发作性睡病

file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html 疾病名：发作性睡病 英文名：narcolepsy 缩写： 别名：发作性睡眠四联症；昏睡病；嗜眠发作 ICD号：G47.4 分类：神经内科 概述：1975年，在法国召开了第一次发作性睡病国际研讨会，会上对该病 做了如下定义：这是一种病因不清的综合征，其特点是伴有异常的睡眠倾 向，包括白天过度嗜睡，夜间睡眠不安和病理性REM睡眠。 这种原因不明的睡眠障碍，主要表现为长期的警醒程度减退和发作性的 不可抗拒的睡眠。大多数患者伴有一种或数种其他症状，包括猝倒症、睡 瘫症和入睡性幻觉，故又称为发作性睡眠四联症。 流行病学：发作性睡病(narcolepsy)于1877年由Westhal首先报告，并不罕 见。国外报告在0.02%～0.06%，香港报告在O.01%～0.04%，国内尚无发病 率方面的报告。男性较女性稍多见，发病年龄一般在6～50岁，80%以上 在10～40岁之间发病。30%有家族史。 病因：病因不甚明了，目前研究认为系常染色体显性遗传性疾病，尽管在 某些种族如日本人中发生率较高，但各种族和世界各地均有病例报告。在 各种群中其遗传特征均与人HLA最小组织相关基因(DR和DQ位点)密切相 关。发病机制为REM睡眠的调节障碍，对紧随在NREM睡眠周期后的REM 睡眠的控制丧失。不论在睡眠开始还是在清醒期，进入REM睡眠的倾向 均增加。 发病机制：Sandyk(1995)认为：松果体及其分泌褪黑素的功能失常可能与 本病的发生有关。也有人认为可能与脑外伤，病毒感染，免疫功能紊乱， 脑肿瘤，多发性硬化等疾病有关。正常REM睡眠的发生有赖于脑干缝际 file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html（第 1／6 页）[2008-4-27 17:06:16] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html 核5-羟色胺系统对其他递质系统的触发，而此种触发的节律失调可发生本 病。 Yoss于1960年报告，在1个家族的3代中有12例(7男5女)发病者。动物实验 显示，当狗的双亲均为发作性睡病时，所有一窝小狗都受影响，而这些狗 和无血缘关系或血缘关系较远的狗交配繁殖的小狗不受影响。传递的模式 可能是常染色体隐性遗传。但同时发现，并不是所有种类的狗都显示出发 作性睡病的遗传学传递，可能存在不同的病因。 Honda等报告，日本的发作性睡病患者100%表现出人类白细胞抗原 HLA-DR2阳性。欧洲和美洲的学者也证实，大多数白种人发作性睡病患 者为HLA-DR2，DQWl，DW2阳性。但Guilleminault等认为：发作性睡病 的传递是多因素的，而且环境因素也起着重要的作用。 临床表现：起病年龄一般在儿童期至成年人早期，但在青少年期以前一般 不被觉查。以10～20岁为最多，男女发病率相同，少数患者有脑炎或颅脑 损伤史，但与本病关系未得到证实。 第一次出现症状多在青春期。白天发作性嗜睡，猝倒和睡眠瘫痪，以及 入睡前幻觉是该病的四个主要症状。 1.发作性嗜睡 患者醒时一般处于经常而波动的警醒水平低落状态之下， 午后更为明显。嗜睡程度增加时，即发生短促睡眠。大多数患者在发作前 先感到睡意加重，仅少数患者自相对的清醒状态突然陷入睡眠。单调的环 境，如在阅读和听课时，容易诱发，典型病例可发生于各种活动中，例如 进食、发言、操作机器、驾驶车辆等。每次发作持续数秒钟至数小时，多 数持续数十分钟。睡眠程度大多不深，容易唤醒。醒后一般感到暂时清 醒。一天可发作数次。 2.猝倒症 猝倒(cataplexy)是一种短暂的、完全可逆的运动抑制的发作， file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html（第 2／6 页）[2008-4-27 17:06:16] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html 表现为突然发作的随意肌肌力丧失或降低。可出现于50%～70%的患者。 常由于大笑、发怒、情绪激动、紧张、疲劳或饱食而诱发。 典型发作为颌部松弛，头向前垂落，双臂倒向一侧和双膝张开。肌力完 全丧失可导致创伤甚至骨折。但发作程度并非都是如此严重，也可仅仅表 现为一种短暂的、局部或者全身的一种无力感。患者可主诉视物模糊(睑 肌受累)、语言中断(杓肌受累)、呼吸不(腹肌或膈肌受累)、膝部轻微 弯曲或持物突然坠落(上下肢肌肉受累)。可伴有不自主运动，如头及眼睑 震颤、面部痉挛，也可伴随出现心悸、苍白等自主神经症状。这些不典型 的发作常常被医生忽视，应特别注意。 症状常在情感恢复正常或身体被触及后消失。猝倒发作时伴有腱反射的 抑制，但始终保持神志清醒。发作频率可隔数天或数月发作1次，也有每 天发作4～5次者。一次发作可持续数秒至30min(Zancone，1973)。 猝倒与其他症状的关系，50%同时期出现，25%在嗜睡发作出现后1～5 年，15%发生于嗜睡发作出现10年之后，猝倒先于发作性睡眠之前出现的 情况极为罕见。 3.睡瘫症 约见于20%～30%的发作性睡病患者，亦可能单独出现。在睡 醒后或入睡时(无论为午睡或夜间睡眠)偶然发生四肢弛缓性瘫痪。患者意 识清楚，但不能出声或动作，往往伴有焦虑和幻觉。多在数秒钟至数分钟 缓解，偶然长达数小时。他人碰及患者身体或对其讲话时常可中止发作， 但缓解后如不行动可能复发。 4.入睡时幻觉 可出现于30%左右的患者。常与睡瘫症同时出现。主要在 倦睡期发生幻觉，以视、听幻觉为主，亦可能为触、痛觉等体觉性幻觉。 内容大多鲜明，多为患者日常经历。 并发症：除了睡眠发作，有的患者诉说乏力困倦，整天处于低警觉状态， 记忆力差，工作效率低下，影响身体健康及工作效率，使生活质量下降。 file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html（第 3／6 页）[2008-4-27 17:06:16] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html 长期缺睡可以引致烦躁、抑郁、自主神经功能紊乱、消化功能障碍等以及 免疫功能降低。 检查： 1.多次小睡潜伏期试验(multiple sleep latency test，MSLT) 是一种评定嗜睡 程度的试验。受试者在一个舒适、安静、光线暗淡的房间里，每隔2小时 让其小睡20min共5～6次，通常在10点、12点、14点、16点及18点进行，同 时用PSG进行监测。从关灯到睡眠开始的时间(根据脑电图)，REM期 的有无以及出现的时间。一般认为正常人的睡眠潜伏期应在10min以上， 如平均在8min以内属于病理性的；小睡中出现REM期且在睡眠起始15min 之内(正常人在睡眠起始后90min左右出现)，被认为是一次起始于REM期 的睡眠。如果在MSLT中有2次以上起始于REM期的睡眠，而且整夜多导睡 眠图又排除了可引起嗜睡的其他疾病，则可以确诊为发作性睡病。 2.多导睡眠图(PSG)检查 可以将SAS与发作性睡病区别开来，SAS有典型 的呼吸事件发生，少数发作性睡病患者也有睡眠呼吸暂停(Zancone， 1973)，与OSAS的鉴别应注意有无病理性REM睡眠。 3.带有胫前肌电图的PSG检查 可以诊断PLMS。其特征是胫骨前肌电有 周期性爆发活动，持续0.5～5s，伴有15～60s的间歇。 其他辅助检查：在询问病史和重点神经系统查体基础上，其他必要的有选 择性的辅助检查项目包括： 1.CT及MRI等检查。 2.血常规、血电解质、血糖、尿素氮。 3.心电图、腹部B超、胸透、甲状腺功能检查。 诊断：一般认为，如果有典型的嗜睡发作病史和猝倒症状就可以诊断，也 有人认为仅凭典型嗜睡发病史即可诊断。随着睡眠医学的不断发展，人们 file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html（第 4／6 页）[2008-4-27 17:06:16] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html 认识到：多种疾病可以引起白天嗜睡发作，如睡眠呼吸暂停综合征 (SAS)、周期性腿动综合征(periodi 1imb movement syndrome，PLMS)等， 应予以区别。 鉴别诊断：不典型的嗜睡及猝倒与癫痫小发作很难区分，同一患者也可见 有癫痫与发作性睡病，脑电图检查可能对诊断有帮助。 甲状腺功能低下和低血糖也可出现疲劳好睡。基础代谢率、甲状腺功能 及血糖检查有助于鉴别。 治疗：因为病因不清，所以治疗以对症为主。应向患者充分做好解释工 作，让患者了解疾病的性质，认识此病只是一个良性过程，不会发展得更 为严重。药物治疗主要有两大类： 1.治疗白天嗜睡的苯丙胺类兴奋剂 通过突触前机制增加单胺能的传递而 抑制REM睡眠。 常用的药物有：利他灵，10～20mg，2～4次/d口服，国外最大剂量为80 ～120mg/d，对日间过度睡眠效果最好，尤其用于病初之治疗；苯丙胺(安 非他明)，可加服匹莫林(异匹莫林)37.5mg，2～3次/d口服，以延长清醒 期，增强安非他明的疗效；右苯丙胺(右旋苯丙胺)，50～60mg/d；去氧麻 黄碱(甲基苯丙胺)，20～25mg/d；哌甲酯(哌醋甲酯)，10～20mg，2～3次/ d；匹莫林，10～30mg，2次/d。 治疗本病的“金”药物为右旋安非他明。去氧麻黄碱( 甲基安非他 明)作用最强，对用其他药物治疗无效的患者有一定疗效。兴奋剂治疗无 效时，应采取两种办法：①测定苯丙胺( 安非他明) 血浆浓度。②睡眠潜 伏期测定以明确是否确实无效。 2.治疗猝倒、睡眠瘫痪、入睡前幻觉的三环类抗抑郁药和SSRIs药物 可 能通过阻滞去甲肾上腺素重吸收达到治疗作用。如普罗替林，2.5～20mg/ d；氯丙咪嗪，25～200mg/d。 file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html（第 5／6 页）[2008-4-27 17:06:16] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html 其他的治疗措施给予睡眠卫生指导，调节生活节奏，按时午睡，药物假 期，一定的心理刺激等。 预后：此病只是一个良性过程，不会发展得更为严重。不要产生过度的思 想负担和恐惧心理。但发作性睡病可以影响患者的智力，有人认为发病年 龄愈小，对智力的影响愈大。因此。一旦确诊应尽早治疗。 预防：应避免从事高危险性的工作，如高空作业和驾驶等。不要单独去危 险场所和从事有危险的娱乐活动，如游泳、攀崖等。 生活要有规律，避免情绪激动，避免过度劳累，避免过度暴食暴饮，戒 除烟酒，保持规律、足够的睡眠。并向家属、单位的同事和领导、学校的 老师和同学讲清情况，取得大家的理解和谅解，以免产生误解和误会。 file:///C|/html/神经内科/发作性睡病.html（第 6／6 页）[2008-4-27 17:06:16] C D D C D D C D D C D D