续发作；痫性 活动由皮质通过下行纤维投射至丘脑及中脑网状结构，可引起意识丧失，再由 弥散性丘脑系统传布到整个大脑皮质，引起全面性强直-阵挛发作(GTCS)。 临床现：癫痫持续状态主要分为全面性发作持续状态和部分性发作持续状态 两种类型，其中全面性强直-阵挛发作持续状态和单纯部分性运动发作持续状态 最多见。 1.全面性发作持续状态 (1)全面性强直-阵挛发作持续状态：是临床常见的危险的癫痫状态，强直-阵挛 发作反复发生，意识障碍(昏迷)伴高热、代谢性酸中毒、低血糖、休克、电解质 紊乱(低血钾及低血钙等)和肌红蛋白尿等，可发生脑、心、肝、肺等多脏器功能 衰竭，自主神经和生命体征改变。脑炎、脑卒中等可出现继发性GTCS持续状 态，先出现部分性发作，再泛化为GTCS。 file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html（第 2／11 页）[2008-4-27 17:09:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html (2)强直性发作持续状态：多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，表现不同程度意 识障碍(昏迷较少)，间有强直性发作或非典型失神、失张力发作等，EEG出现持 续性较慢的棘-慢波或尖-慢波放电。 (3)阵挛性发作持续状态：表现阵挛性发作持续时间较长，伴意识模糊甚至昏 迷。 (4)肌阵挛发作持续状态：肌阵挛多为局灶或多灶性，表现节律性反复肌阵挛 发作，肌肉呈跳动样抽动，连续数小时或数天，多无意识障碍。特发性肌阵挛 发作(良性)病人很少出现癫痫状态，严重器质性脑病晚期如亚急性硬化性全脑 炎、家族性进行性肌阵挛癫痫等较常见；EEG表现泛化性放电。①单纯性肌阵 挛状态：见于失神发作和强直-阵挛性发作患儿，EEG可区分肌阵挛状态和肌阵 挛失神状态；②症状性肌阵挛状态：较多见，常合并退行性脑病如Ramsay-Hunt 肌阵挛性小脑协调障碍，进行性肌阵挛性癫痫如Lafora病、肝性脑病、肾性脑 病、肺性脑病和中毒性脑病，以及安眠药中毒等。 (5)失神发作持续状态：表现意识水平降低，甚至只表现反应性、学习成绩下 降，EEG持续性棘-慢波放电，频率较慢(＜3Hz)。多由治疗不当或停药等诱发， 临床要注意识别。 2.部分性发作持续状态(partial seizure continuance) (1)单纯部分性运动发作持续状态(Kojevnikov癫痫)：表现身体某部分如颜面或 口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天，无意识障碍， 发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹，也可扩展为继发性全面性发作。病情演 变取决于病变性质，部分隐源性患者治愈后可能不再发；某些非进行性器质性 病变后期可伴同侧肌阵挛，但EEG背景正常；Rasmussen综合征(部分性连续性癫 痫)早期出现肌阵挛及其他形式发作，伴进行性弥漫性神经系统损害表现。单纯 部分性感觉发作持续状态临床较少见。 (2)边缘叶性癫痫持续状态：又称精神运动性癫痫状态，常表现意识障碍(模糊) 和精神症状，如活动减少、反应迟钝、呆滞、注意力丧失、定向力差、缄默或 file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html（第 3／11 页）[2008-4-27 17:09:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html 只能发单音调，以及紧张、焦虑不安、恐惧、急躁、冲动行为、幻觉、妄想和 神游等，持续数天至数月，事后全无记忆；常见于颞叶癫痫，须注意与其他原 因导致的精神异常鉴别。 (3)偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫：多发生于幼儿，表现一侧抽搐，病人通常意识 清醒，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。婴幼儿偏侧抽动偏瘫综合征 (HHS)也表现半侧阵挛性抽动，常伴同侧偏瘫，也可发生持续状态。 (4)自动症持续状态：少数患者表现自动症，意识障碍可由轻度嗜睡至木僵、 昏迷和尿便失禁，如不及时治疗常发生全身性发作，可持续数小时至数天，甚 至半年，患者对发作不能回忆，发作后近事或远事记忆受损。EEG可见颞叶及 额叶局灶性痫性放电。 3.新生儿期癫痫持续状态表现多样，不典型，多为轻微抽动，肢体奇异的强直 动作，常由一个肢体转至另一肢体或半身抽动，发作时呼吸暂停，意识不清。 EEG可见特征性异常，1～4Hz慢波夹杂棘波或2～6Hz节律性棘慢波综合，强直 发作呈δ波，阵挛性发作有棘波、尖波发放。 并发症：癫痫状态是临床急症，不及时处理可导致严重的不可逆脑损害甚至死 亡，应立即治疗。癫痫状态时间愈长，脑损害愈重，发作持续10h以上常继发严 重脑损伤。持续时间较短或频繁发作的持续状态可导致以下并发症： 1.痫性发作肌肉剧烈运动可引起乳酸中毒、血pH值显著下降等代谢紊乱，患 者呼吸停止导致严重缺氧，全身肌肉剧烈运动时大量耗氧，造成脑、心及全身 重要脏器缺氧性损害，脑缺氧可引起脑水肿甚至脑疝。 2.肺血管压明显增高可发生严重肺水肿引起猝死，血儿茶酚胺水平急骤升高可 继发心律失常，也是重要的死因。体内乳酸堆积可引起肌球蛋白尿，血清肌酶 明显增高可引起下肾单位肾病。 实验室检查： 1.血常规检查 可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。 2.血液生化检查 可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝、 肾功能不全和CO中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。 file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html（第 4／11 页）[2008-4-27 17:09:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html 其他辅助检查：癫痫状态患者辅助检查应在迅速控制发作前提下酌情进行。 1.常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波 等痫性波型，有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊。 2.心电图检查可排除大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺 氧后发作和意识障碍。 3.胸部X线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。 4.必要时可行头部CT和MRI检查。 诊断：根据癫痫病史、临床特征、常规或视频EEG检查等。GTCS持续状态发作 间期意识丧失才能诊断；部分性发作持续状态可见局部持续性运动发作，长达 数小时或数天，无意识障碍；边缘叶癫痫持续状态、自动症持续状态均有意识 障碍，可伴精神错乱、事后无记忆等。 鉴别诊断：部分性癫痫状态需与短暂性脑缺血发作(TIA)鉴别，TIA可出现发作 性半身麻木、无力等，不伴意识障碍，持续数分至数十分钟，易与单纯部分性 发作持续状态混淆，TIA多见于中老年，常伴高血压病、脑动脉硬化症等脑卒中 危险因素；癫痫状态须注意与癔症、偏头痛、低血糖和器质性脑病等鉴别，病 史和EEG是重要的鉴别依据。 治疗： 1.从速控制发作是治疗的关键 根据癫痫状态类型选择用药。 (1)选择用药原则： ①先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须足量。 ②发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药。 ③顽固性病例应多种药物联合使用。 ④控制发作后应给予足够的维持量，患者清醒后改用口服抗痫药，并进一步 查明病因。 (2)常用药物： ①地西泮(安定)：是成人或儿童各型癫痫状态的首选药，成人剂量10～20mg， file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html（第 5／11 页）[2008-4-27 17:09:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html 单次最大剂量不超过20mg，儿童0.3～0.5mg/kg，以3～5mg/min速度静脉推注， 幼儿可直肠给药，剂量为0.5mg/kg；如15min后复发可重复给药，或用地西泮100 ～200mg溶于5%葡萄糖盐水中，在12h内缓慢静脉滴注，总量不超过120mg/d为 宜。本药起效快，迅速进入脑部使血药浓度达到峰值，一般2～3min生效，但本 品代谢快，半衰期短，20min后脑及血药浓度迅速下降，偶可出现呼吸抑制，应 停药。 ②10%水合氯醛(chloral hydrate)：成人25～30ml，小儿0.5～0.8ml/kg，加等量植 物油保留灌肠。 ③氯硝西泮(氯硝安定)：药效是安定的5倍，半衰期22～32h，成人首次剂量 3mg静脉注射，注射后数分钟奏效，对各型癫痫状态均有效，以后5～10mg/d， 静脉滴注或过渡至口服药。需注意对呼吸及心脏抑制较强。 劳拉西泮(氯羟安定)：作用较安定强5倍，半衰期12～16h，可用0.1mg/kg以1～ 2mg/min速度静脉注射，首次剂量不超过5mg为宜。一般注射3min后可控制发 作，如未控制5min后可重复同样剂量，亦应注意呼吸抑制。 ④异戊巴比妥(异戊巴比妥钠)：成人0.5g/次溶于注射用水10ml静脉注射，1～4 岁儿童0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过0.05g/min，至控制发作为止，通常 0.5g以内可控制发作，未注完的剩余药物可肌内注射。 ⑤利多卡因(lidocaine)：用于安定注射无效者，2～4mg/kg加入10%葡萄糖内， 50mg/h速度静脉滴注，复发时可重复应用；心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。 ⑥苯妥英(苯妥英钠)：能迅速通过血脑屏障，用负荷剂量在脑中迅速达到有效 浓度，无呼吸抑制和降低觉醒水平副作用，但起效慢，多在30～60min起效，约 80%的患者在20～30min内停止发作，作用时间长(半衰期10～15h)，对GTCS持续 状态效果尤佳。成人剂量5～10mg/kg，儿童15mg/kg，溶于0.9%氯化钠液中静脉 注射，成人注射速度不超过50mg/min，可与安定合用。可引起血压下降及心律 失常，需密切观察，心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。 ⑦丙戊酸钠(丙戊酸)：丙戊酸钠(德巴金)注射剂5～15mg/kg溶于注射用水中，3 ～5min内静脉注射，再用10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠液500ml中， file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html（第 6／11 页）[2008-4-27 17:09:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html 静脉滴注，最大剂量可达2500mg/d。可迅速终止某些癫痫持续状态，如部分性 运动发作持续状态。 ⑧苯巴比妥 (phenobarbital)：主要用于癫痫控制后维持用药，用安定等控制发 作后可续用苯巴比妥(苯巴比妥钠)20mg/kg，30mg/min缓慢静脉滴注；或0.2g肌 内注射，1次/12h。本药起效慢，肌注后20～30min起效，1～12h后血药浓度达到 高峰，对脑缺氧和脑水肿有保护作用，大剂量可有肝肾损害。 ⑨副醛：作用强，半衰期3～10h，成人用5ml缓慢静脉注射，速度不超过1ml/ min，也可用15～30ml保留灌肠。儿童0.3ml/kg用植物油稀释保留灌肠，或0.1～ 0.2mg/kg深部肌内注射。该药约80%经呼吸道排出，可引起剧咳，患呼吸系统疾 病者忌用。 如上述均不能控制发作，可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉。 2.有效的支持和对症治疗 如吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管切开 及辅助人工呼吸，维护生命体征，做好舌咬伤、摔伤和骨折的防护等。一般对 症处理包括： (1)防治脑水肿：可用20%甘露醇快速静脉滴注，或地塞米松10～20mg静脉滴 注。 (2)控制感染：避免患者在发作时误吸，可酌情预防性应用抗生素，防治并发 症。 (3)检查血糖、电解质、动脉血气等，有条件可行EEG监测。 (4)高热可物理降温，纠正发作引起代谢紊乱，如低血糖、低血钠、低血钙、 高渗状态和肝性脑病，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并给予营养支持治 疗。 3.急诊处理 (1)在10min内应进行的急诊处理： ①明确癫痫持续状态诊断，确定发作类型。 ②监测呼吸、脉搏和血压，保证生命体征平稳。 file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html（第 7／11 页）[2008-4-27 17:09:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html ③保持呼吸道通畅，使患者头偏向一侧，及时清理口腔分泌物和吸痰；对牙 关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤；放置床边护栏，防止坠床；对发绀患者用 鼻导管或面罩吸氧，必要时气管切开及辅助人工呼吸。 ④首选安定，成人首次剂量为20mg，2～3mg/min速度静脉推注，约1/3的患者 3min内停止发作，4/5的患者5min内停止发作，作用时间仅维持10～30min，需同 时给予其他抗痫药；须注意可抑制呼吸，静脉注射过快可发生呼吸骤停。 (2)在30min内应完成的治疗处理： ①苯巴比妥(苯巴比妥钠)：8～9mg/kg，肌内注射，发病前用过巴比妥类可适 当减量，作为安定注射后长效维持用药，首次注射后4～6h可根据发作控制情况 酌情给予首次剂量的1/3～1/2肌注，并作为维持剂量每6～8小时肌注1次，直至 完全控制发作；对呼吸中枢有较强抑制作用，不宜静脉注射，有明显肝肾功能 障碍应适当减量或慎用。 ②丙戊酸钠(德巴金)：5～15mg/kg溶于注射用水，3～5min静脉注射，再按 10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中，静脉滴注，最大剂量2500mg/ d。 ①或②任选其一。 ③患者终止发作后可行常规或视频脑电图检查、头颅CT检查，除外颅内出 血、感染、肿瘤和脑挫裂伤等。 (3)在60min内应完成的治疗、检查及处理： ①上述药物无效或疗效不佳，可给予苯妥英(苯妥英钠)缓慢静脉注射，5～ 10mg/kg溶于5%葡萄糖20～40ml中，注射速度50mg/min，1/3的患者可在静注开 始10min内停止发作；亦可将上述剂量药物溶于5%葡萄糖100ml中，缓慢静脉滴 注；需注意静脉用药可导致低血压及心电图改变，应心电监护下使用。 ②利多卡因：100mg溶于5%葡萄糖20ml，以10mg/min速度静脉注射；可迅速控 制发作，但维持时间较短，有效后可根据病情给予利多卡因3.5mg/(kg·h)，静 脉滴注；由于对心血管系统有明显抑制作用，最好在心电监护下用药；4%副醛 注射液：3～5ml静脉注射，当针头穿刺进入静脉后应立即推注，以免发生血液 file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html（第 8／11 页）[2008-4-27 17:09:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html 凝固，注射速度1ml/min，呼吸功能不佳者慎用。 ③10%水合氯醛20～30ml保留灌肠，8～12小时 1次，适于肝功能不全或不宜使 用苯巴比妥类者。 ④给予上述足够剂量药物仍不能控制发作，再用各种药物或重复剂量又担心 超过安全限度时，可考虑由麻醉医师气管内插管，对患者实施全身麻醉和应用 肌松剂，麻醉深度可达3期4级。 ⑤对症治疗如吸痰、用脱水剂减轻脑水肿、抗生素预防和治疗肺感染等。 ⑥患者发作终止可酌情腰穿、胸部X线及头颅MRI检查，有条件患者进入NCU 或ICU病房监护治疗，防治呼吸系统合并症。 (4)在24h后应进行的治疗： ①发作完全控制24h后，意识清楚者可口服卡马西平0.11～0.2g，3次/d，或苯 妥英(苯妥英钠)0.1g，3次/d；未完全清醒可鼻饲，1周后根据血药浓度调整剂 量。 ②适当选用钙离子拮抗药、能量合剂和神经细胞保护剂等，癫痫状态完全控 制后应进行病因诊治。Walsh提出的癫痫持续状态处理方案(表1)。 file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html（第 9／11 页）[2008-4-27 17:09:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html 4.控制发作后应使用长效AEDs过渡和维持，早期常用苯巴比妥，成人0.2g肌 注，3～4次/d，儿童酌减，连续3～4天；并根据癫痫类型选择有效口服药(早期 可鼻饲)，过渡到长期维持治疗。 5.癫痫状态防治主要是治疗和纠正原发病，识别和纠正可能的促发因素，应按 时服药，不突然停药和减药，生活规律，应注意使用氨茶碱、可卡因、利多卡 因、异烟肼及三环类抗抑郁药等可诱发痫性发作。 预后：癫痫持续状态在癫痫患者中的发病率为1%～5%，在抗癫痫药物被广泛应 用前，其病死率为10%～50%。至今其病死率仍高达13%～20%，因而，应充分 重视其诊断及处理。 预防：癫痫病的预防非常重要。预防癫痫不仅涉及医学领域，而且与全社会有 关。预防癫痫应着眼于三个层次：一是着眼于病因，预防癫痫的发生；二是控 制发作；三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。 导致症状性癫痫综合征的原发病的预防及早期诊断、早期治疗也十分重要。 file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html（第 10／11 页）[2008-4-27 17:09:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html 对有遗传因素者要特别强调遗传咨询的重要性，应详细地进行家系调查，了解 患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点，对能引起智力低下和 癫痫的一些严重遗传性疾病，应进行产前诊断或新生儿期过筛检查，以决定终 止妊娠或早期进行治疗。 file:///C|/html/神经内科/癫痫持续状态.html（第 11／11 页）[2008-4-27 17:09:37] C D D C D D C D D C D D