急性化脓性脑膜炎

file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html 疾病名：急性化脓性脑膜炎 英文名：Acute purulent meningitis 缩写： 别名：meningitis；脑脊膜炎；脑膜炎；髓膜炎 ICD号：A49.9 分类：神经内科 概述：急性化脓性脑膜炎又称脑膜炎，是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊 液及脑室的急性炎症反应，脑及脊髓面可轻度受累，常与化脓性脑炎或脑脓肿同 时存在。化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染，尽管抗生素的研制已经有了很大进 步，但至今急性化脓性脑膜炎的病死率和病残率仍然较高。 流行病学：化脓性脑膜炎与患者的年龄及发病季节有关，脑膜炎双球菌所致的流脑 好发于儿童，但成人亦可发病；肺炎球菌脑膜炎好发于老年人，也可见于婴幼儿； 流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下婴幼儿。脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆 菌引起的脑膜炎占化脓性脑膜炎的80%以上。 据报道20世纪60年代后医院内脑膜炎的相对发生率在增加，Durand等报道住院治疗 的493例亚急性细菌性脑膜炎中，197例次(40%)为医院感染。医院中枢神经系统感染 率的增加，使细菌性脑膜炎流行病学发生了显著的变化。 病因：化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆 菌，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门 菌、铜绿假单胞菌等。 大肠埃希杆菌、B组链球菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌；金黄色葡萄球菌或铜 绿假单胞菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺、脑室引流及神经外科手术后。 最常见的3种脑膜炎致病菌来源于鼻咽部，其能否在宿主组织中生存取决于是否有 抗吞噬夹膜或表面抗原。但对携带者多次检查表明，脑膜感染不可能全部由鼻咽部 菌群引起。 最常见的途径是菌血症引起脑膜炎。一旦发生了菌血症，肺炎球菌、流感嗜血杆菌 和脑膜炎双球菌最易引起脑膜炎，然而这些微生物是通过脉络丛还是通过脑膜血管 侵入脑脊液尚不十分清楚。推测细菌进入蛛网膜下隙与外伤、循环内毒素或脑膜本 file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html（第 1／6 页）[2008-4-27 17:07:38] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html 身存在病毒感染破坏了血-脑脊液屏障有关。 除血液感染外，细菌可通过下列途径直接感染脑膜，如先天性神经外胚层缺陷、颅 骨切开部位、中耳和鼻旁窦疾病、颅骨骨折、外伤引起的硬脑膜撕裂等。脑脓肿偶 尔破溃进入蛛网膜下隙或脑室，从而侵犯脑膜。从脑脊液中分离出厌氧链球菌、类 杆菌、葡萄球菌及混合菌群，常可提示脑膜炎与脑脓肿破溃有关。 较少数病例是医源性感染，由神经外科手术所致，极少数病例由中枢神经系统侵袭 性诊疗操作引起。 发病机制： 1.发病机制 细菌进入蛛网膜下隙后，菌壁的抗原物质及某些介导炎性反应的细胞 因子刺激血管内皮细胞，黏附并促使中性白细胞进入中枢神经系统而触发炎性过 程。炎性过程产生大量脓性渗出物充满蛛网膜下隙、脑脚间池和视交叉池等。脑室 内渗出物可使中脑水管、第四脑室外侧孔堵塞或蛛网膜出现炎性粘连，影响脑脊液 循环吸收而导致脑积水。脑底部的炎症可累及多组脑神经。中枢神经系统中体液因 子及吞噬细胞的不足，病原体迅速分裂繁殖，并释放出细胞壁或膜的成分，导致脑 膜炎的迅速演变并损伤血管内皮细胞，血-脑脊液屏障通透性因而增加产生血管性水 肿。大量中性粒细胞进入网膜下腔，释放出的毒性物质可引起脑细胞毒性水肿。脑 水肿和脓性渗出物使皮质静脉及某些脑膜动脉损害。皮质静脉血栓能引起出血性皮 质梗死，如合并上矢状窦血栓形成，梗死区广泛且严重，如未及时治疗或治疗不 足，可继发脑脓肿。桥静脉的梗死可引起硬膜下积液，细菌直接侵犯该腔可引起积 脓。脑水肿影响脑血液循环，皮质静脉血流障碍及动、静脉炎引起的局灶性脑缺血 又加重脑水肿，严重时可形成脑疝而危及生命。 2.病理改变 各种致病菌引起的急性化脓性脑膜炎的基本病理改变是软脑膜炎、脑 膜血管充血和炎性细胞浸润。早期软脑膜及大脑浅表血管充血、扩张，中性粒细胞 即进入蛛网膜下隙。蛛网膜下隙充满脓性分泌物，内含大量细菌使脑脊液变混。脓 性渗出物覆盖于脑表面，常沉积于脑沟及脑基底部脑池等处，亦可见于脑室内。脓 液的颜色可因致病菌而异。 随着炎症的扩展，浅表软脑膜和室管膜均因纤维蛋白渗出物覆盖而呈颗粒状。病程 后期则因脑室内渗出物可使中脑水管、第四脑室外孔堵塞或蛛网膜出现炎性粘连， file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html（第 2／6 页）[2008-4-27 17:07:38] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html 引起脑脊液循环及吸收障碍，导致交通性或非交通性脑积水。 儿童病例常出现硬膜下积液、积脓。据Snedeker及同事的报道，18个月以下患脑膜 炎的婴儿约有40%发生硬膜下积液。偶可见静脉窦血栓形成。 脑静脉或脑动脉内膜炎可致脑软化、梗死。镜检可见脑膜有炎性细胞浸润，早期以 中性粒细胞为主，许多含有被吞噬的细菌，组织细胞数目增多，同时有纤维蛋白原 和其他血浆蛋白渗出，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，成纤维细胞明显增多，导 致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹。室管膜及脉络膜亦常有炎性细胞浸润，血管 充血，有血栓形成。脑实质中偶有小脓肿存在。 临床表现：多呈暴发性或急性起病。成人与儿童急性期常表现为发热、剧烈头痛、 呕吐、全身抽搐、意识障碍或颈项强直等。 病前可有上呼吸道感染史。新生儿与婴儿常有高热、易激惹、嗜睡、呼吸困难、黄 疸等，进而可有抽搐、角弓反张及呼吸暂停等，而神经系统表现甚少。新生儿病前 可有早产、产伤或产前母亲感染史。体检早期可出现脑膜刺激征，如颈项发硬， Kernig征阳性、Brudzinski征阳性。但婴幼儿颈强直常不明显，常表现为前囟饱满，角 弓反张。 肺炎球菌和流感嗜血杆菌感染可在早期出现局部脑体征，表现为持续性脑局部损害 和难以控制的痫性发作。病程稍晚可有脑神经障碍，以眼球运动障碍多见，在肺炎 球菌脑膜炎的患者中发生率最高。另外可有意识障碍及眼底水肿，由于颅内压增高 有时可致脑疝形成。在脑膜炎流行期间，如病程进展快，起病时伴有皮肤黏膜淤点 或淤斑，并迅速扩大，且发生休克，应考虑脑膜炎球菌脑膜炎。 并发症：化脓性脑膜炎在病程中可发生多种颅内并发症。 硬膜下积液，多见于2岁以下婴儿。Snedeker等报道，年龄小，病程进展快，脑脊 液中白细胞计数低而蛋白迅速升高都与积液形成有关。 硬膜下积脓常见于青年、成年人，通常伴鼻窦炎或耳源性感染，患者常有发热、痫 性发作、局限性神经体征。 脑积水、脑脓肿、静脉窦血栓形成和脑梗死较为少见。 同时还可出现全身性并发症，如DIC，细菌性心内膜炎，肺炎及化脓性关节炎等。 实验室检查： file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html（第 3／6 页）[2008-4-27 17:07:38] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html 1.急性期周围血象白细胞(WBC)计数明显增高，以中性粒细胞为主，可出现不成熟 细胞。 2.脑脊液(CSF)压力增高，外观浑浊、脓样，WBC计数在1000～10000/mm3，少数病 例更高，以中性粒细胞为主，可占白细胞总数的90%以上。有时脓细胞集积呈块状 物，此时涂片及致病菌培养多呈阳性。偶有首次腰穿正常，数小时后复查变为脓 性。蛋白升高，可达1.0g/L以上。糖含量降低，可低于0.5mmol/L以下。氯化物含量亦 降低。 3.细菌抗原测定 常用的有聚合酶链反应(PCR)、对流免疫电泳法(CIE)、乳胶 凝集试验(LPA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、放射免疫法(RIA)等。 4.其他选择性的检查项目包括 血常规、血电解质、血糖、尿素氮、尿常规。 其他辅助检查： 1.X线摄片检查 (1)化脓性脑膜炎患者胸片特别重要，可发现肺炎病灶或脓肿。 (2)颅脑和鼻窦平片可发现颅骨骨髓炎，副鼻窦炎、乳突炎，但以上病变的CT检查 更清楚。 2.CT、MRI检查 病变早期CT或颅脑MRI检查可正常，有神经系统并发症时可见脑 室扩大、脑沟变窄、脑肿胀、脑移位等异常表现。并可发现室管膜炎、硬膜下积液 及局限性脑脓肿。增强MR扫描对诊断脑膜炎比增强CT扫描敏感。增强MR扫描时能 显示脑膜渗出和皮质反应。采取合适的技术条件，能显示静脉闭塞和相应部位的梗 死。 诊断：主要诊断依据如下： 1.暴发性或急性起病。 2.发热、头痛、脑膜刺激征。 3.脑脊液中以分叶核粒细胞增多为主的炎症变化。 4.新生儿和婴幼儿有发热伴有原因不明的呕吐、精神萎靡、惊厥、囟门饱满及头痛 等化脓性脑膜炎可疑症状时，即使无神经系统客观指证也应尽早腰穿，有时甚至需 要反复多次脑脊液检查以明确诊断。 5.本病的确切诊断，应有病原学依据。除作脑脊液细菌涂片外，应常规进行脑脊液 file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html（第 4／6 页）[2008-4-27 17:07:38] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html 细菌培养。近年来细菌抗原测定技术有了迅速发展，其敏感性特异性均高，且不受 应用抗生素治疗的影响，其阳性率远较目前国内细菌培养的阳性率高，方法简便、 快捷，故目前作为早期快速的诊断手段。 鉴别诊断：应鉴别的疾病有：病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎及螺旋 体脑膜炎等。脑脊液的不同改变，是主要鉴别诊断依据。 脑脊液中乳酸(LA)及乳酸脱氢酶(LDH)的增高可与病毒性脑膜炎鉴别，二者的持续 增高，预示疗效差或有并发症出现。 治疗：化脓性脑膜炎是内科急症。治疗首先应在维持血压、纠正休克基础上，根据 年龄、季节特点，有针对性地选择易透过血-脑脊液屏障的有效抗生素，然后根据细 菌培养和药敏实验结果调整抗菌药物。 过去几十年青霉素对常见的3种化脓性脑膜炎致病菌普遍具有敏感性，但近年来这 些细菌对青霉素的敏感性降低，特别是流感杆菌，能产生对氨苄西林(氨苄青霉素)和 青霉素耐药的β-内酰胺酶。许多文献报道分离出的肺炎球菌和脑膜炎双球菌菌株对 青霉素也存在相对或高度耐药。幸运的是三代头孢对这些致病菌所致的化脓性脑膜 炎均有明显效果。然而某些高度耐药菌株头孢菌素治疗亦无效，需应用万古霉素。 在儿童与成人，三代头孢是治疗3种常见的化脓性脑膜炎的首选药物。其中头孢曲 松(头孢三嗪)、头孢噻肟和头孢呋辛(头孢呋肟)效果较好。对怀疑有利斯特菌脑膜炎 的患者，加用氨苄青霉素，对青霉素严重过敏和先前已用过头孢菌素者，选择氯霉 素较为合适。 对于新生儿，其致病菌可能为无乳链球菌、大肠埃希杆菌和单核细胞增多性利斯特 菌，首选氨苄西林(氨苄青霉素)加头孢曲松(头孢三嗪)或头孢噻肟，也可选用氨苄西 林(氨苄青霉素)加氨基糖甙类抗生素，但要警惕听力或前庭功能受到损害。 对于那些免疫功能受损、神经外科手术后、脑室引流或严重颅脑外伤引发的脑膜炎 病例，由于葡萄球菌或革兰阴性杆菌，特别是铜绿假单胞菌，致病的可能性很大， 应使用头孢他啶(头孢他定)和万古霉素。药物剂量见表1。 file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html（第 5／6 页）[2008-4-27 17:07:38] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html 上述药物一般均采用静脉给药途径，以期有较高的血药浓度和脑脊液药物浓度。使 用抗生素药物的时间一般为10～14天。无并发症者早期给予适当治疗，可在1至数天 内清除脑脊液中的病原菌，有并发症者相应延长。 在应用抗生素的同时，对于儿童患者应加用地塞米松0.6mg/(kg·d)，静脉滴注，连 用3～5天，可以减少儿童的听力受损及其他神经系统后遗症的发生率。 对于暴发性感染的成人患者，如伴有颅内高压、严重菌血症及急性肾上腺功能不 全，也应使用皮质类固醇激素。地塞米松10～20mg,/d，静脉滴注，连用3～5天。 对于发病初期，有颅内压增高伴严重脑肿胀者，应用20%甘露醇静脉快速滴注及速 尿静脉推注。 出现痫性发作者应给予抗惊厥药物。 儿童应注意避免低钠血症和水中毒，此乃导致脑水肿的诱因。 预后：未经治疗的化脓性脑膜炎通常是致命的。早期高效广谱抗生素的应用使其预 后大为改观。新生儿化脑的病死率从20世纪70年代的50%降至10%以下，但重症患者 或诊治过晚者，其病死率及致残率仍高。 预防： 1.增强体质，注意预防上呼吸道感染。 2.新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种。 3.早期综合治疗，减轻并发症和后遗症。 file:///C|/html/神经内科/急性化脓性脑膜炎.html（第 6／6 页）[2008-4-27 17:07:38] C D D C D D C D D C D D