进行性核上性麻痹

file:///C|/html/神经内科/进行性核上性麻痹.html 疾病名：进行性核上性麻痹 英文名：progressive supranuclear palsy 缩写：PSP 别名：oculocervical dystonia；Steele-Richardson-Olszewski综合征；核上性麻 痹综合征；斯-里-奥三氏综合征；眼颈肌张力障碍 ICD号：G23.1 分类：神经内科 概述：进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)是以脑桥及中 脑神经元变性及出现神经元纤维缠结(NFT)为主要病理改变的进行性神经 系统变性病。由于本病有头部过伸的肌张力障碍姿势及眼球运动障碍，也 称为眼颈肌张力障碍(oculocervical dystonia)。 本病Posey(1904)首先报道，1963年Richardson与Steele和Olszewski把进行 性核上性麻痹作为临床病理的独立疾病。1972年Steele详细描述本病的临床 病理特征，亦称Steele-Richardson-Olszewski综合征，当时医学文献中已有 73例PSP病例报告，其中尸体解剖22例，几乎在每个大的神经疾病中心都 有几例，因此PSP并非罕见。 本病主要临床特征是姿势不稳、运动障碍、垂直性核上性麻痹、假性延 髓性麻痹和轻度痴呆等。 流行病学：尚未查到较全面的发病率统计学资料。多在45～75(平均50)岁 发病，病程6～10年，男性多于女性。 病因：PSP病因不明，尽管有极少的家族性线索，但缺乏遗传学证据。本 病在脑干有类似嗜睡性脑炎样神经元纤维缠结，有人怀疑与慢病毒感染有 关，但目前在中毒、脑炎、种族及地理因素方面均无病因线索。 发病机制：PSP时，纹状体对18F-多巴摄取减少，D2R密度降低。多巴胺 file:///C|/html/神经内科/进行性核上性麻痹.html（第 1／5 页）[2008-4-27 17:13:09] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/进行性核上性麻痹.html (DA)和高香草酸(HVA)含量减少；胆碱能神经元亦受累，胆碱乙酰转移 酶活性降低。额叶、纹状体、丘脑、小脑葡萄糖代谢或葡萄糖利用率及氧 代谢明显降低，以额叶最明显，少数患者可显示为弥漫性糖代谢降低，但 以额叶和纹状体较明显，与PD时纹状体代谢正常或增高不同，可能有助 于两者的鉴别。 病理特征：肉眼可见广泛脑萎缩，包括苍白球、黑质等，侧脑室及第三 脑室扩大。镜下可见黑质、苍白球-纹状体通路、四叠体上丘、导水管周 围白质明显的病理改变，致密的NFT呈特征性分布，神经纤维网丝形成。 后者是镶嵌在神经纤维网上丝状结构，不依赖NFT单独出现，提示PSP是 起源于细胞骨架的弥漫性疾病。此外，在基底核及脑干还发现Tau蛋白阳 性星形胶质细胞。其他非特异性病理改变包括神经元丧失及胶质细胞增 生，大脑及小脑皮质可不受累。 临床现： 1.患者多在45～75(平均50)岁发病，病程6～10年；起病隐袭，病程缓慢 持续进展，男性稍多。常见起始症状有疲劳、嗜睡、无故跌倒(常为向后 跌倒)等，症状对称者约81%。运动障碍早期表现步态不稳及平衡障碍， 约63%的病例首发症状为步态不稳，行走呈大步态，双膝部呈伸直僵硬 状，转身时双下肢交叉，易跌倒，由于眼-前庭功能障碍、躯干强直及少 动所致。这种步态与Parkinson综合征患者小步态、急促步态及转身困难不 同。 2.眼球运动障碍是本病特征性表现，两眼向上及向下凝视麻痹。一般先 从两眼意志追随性下视麻痹开始，主诉看不到脚尖步行困难，或看不到桌 上食品取食困难，渐损及上视功能成为完全性垂直性注视麻痹，眼球固定 于正中位。晚期2/3以上的患者可有双眼侧视麻痹，1/3的患者有核间性眼 肌麻痹，部分病人出现两眼会聚不能，瞳孔缩小，光反射及辐辏反射存 file:///C|/html/神经内科/进行性核上性麻痹.html（第 2／5 页）[2008-4-27 17:13:09] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/进行性核上性麻痹.html 在。存在头眼反射及Bell现象说明为核上性，晚期头眼反射消失为核性病 损。 3.常见构音不清、吞咽困难、咽反射亢进、舌肌僵硬和情绪不稳等假性 延髓性麻痹症状，可引起吸入性肺炎。可出现腱反射亢进、Babinski征等 锥体束受损症状，情感失常，少数患者由于强直、少动及面肌张力高使面 部出现皱褶，表现惊讶面容。 4.认知及行为障碍出现较晚，约52%的病人在病程第1年出现，表现认知 功能减退、情感活动减少、痴呆及空间定向记忆测试(spatial orientationmemory test)较差等，约8%的患者以此为首发症状。可出现言语 含糊、发音困难、语速变慢或加快、重复言语或模仿言语及共济失调性言 语等，额叶症状表现言语流利性及形象思维能力减退、言语模仿或复述困 难，性格改变等。 并发症：常见并发症有：假性延髓性麻痹症状引起吸入性肺炎，认知功能 减退，情感活动减少，感染，跌伤等。 实验室检查：脑脊液检查可发现约1/3的患者CSF蛋白含量增高。 其他辅助检查： 1.约1/2的患者脑电图出现非特异性弥漫性异常。 2.头颅CT检查可见大脑萎缩，MRI检查可显示中脑萎缩，伴第三脑室后 部扩大，颞叶前部萎缩；T2WI上部分患者可显示壳核低信号。 诊断：本病诊断较困难，PSP的临床诊断主要依靠临床表现。中老年患者 隐匿起病，临床上出现智能障碍、核上性凝视麻痹，伴步态不稳、强直、 易跌倒、少动需考虑PSP可能性。 1996年美国国立神经系统疾病与脑卒中研究所(NINDS)与进行性核上性 麻痹学会(SPSP)联合推荐PSP诊断标准，分成可疑的PSP、拟诊的PSP及确 file:///C|/html/神经内科/进行性核上性麻痹.html（第 3／5 页）[2008-4-27 17:13:09] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/进行性核上性麻痹.html 诊的PSP三个等级。NINDS-SPSP的诊断标准中排除条件非常重要，可提高 特异性。 1.可疑PSP (1)必备条件：①40岁以后发病，病程逐渐进展；②垂直性向上或向下核 上性凝视麻痹或明显的姿势不稳伴反复跌倒；③无法用排除条件中所列疾 病解释上述临床表现。 (2)辅助条件：①对称性运动不能或强直，近端重于远端；②颈部体位异 常，尤其是颈后仰；③PDS对左旋多巴反应欠佳或无反应；④早期出现吞 咽困难和构音障碍；⑤早期出现认知障碍如淡漠、抽象思维能力减弱、言 语不流畅、应用或模仿行为、额叶释放症状，并至少有两个上述症状。 (3)排除条件：①近期有脑炎病史，或有异己肢体综合征、皮质感觉缺 损、局限性额叶或颞叶萎缩；②与多巴胺能药物无关的幻觉和妄想、AD 型皮质性痴呆；③早期出现明显小脑功能障碍或无法解释的自主神经功能 障碍；④严重不对称性PDS如动作迟缓；⑤脑部结构损害(如基底核或脑 干梗死、脑叶萎缩)的神经放射学依据；⑥必要时可用聚合酶链反应(PCR) 排除Whipple病。 2.拟诊PSP (1)必备条件：①40岁以后发病；②病程逐渐进展；③垂直性向上或向下 核上性凝视麻痹，病程第1年出现明显的姿势不稳伴反复跌倒；④无法用 排除条件中所列疾病解释上述临床表现。 (2)辅助条件和排除条件：与疑诊PSP的诊断标准相同。 3.确诊PSP 必须组织病理学检查证实。 鉴别诊断：临床上，PSP应注意与PD、脑炎后或动脉硬化性假性帕金森综 合征、皮质基底神经节变性(CBGD)、多系统萎缩(MSA)、弥漫性Lewy小 体病(DLBD)、Creutzfeldt-Jacob病(CJD)等鉴别。 file:///C|/html/神经内科/进行性核上性麻痹.html（第 4／5 页）[2008-4-27 17:13:09] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/进行性核上性麻痹.html 治疗：无特效治疗。复方多巴、DR激动药、金刚烷胺对PSP早期的肌强 直、动作徐缓、步态障碍有一定改善作用(对眼球运动障碍毫无作用)，但 疗效短暂。其他药物如培高利特、麦角乙胺等的疗效与上述药物相似。复 方多巴宜从小剂量开始，逐渐增量，左旋多巴最大剂量可达800mg/d。金 刚烷胺的推荐剂量为100mg/次，2次/d，口服。选择性5-羟色胺再摄取抑 制剂如氟西汀、美西麦角（美舍吉特）及赛庚啶等对PSP的运动和吞咽功 能有轻度改善作用，对提高患者生命质量有一定作用。局部注射肉毒毒素 可改善眼睑痉挛及其他局灶性肌张力障碍，但对颈过伸无效。尚应采取一 定以防止患者跌倒；早期有吞咽困难者，应予柔软或糊状饮食，晚期 患者则应留置鼻胃管以防吸入性肺炎。 预后：本病存活期1～20年，平均约5.6年。早期出现跌倒、尿失禁、肌张 力障碍者存活期短，以震颤为主要表现者存活期长。发病年龄、性别、早 期出现痴呆、垂直性核上性凝视麻痹或躯干强直不影响预后。 最常见的死亡原因是肺炎，其次是心血管疾病如肺动脉栓塞、心肌梗 死、充血性心力衰竭及肾脏感染。 预防：尚无较好的预防发病措施。应采取一定措施以防止患者跌倒；早期 有吞咽困难者，应予柔软或糊状饮食，晚期患者则应留置鼻胃管以防吸入 性肺炎。 file:///C|/html/神经内科/进行性核上性麻痹.html（第 5／5 页）[2008-4-27 17:13:09] C D D C D D C D D C D D