多灶性运动神经病

file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html 疾病名：多灶性运动神经病 英文名：multifocal motor neuropathy 缩写：MMN 别名：多灶性脱髓鞘性运动神经病 ICD号：G62.8 分类：神经内科 概述：多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy，MMN)又称多灶性 脱髓鞘性运动神经病。是近年来被认识的一种少见的脱髓鞘性周围神经疾 病。1985～1986年，Parry等和Roth等人几乎同时报道了4例纯运动性神经 病，其临床表现为进行性非对称性肢体无力，以远端受累为主，电生理特 征是在运动神经上存在持续性多灶性传导阻滞(conduction block，CB)，而 感觉神经没有或只有很轻的受累。1988年，Pestronk等首次报道此病患者 血清中抗神经节苷脂GM1抗体水平升高，并对免疫治疗有反应。自此以 后，多数学者认为此病不同于慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)和 运动神经元病，而是一种单独的疾病，称之为多灶性运动神经病。早在 1982年，Lewis等就报道了5例临床和电生理特征与此相类似的运动感觉性 神经病，2例经皮质类固醇治疗后症状改善，目前，多数学者认为这些病 例为CIDP的变异型，它与MMN的不同点是前者有感觉神经受累，且对皮 质类固醇治疗有效。到目前为止，全世界报道的MMN已超过300例。 流行病学：目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。 本病1985年由Parry首先报道。男性好发，男女比例为4∶1；好发年龄为 20～50岁， 15～70岁均可发病。目前世界各地报道已达300余例，国内王 力军报道6例。尽管本病临床少见，但因为是一种可治疗的周围神经病， 因而近年来备受关注。 病因：关于本病的病因所知甚少。目前推测可能与空肠弯曲菌感染有关， file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html（第 1／6 页）[2008-4-27 17:06:49] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html 已报道有3例患者在患空肠弯曲菌肠炎后出现MMN的临床表现和抗GM1 抗体滴度升高，可能空肠弯曲菌的脂多糖成分(LPS)有诱导抗神经节苷脂 抗体产生的作用。 至少有两点证据表明本病的发生与自身免疫有关，一是20%～84%的患 者血清GM1抗体升高，二是相当一部分病人对免疫抑制药(静脉用免疫球 蛋白和环磷酰胺)治疗有效。 发病机制：发病机制尚不清，血清中抗神经节苷脂GM1抗体升高，应用 免疫治疗可使症状有所改善，均提示此病是由免疫介导的。免疫反应的确 切机制和潜在的靶抗原仍不清楚。血清抗神经节苷脂GM1抗体、抗asialo- GM1抗体在MMN时常常升高，经过治疗抗体滴度下降后，一些患者症状 改善，支持此类抗体在本病的发病机制中起一定的作用。可是，鼠坐骨神 经体外实验观察发现，在郎飞节处有抗GM1抗体结合，并有继发性补体 激活，而神经传导检查未见异常。有一部分患者尽管对免疫治疗有反应， 但其血清抗神经节苷脂抗体并不高；另一方面，在一些吉兰-巴雷综合征 (GBS)、运动神经元病、感觉运动性周围神经病和CIDP患者中也可有抗 GM1抗体的升高，这些发现都对这些抗体的致病作用产生疑问。这些抗 体的特异性和不同的临床症状之间的相关性未被证实，因此到目前为止尚 不清楚为什么相似的抗体会引起不同的疾病。 为了证实抗GM1抗体在MMN中的致病作用，在体内和体外进行了许多 实验。当给予神经内注射或将神经暴露于有多灶性CB、无下运动神经元 疾病的MMN患者高滴度抗GM1抗体血清时，可在体内和体外诱发出局灶 性CB，但用提纯的抗GM1抗体时后者的结果未被证实。最近，用MMN患 者的血清在有和没有高滴度抗GM1抗体的情况下，对体外鼠远端运动神 经都可引出相似的阻断效应，提示或者是目前所用的检测抗GM1抗体的 file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html（第 2／6 页）[2008-4-27 17:06:49] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html 方法不够敏感，或者是MMN患者的血清成分而不是抗GM1抗体引起了 CB。 MMN选择性运动神经受损害的机制尚不清楚。这可能反映了运动神经 和感觉神经不同的抗原成分或不同的表达，可能是由于运动神经的GM1 酰基鞘胺醇结构与感觉神经不同，因而与GM1抗体的亲和力不同有关。 或者反映了运动神经和感觉神经对损伤的易感性不同，或对损伤的修复能 力的差异。 在接近部分运动传导阻滞部位的运动神经活检显示，其主要病理改变为 脱髓鞘和施万细胞增生形成的洋葱球样结构，无炎细胞浸润。腓肠神经活 检有时可见轻度的轴突变性和脱髓鞘改变。目前仅有的3例MMN尸检资料 显示均有神经根和周围神经改变，但也同时有脊髓前角神经元脱失和尼氏 体溶解，2例有Bunina小体，2例有皮质脊髓束损害。 因此，有关多灶性运动神经病和运动神经元病之间的关系一直有争议。 有学者认为确实存在一些病例，其神经元的核周部分和周围神经可同时受 损，而不只是累及其中之一。 临床表现： 1.起病隐匿，少数病人可为急性或亚急性起病。好发年龄为20～50岁， 男性多见，男女比例为4∶1。 2.其中90%的患者以肢体远端起病，且主要累及上肢，早期以肌无力为 主，双侧可不对称，分布的区域多与桡神经、尺神经和正中神经支配的范 围一致，晚期可出现肌萎缩。2/3的患者可有肌束颤动和肌肉痉挛。 3.少数病人可有一过性的肩部疼痛和轻度的感觉异常，但无肯定和恒定 的感觉障碍。 4.腱反射多正常或减弱，偶见腱反射活跃。无锥体束征。脑神经和呼吸 肌受累罕见。 file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html（第 3／6 页）[2008-4-27 17:06:49] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html 5.神经肌电生理检查显示其特征性的改变为持续性、多灶性、部分性运 动传导阻滞。后者是指在肢体的近端和远端选择两点，分别刺激运动神 经，所产生的复合肌肉动作电位的幅度和面积降低，下降幅度多大于 20%，有时可高达70%以上，且不伴异常短暂分散相。传导阻滞可同时发 生于多条周围神经或同一条神经的不同节段。在尺神经、正中神经和桡神 经容易检测到传导阻滞。 6.实验室检查有血清肌酸激酶(CK)轻度增高，少数患者脑脊液蛋白可有 一过性轻度升高。20%～84%的患者血清抗神经节苷脂(GM1)抗体阳性。 国内报道6例，血清GM1抗体明显升高4例，另2例轻度升高。 并发症：病情可有反复，急性期有类似吉兰-巴雷综合征表现，但呼吸肌 多不受累，常可因肌无力而使日常生活不能自理。 实验室检查： 1.血清学检查 血清CK轻度增高；20%～84%的患者血清抗神经节苷脂 (GM1)抗体阳性。血清重金属(铅、汞、砷、铊等)浓度检测，有利于鉴别 诊断。 2.脑脊液检查 蛋白可有一过性轻度升高。 其他辅助检查： 1.肌肉和神经电生理检查 对鉴别神经源和肌源性损害、周围神经损害的 部位以及区别轴突变性和脱髓鞘损害具有十分重要的意义。 神经肌电生理检查显示多灶性运动神经病可有特征性的改变，为持续 性、多灶性、部分性运动传导阻滞。 2.周围神经活检 是对周围神经病进行鉴别诊断的一项重要实验室检查手 段。 诊断：依据本病主要临床特点，当患者表现为以周围神经分布的慢性进行 file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html（第 4／6 页）[2008-4-27 17:06:49] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html 性肌无力、肌萎缩，症状左右不对称，以肢体远端受累为主，没有或有很 轻的感觉症状时，应想到MMN的可能，确诊必须做神经电生理检查，本 病的特征性发现是1根或多根运动神经局灶性传导阻滞而相应神经的感觉 传导检查正常，其他异常如远端潜伏期和F波潜伏期的轻度延长，传导速 度的轻度减低，不正常的时间离散等在运动神经上也常见到，对诊断有一 定的价值。 神经电生理检查发现部分运动神经传导阻滞而感觉神经正常，是诊断 MMN的必要条件。血清抗神经节苷脂GM1抗体的升高对诊断有帮助。 鉴别诊断： 1.与慢性吉兰-巴雷综合征(CIDP)的鉴别 二者的神经活检病理均表现为 髓鞘脱失和施万细胞增生，神经电生理检查均有神经传导速度的改变，对 免疫抑制药尤其是环磷酰胺和静脉注射免疫球蛋白反应良好，二者容易混 淆。 但CIDP临床上有客观而持久的感觉障碍，MMN的感觉症状少且轻微。 MMN可有腱反射活跃和肌束颤动，而CIDP无此体征。CIDP的脑脊液蛋 白升高明显而持久，MMN多正常或轻微升高。CIDP对泼尼松反应良好， 而MMN多对泼尼松治疗无效。抗GM1滴度升高常见于MMN，很少见于 CIDP。神经活检CIDP有明显的炎细胞浸润，而MMN无。 2.与肌萎缩侧索硬化症(ALS或SMA)的鉴别 MMN有时因有明显的肌无力 和肌萎缩伴肌束颤动，腱反射亢进，容易与ALS或SMA混淆。运动神经活 检发现脱髓鞘改变及IVIG试验性治疗有效支持MMN，磁共振光谱有皮质 乙酰天冬氨酸缺失及运动皮质磁刺激发现中枢运动传导损害提示ALS。 治疗：MMN是一种可治疗的疾病。大剂量环磷酰胺冲击治疗，继之以维 持量口服，85%的患者临床症状获得改善，血清GM1抗体滴度明显下降。 大剂量免疫球蛋白治疗MMN也有较好疗效，方法为400mg/(kg·d)，连用 file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html（第 5／6 页）[2008-4-27 17:06:49] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html 5天为1个疗程，用药后数小时至7天开始起效，平均2周疗效达到高峰。 80%的患者有不同程度的改善，50%～60%的患者有明显改善，疗效可维 持3～6周，因此多数患者需每月巩固治疗1次(2.0g/kg，分5天应用)。免疫 球蛋白和小剂量的环磷酰胺联合应用可减少前者的用量。类固醇和血浆交 换很少有效，类固醇甚至可加重肌无力。 预后：MMN预后相对良好，到目前为止，只报道2例死亡的病例，均有20 年以上的病程。多数患者病情缓慢发展，一些患者常因肌无力而使日常生 活不能自理。可有不同时段的平台期和自发缓解期，病程为3个月～30年 不等。 预防：自身免疫性疾病尚无较好的预防办法。对临床治愈病人预防复发注 意以下几点： 1.加强营养，增强体质，防止感冒。 2.练习正确的咳嗽、咳痰方法，防止肺部继发感染。 3.重症病人，生活不能自理，易产生焦虑、紧张等情绪，应进行适当心 理疏导。 file:///C|/html/神经内科/多灶性运动神经病.html（第 6／6 页）[2008-4-27 17:06:49] C D D C D D C D D C D D