迟发性运动障碍

file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html 疾病名：迟发性运动障碍 英文名：tardive dyskinesia 缩写：TD 别名：迟发性多动症；持续性运动障碍；动作缓慢 ICD号：G25.8 分类：神经内科 概述：迟发性运动障碍(tardive dyskinesia，TD)又称迟发性多动症、持续性 运动障碍，由抗精神病药物诱发，为一种持久的刻板重复的不自主运动。 Crane(1968)首先提出，是抗精神病药物治疗引起的最严重和棘手的锥体 外系反应，发生率相当高。最常见者为由吩噻嗪类及丁酰苯类 (butyrophenones)药物所引起。口服普通抗精神病药发生率为20%～40%， 使用长效抗精神病药发生率约50%。 流行病学：国内目前尚无相关流行病学的调查资料。有文献报道为5%～ 57%。Casey等认为13.9%。Kane发现患病率与服药时间的长短有关。他首 先调查患病率为5%，而在5年后，同一组病人的患病率上升到了10%。 病因：多见于长期(1年以上)大剂量服用阻滞多巴胺能受体，或与之结合 的抗精神病药，尤其吩噻嗪类如氯丙嗪、奋乃静，丁酰苯类如氟哌啶醇 等，可引起TD 。某些多巴胺药物如左旋多巴、美多巴、帕金宁，安定剂 也可引起类似TD不自主运动。偶见于长期服用抗抑郁药、抗PD药、抗癫 痫药和抗组胺药患者，减量或停药易发生。 相关因素包括：①年龄、性别因素：年老者易发生，不易恢复，女性多 于男性；②脑病变患者使用抗精神病药易发生，阴性症状精神分裂症患者 TD发病年龄早，发生率高；③药物因素：药物剂量及治疗持续时间与TD 发生有关，多见于治疗早期发生Parkinson综合征患者。 发病机制：造成迟发性运动障碍的发病机制不清，中枢多巴胺能神经元受 file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html（第 1／6 页）[2008-4-27 17:13:18] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html 损是一种学说。也有报道提出GABA能系功能减退、自由基产生的神经毒 性、抗精神病药对神经系统的直接作用等学说。 一般认为长期服用大剂量抗精神病药物吩噻嗪类及丁酰苯类等，可长期 阻滞突触后多巴胺受体(DR)，使突触前多巴胺(DA)合成及释放反馈性增 加，突触后DR对DA反应敏感性增强，产生DR超敏，处于去神经增敏状 态(denervation hypersensitivity)，生理剂量的DA可引起运动障碍，与用左 旋多巴或停用抗精神病药后往往诱发或使症状加重相符，也支持利舍平可 减轻TD症状，氟哌啶醇可暂时掩盖症状，DA增效剂可使症状恶化等。 病理改变：尸体解剖显示黑质及尾状核细胞退行性变和萎缩。 临床表现： 1.多发生于老年患者，尤其女性，伴脑器质性病变者居多，症状重，恢 复慢。各种抗精神病药均可引起，氟奋乃静、三氟拉嗪和氟哌啶醇等含氟 元素抗精神病药常见，大多发生在服用抗精神病药1～2年以上，最短3～6 个月可出现，最长者13年。 临床主要表现节律性刻板重复的不自主运动，早期表现舌震颤或流涎， 老年人口部运动具有特征性，年轻患者肢体受累常见。儿童口面部症状较 突出，下面部肌肉最常受累，表现口-舌-颊三联症(BLM综合征)或颊、 舌、咀嚼综合征，表现口唇及舌重复的不能控制的运动，如不自主连续刻 板咀嚼、吸吮、转舌、舔舌、撅嘴和鼓腮，歪颌和转颈，有时舌头不自主 地突然伸出口外，称为捕蝇舌征(fly-catcher tongue)，严重时出现构音不 清、吞咽障碍。躯干肌受累表现身体摇晃，肢体远端受累表现弹钢琴指 (趾)征，肢体近端很少受累，少数表现舞蹈样动作、无目的拍动、两腿不 停跳跃、手足徐动、躯干扭转性运动及古怪姿势等。偶表现胃肠道型，突 然停药后出现胃部不适、恶心及呕吐。情绪紧张、激动时症状加重，睡眠 file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html（第 2／6 页）[2008-4-27 17:13:18] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html 时消失。部分患者与迟发性静坐不能、迟发性肌张力障碍、药源性 Parkinson综合征同时并存，症状易被掩盖，减药或停药时暴露出来。 2.抗精神病药可引起急性特异质性肌张力障碍或急性静坐不能，多在用 抗精神病药2天内发生，易发生在儿童及成年早期，表现戏剧性的肢体、 躯干、颈部、舌和面肌等抽动或不舒适姿势。 3.按运动障碍部位分为以下类型 ①眼肌运动异常：表现眨眼、睑痉挛 等；②面肌运动异常：面肌抽搐、抽搐和愁眉苦脸等；③口部肌肉运动异 常：撅嘴、咂嘴、咀嚼、抽吸及下颌横向运动等；④舌肌运动异常：伸 舌、缩舌、蠕动和舔唇等；⑤咽肌运动异常：腭部异常运动影响发音及吞 咽；⑥颈部运动异常：斜颈、颈后仰等；⑦躯干运动异常：全身躯干运动 不协调，呈古怪姿势，如耸肩缩背、角弓反张、扭转痉挛，膈肌痉挛产生 呼噜声及呼吸困难，有时全身左右摇摆、躯干反复屈伸、前后扭动，称身 体摇晃征(body-rocking)；⑧四肢运动异常：肢体远端连续屈伸，称为弹 钢琴指(趾)征，近端很少受累，少数表现舞蹈样指划动作、投掷运动、手 足徐动样动作、双手反复高举或两腿不停跳跃等；⑨肌张力低下-麻痹型 运动障碍：累及头、颈和腰部，如颈软不能抬头，腰软不能直起和凸腹， 行走不能迈步和抬腿，足拖地而行。 4.TD的亚型 ①急性戒断综合征：突然停用抗精神病药发生不自主的飘 忽性非重复舞蹈动作，与小舞蹈病或Hontington病相似，多见于儿童，可 自愈；逐渐减量可使舞蹈动作逐渐消失；②迟发性肌张力障碍：儿童及成 人皆可发生，不自主运动表现类似扭转性肌张力障碍或扭转痉挛，持续存 在，不表现快速重复的刻板运动。 并发症：可有舌咬伤、口腔黏膜糜烂、不能佩带义齿、食物从嘴里流出、 吞咽困难及呼吸困难，体重减轻或骨折等。 实验室检查：血电解质、药物、微量元素及生化检查，有助于病因诊断及 file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html（第 3／6 页）[2008-4-27 17:13:18] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html 分类。 其他辅助检查： 1.CT或MRI检查，对鉴别诊断有意义。 2.正电子发射断层扫描(PET)或单光子发射断层扫描(SPECT)可显示脑部 某些生化代谢情况，对诊断颇有意义。 诊断：根据患者服用抗精神病药或长期服用抗抑郁药、抗帕金森药、抗癫 痫药或抗组胺药史，服药过程中或停药后3个月内发生运动障碍，表现节 律性刻板重复持久的不自主运动。 鉴别诊断：本病须注意与以下疾病鉴别： 1.药源性Parkinson综合征 因DR被抗精神病药占据或阻滞，内源性DA不 能与DR结合，虽亦有服抗精神病药史，但不自主运动表现肌强直、运动 减少及动眼危象等。 2.Huntington病 根据遗传史，舞蹈症及痴呆等三主征，与TD不难鉴别， HD患者亦常用抗精神病药，若出现静坐不能或重复刻板不自主运动提示 并发TD。 3.Meige综合征 是常见的口部运动障碍，完全型除口、下颌肌张力障 碍，尚有眼睑痉挛；非完全型只有口面、舌、咽和下颌肌张力障碍，或仅 有原发性眼睑痉挛；无服抗精神病药史。 4.扭转痉挛 表现快速、刻板重复的不自主运动，无服用抗精神病药史。 治疗： 1.本病重点在于预防，服用抗精神病药应有明确适应证。长期用药应进 行监测，采用周期性药物假日(drug holidays)可暴露最初的运动障碍，逐渐 停药后数月或1～2年运动障碍逐渐缓解消退。需继续治疗可换用锥体外系 副作用小的药物，如氯氮平、利培酮(risperidone)、奥氮平(olanzepine)、 file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html（第 4／6 页）[2008-4-27 17:13:18] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html 奎硫平( 喹迪平)等。 2.药物治疗 目前尚无治疗TD的有效药物。有人报道73%的患者用普萘洛 尔(心得安)可以见效；氯硝西泮治疗迟发性运动障碍中有41%患者有效。 氯氮平可以使40%的迟发性运动障碍症状有所减轻。 (1)严重运动障碍可试用DA耗竭剂如利舍平(利血平)，有短期效果，从 小剂量0.25mg开始，1～3次/d，逐渐增量，亦可试用硫必利(泰必利)、舒 必利、二甲基氨基乙醇(Deanol)等，须注意这些药物本身亦有副作用。 (2)抗胆碱能药物如苯海索(安坦)、东莨菪碱等可加重TD症状，有报道 胆碱能药地阿诺(二甲基氨基乙醇或典那)100～500mg/d，分3次服，连用2 周可减轻症状。 (3)抗组胺药如异丙嗪25～50mg，2～3次/d，或每天肌注1次，连续2周， 可使超敏的DR逐渐减敏。 (4)可短期使用DR阻滞剂如小剂量氯氮平(clozapine)100～200mg/d。 (5)小剂量碳酸锂0.25g，1～3次/d，可降低儿茶酚胺系统功能，降低DR 敏感性。 (6)作用于γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)药物：认为TD与γ-氨酪酸(GABA)功 能低下有关，γ-氨酪酸(GABA)增效剂如丙戊酸钠、卡马西平等可能有 效。 (7)地西泮(安定)2.5～5mg，2～3次/d；普萘洛尔(心得安)10～20mg，2～ 3次/d，可稳定患者情绪，减轻症状。 (8)可试用脑代谢药及维生素E，促进大脑功能恢复。 3.急性神经综合征即急性特异质性肌张力障碍或急性静坐不能，用抗组 胺药如苯海拉明50mg静脉注射；抗胆碱能药如苯甲托品甲磺酸盐2mg肌内 注射；或地西泮(安定)5～7.5mg肌内注射，可迅速控制症状。 4.本病发生与长期服用抗精神病药关系密切，应在医生指导下合理、慎 file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html（第 5／6 页）[2008-4-27 17:13:18] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html 重使用。小量或短程用药、药物假日对预防TD有一定意义，避免合用2种 或2种以上抗精神病药，尽量少用或不用抗PD药物，停用或更换抗精神病 药时应逐渐减量，不要骤然停药；年老体弱或伴脑器质性病变者应给予最 小剂量，非必要时不用或少用抗胆碱能药。 预后：迟发性运动障碍的治疗，一般说来相当困难，效果都不太理想。 预防：首要的是避免危险因素。临床医生应该坚持以下原则：只有确实需 要应用抗精神病药的患者(例如精神分裂症)，才可服用。绝对不应该用抗 精神病药来治疗神经症或忧郁症，更不应该把抗精神病药当作安眠药来治 疗失眠。因为迟发性运动障碍的发生与药物剂量的大小没有关系，即使小 量也会产生。如果是精神分裂症患者发生了迟发性运动障碍，则应权衡轻 重，不可贸然停药。 file:///C|/html/神经内科/迟发性运动障碍.html（第 6／6 页）[2008-4-27 17:13:18] C D D C D D C D D C D D